超聲評估急診ICU靜脈溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死病人左心室重構的影響

摘要 目的：觀察超聲評估急診重癥監護病房（ICU）靜脈溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人左心室重構（LVR）的影響。方法：選取2019年10月—2022年10月河北省滄州中西醫結合醫院收治的87例急性STEMI病人，根據溶栓方式不同分為對照組（43例）和觀察組（44例）。對照組給予常規靜脈溶栓治療，觀察組給予急診ICU靜脈溶栓，兩組溶栓藥物均采用阿替普酶，術后2周評估病人手術療效，并采用超聲檢查評估病人溶栓治療后不同時間段LVR指標［時間段按心電圖ST段回落程度（STR）進行劃分］及治療前后LVR指標，檢測病人治療前后心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平，觀察術后心血管并發癥發生情況。結果：觀察組總有效率為93.18%（41/44），高于對照組的76.74%（33/43），差異有統計學意義（P＜0.05）。與溶栓后30 min比較，觀察組60、90及120 min時STR人數占比增多，對照組90 min及120 min時STR人數占比增多（P＜0.05）；與溶栓后60 min比較，觀察組90 min及120 min時STR人數占比增多，對照組120 min時STR人數占比增多（P＜0.05）。與術前比較，兩組術后左室收縮末期容積指數（LESVI）、舒張末期容積指數（LEDVI）降低，左室射血分數（LVEF）升高（P＜0.05），觀察組LESVI、LEDVI低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05）。與術前比較，兩組術后CK-MB、cTnI水平均降低（P＜0.05），觀察組CK-MB、cTnI水平低于對照組（P＜0.05）。觀察組術后并發癥總發生率6.98%（3/44），低于對照組的23.26%（10/43），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：急診ICU靜脈溶栓可提高急性STEMI的治療效果、ST段回落程度和左心室功能，減少心肌損傷及術后心血管并發癥的發生，其中超聲檢查可有效評估ST段回落程度及LVR功能。

關鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；超聲；急診重癥監護病房；靜脈溶栓；左心室重構

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.020

基金項目 河北省衛生健康委員會科研基金項目（No.20220677）

作者單位 1.河北省滄州中西醫結合醫院（河北滄州 061000），E-mail：sj18231749188@126.com；2.唐山市豐南區醫院；3.滄州市南皮縣人民醫院

引用信息 蘇潔，高磊，曹愛青，等.超聲評估急診ICU靜脈溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死病人左心室重構的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3759-3762.

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動脈血供突然中斷或急劇減少導致心肌壞死引發的一種心血管疾病，超聲心電圖檢查結果顯示ST段向上抬高，該病若及時進行治療，病人預后良好^［1-2］。靜脈溶栓、經皮冠狀動脈介入（PCI）是治療急性心肌梗死（AMI）的常用方法，既往研究顯示，AMI病人急診PCI術較擇期PCI術能較好地改善遠期室性期前Lown分級^［3-4］。有研究表明，相較于PCI治療，對發病時間較短的STEMI病人溶栓治療療效相當，且操作方便；急診重癥監護病房靜脈溶栓是病人送診后在急診室直接評估后進行溶栓治療，溶栓治療的時間對STEMI病人左心室重構（LVR）的影響具有相似的作用^［5］。超聲心動圖檢查是臨床常用的溶栓效果評估方法，通過節段性室壁運動的變化情況客觀評價靜脈溶栓效果，超聲心動圖檢查是評估心功能的重要參考依據，可評估LVR相關指標^［6］。本研究通過超聲檢測，評估急診ICU靜脈溶栓對STEMI病人LVR的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2022年10月河北省滄州中西醫結合醫院收治的87例STEMI病人，根據溶栓方式不同分為對照組（43例）和觀察組（44例）。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。所有病人均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核批準，倫理批號：CZX2022-KY-017。

納入標準：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》^［7］病人確診為STEMI；均進行溶栓治療；年齡＜75歲；發病時間≤12 h；術前血流動力學穩定。排除標準：對研究所用藥物過敏；病人患有其他心血管疾病，如心律失常等；妊娠期或哺乳期女性；近期使用過抗凝劑或β受體拮抗劑等藥物；患有凝血功能障礙；患有嚴重肝、腎疾病；患有惡性腫瘤；近期進行過顱內手術；既往進行過冠狀動脈搭橋術；心源性休克病人等。

1.2 研究方法

對照組：病人入院后進行常規處理并送至心內科病房，由醫生評估后進行靜脈溶栓治療，溶栓藥物采用阿替普酶（批準文號：S20160054；BoehringerIngelheim Pharma GmbH & Co.KG生產，規格：每支20 mg），按照加速給藥法（發病時間＜6 h，采取90 min加速給藥法；發病時間為6～12 h，采取3 h給藥法）。90 min加速給藥法（總劑量≤100mg）：15mg靜脈推注；之后0.75 mg/kg，靜脈輸注0.5 h，總劑量≤50 mg；之后0.5 mg/kg，靜脈輸注1 h，總量≤35 mg。3 h給藥法（總劑量≤100 mg）：前2 min靜脈推注10 mg；之后按照0.75 mg/kg，靜脈輸注60 min，總劑量≤50 mg，最后120 min內滴完余下的40mg。

觀察組：在急診ICU時評估病人病情并進行生命體征監護（心電圖、血壓、血氧飽和度監測）等，開通靜脈通道，同步進行靜脈采血完善血常規、血生化檢查，做好溶栓前給氧、心電監護等相關急救準備，完成后立即進行急診ICU靜脈溶栓治療，溶栓藥物同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 溶栓療效

根據病人臨床癥狀并結合超聲心動圖檢查結果評估溶栓療效，顯效：胸痛等臨床癥狀基本或完全消失，超聲心電圖正常，且冠狀動脈造影為3級，即冠狀動脈顯影正常無狹窄；有效：臨床癥狀明顯減輕，超聲心動圖顯示ST段降低回升≥0.05 mV，且冠狀動脈造影為2級，梗死遠端血管床大部顯影；無效：臨床癥狀無明顯減輕，甚至加重，T波倒置或倒置T波明顯，ST段降低明顯，且冠狀動脈造影≤1級，狹窄處無血流通過或血流僅通過狹窄處，遠端不顯影。總有效率為顯效及有效之和。

1.3.2 不同時間ST段回落程度（STR）

分別于溶栓開始后不同時間（30、60、90及120 min）進行18導心電圖，統計不同時間STR病人數量。心肌循環灌注不良：ST段迅速回降＜50%；心肌微循環灌注良好：ST段迅速回降≥50%。

1.3.3 超聲測定LVR指標

分別于術前1 d、術后2周采用德國西門子3000超聲儀測定病人左室收縮末期容積指數（LESVI）、舒張末期容積指數（LEDVI）及左室射血分數（LVEF）。

1.3.4 血清心肌損傷標志物檢測

收集病人術前2 d及術后2周空腹靜脈血，離心處理后取上清液進行肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平檢測，均采用酶聯免疫法檢測，操作步驟參考試劑盒說明書。CK-MB試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司（貨號：QY-W0876），cTnI試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司（貨號：SEKH-0400），儀器使用酶標儀（奧地利Tecan公司，型號：Infinite F50）。

1.3.5 術后心血管并發癥

統計病人術后心絞痛、心律失常、心力衰竭、再發心肌梗死及死亡等發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗；等級資料采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為93.18%（41/44），高于對照組的76.74%（33/43），差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組不同時間STR比較

與溶栓后30 min比較，觀察組60、90 min及120 min時STR病人占比增多，對照組90 min及120 min時STR病人占比增多（P＜0.05）；與溶栓后60 min比較，觀察組90 min及120 min時STR病人占比增多，對照組120 min時STR病人占比增多（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組LVR指標比較

與術前比較，兩組術后LESVI、LEDVI降低，LVEF升高（P＜0.05），且觀察組LESVI、LEDVI低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4 兩組心肌損傷標志物比較

與術前比較，兩組術后CK-MB、cTnI水平均降低（P＜0.05），且觀察組CK-MB、cTnI水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組STEMI病人術后心血管并發癥比較

觀察組術后心血管并發癥總發生率為6.98%（3/44），低于對照組的23.26%（10/43），差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3 討 論

溶栓是治療AMI的常用方法，可顯著減小梗死面積，降低死亡率^［8］。相關研究顯示，STEMI產生LVR后導致病人心功能損傷，進而提高并發癥及死亡的發生率，因此，改善LVR是治療STEMI的重要因素^［9-10］。肖露等^［11］研究顯示，與擇期PCI比較，直接PCI可及時改善LVR和左心室功能，治療效果更佳，擇期PCI能夠有效延緩LVR，其改善左心室功能的作用較差，且超聲心電圖可準確評估PCI手術療效。推測相較于常規靜脈溶栓，急診ICU靜脈溶栓可減少血管堵塞時間較長引起的心肌壞死，且溶栓治療時機的選擇對STEMI病人LVR的影響較少。本研究采用超聲檢查，評估急診ICU靜脈溶栓對STEMI病人LVR的影響。

本研究結果顯示，觀察組總有效率為93.18%，高于對照組的76.74%，表明急診ICU靜脈溶栓能提高STEMI的治療效果。STR表示治療對心肌微循環灌注的效果，本研究通過比較兩組病人溶栓后不同時間的STR，結果顯示，觀察組與溶栓后60 min后STR良好病人明顯增多，且隨著時間的延長逐漸增加，對照組于溶栓后90 min STR良好人數增多，提示急診ICU靜脈溶栓對于心肌微循環灌注效果更好，見效更快。LVR是指在病人AMI發生后，左心室大小、形態均發生不同程度的改變，由于AMI導致部分心肌細胞缺血壞死，心肌正常的收縮功能受損，導致左心室壁收縮舒張失衡，左心室內的血液無法排出，形式壓力負荷增加，從而影響左心室形態及功能^［12-13］。超聲檢查能有效評估LVR程度，本研究采用多普勒超聲以對病人進行檢查，結果顯示，兩組STEMI病人術后LESVI、LEDVI降低，LVEF升高，且觀察組LESVI、LEDVI低于對照組，LVEF高于對照組，表明兩組病人左心室收縮功能改善，LVR得以減輕，其中急診ICU靜脈溶栓的改善效果更明顯。分析原因：隨著治療時間延長，梗死時間增加，心肌細胞的損傷嚴重，細胞壞死數量增多，心室重構嚴重，心功能手術受損加重，因此，溶栓治療推遲時間越長，溶栓效果越差，心肌微循環灌注效果越差，LVR越嚴重^［14-15］。早期有效的溶栓治療，能有效縮短心肌總缺血時間，盡快恢復梗死血管血液循環，改善心肌缺血缺氧狀態，減少心肌壞死，從而防止或延緩心室重構提高治療效果^［16-17］。

CK-MB、cTnI是常見的心肌損傷標志物，血清CK-MB、cTnI水平能反映心肌損傷程度^［18］。本研究結果顯示，兩組STEMI病人術后CK-MB、cTnI水平均降低，且觀察組低于對照組，進一步證實急診ICU靜脈溶栓能顯著減輕梗死對心肌細胞的損傷。分析急診ICU靜脈溶栓的安全性發現，觀察組術后并發癥總發生率6.98%低于對照組的23.26%，提示急診ICU靜脈溶栓能夠減少術后心血管并發癥的發生，對于STEMI病人安全有效。

綜上所述，急診ICU靜脈溶栓可提高STEMI的治療效果、ST段回落程度和左心室功能，減少心肌損傷及術后心血管并發癥的發生，其中超聲檢查可有效評估ST段回落程度及LVR功能。

參考文獻：

［1］ BROCH K，ANSTENSRUD A K，WOXHOLT S，et al.Randomized trial of interleukin-6 receptor inhibition in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Journal of the American College of Cardiology，2021，77（15）：1845-1855.

［2］ YERASI C，CASE B C，FORRESTAL B J，et al.Treatment of ST-segment elevation myocardial infarction during COVID-19 pandemic［J］.Cardiovascular Revascularization Medicine，2020，21（8）：1024-1029.

［3］ 張家瑞，白文偉，李穎，等.直接經皮冠狀動脈介入治療聯合冠脈內溶栓對急性ST段抬高型心肌梗死患者CTFC的影響［J］.四川醫學，2022，43（7）：671-676.

［4］ 楊志鵬，李志勇.替格瑞洛聯合瑞替普酶溶栓治療對急性ST段抬高型心肌梗死療效及預后的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2022，19（8）：1080-1083.

［5］ 梁允蘭，史海波，王志翔，等.急性心肌梗死病人直接和擇期PCI術后室性期前收縮Lown分級的對比研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（6）：983-985.

［6］ 秦詩陽，房亮，曹雪松，等.超聲心動圖評價急性肺栓塞患者溶栓前后左室舒張功能［J］.臨床超聲醫學雜志，2020，22（11）：829-833.

［7］ 龔艷君，霍勇.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）解讀［J］.中國心血管病研究，2019，17（12）：1057-1061.

［8］ WU H L，GONG W P，TANG Y Y，et al.Meta-analysis of the effectiveness and safety of intravenous thrombolysis in patients with acute cerebral infarction［J］.Computational and Mathematical Methods in Medicine，2021，2021：2833043.

［9］ PEZEL T，VIALLON M，CROISILLE P，et al.Imaging inteeZhzMGItyds+LwKWiCC+Jw==rstitial fibrosis，left ventricular remodeling，and function in stage A and B heart failure［J］.JACC Cardiovascular Imaging，2021，14（5）：1038-1052.

［10］ 王長亮，王榮欣，翟文亮.溶栓后即刻PCI與直接PCI對STEMI患者術后心室重構及心功能的對比研究［J］.中國醫藥導報，2020，17（17）：62-66.

［11］ 肖露，褚雯，王華.超聲心動圖與PCI擇期對急性心肌梗死患者左室重構及心功能評估［J］.醫學影像學雜志，2020，30（8）：1516-1518.

［12］ 馮莉莉，王朝華，李賀，等.銀杏葉片聯合阿替普酶靜脈溶栓對老年急性心肌梗死病人心室重構及斑塊穩定性的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（3）：384-388.

［13］ 周亞鋒，李建玲，何志婷.早期溶栓治療對高血壓合并心肌梗死患者左室心臟結構及功能的影響［J］.中國藥物與臨床，2021，21（19）：3232-3235.

［14］ 梁艷華，王真.急性缺血性腦卒中患者院前早期溶栓治療對到院至用藥時間的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2020，24（19）：93-96.

［15］ 洪震，王麗軒，張麗冉，等.丁苯酞對rt-PA靜脈溶栓治療的超早期腦梗死患者氧化損傷和炎癥因子的影響［J］.寧夏醫科大學學報，2020，42（6）：580-584.

［16］ 侯建，閆濤，馬燦麗，等.溶栓治療時間對急性ST段抬高型心肌梗死患者血清炎性因子、組織蛋白酶、結締組織生長因子及左室射血分數的影響［J］.中國基層醫藥，2021，28（9）：1296-1302.

［17］ 唐傳雯，閔可梅，徐月紅.急性心肌梗死患者急診ICU靜脈溶栓治療的有效性及對溶栓時間、血管再通率的影響［J］.臨床和實驗醫學雜志，2021，20（2）：158-161.

［18］ SONG L，WANG Y，GUAN C D，et al.Impact of periprocedural myocardial injury and infarction definitions on long-term mortality after chronic total occlusion percutaneous coronary intervention［J］.Circulation Cardiovascular Interventions，2021，14（11）：e010923.

（收稿日期：2023-04-22）

（本文編輯 薛妮）