緊密型醫療共同體建立對胸痛中心急性STEMI病人診療時間及住院期間MACE發生的影響

摘要 目的：觀察緊密型醫療共同體建立對胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人診療時間及住院期間主要心血管不良事件（MACE）發生的改善。方法：選擇瓊海市人民醫院與8家衛生院建立緊密型醫療共同體轉診到瓊海市人民醫院胸痛中心的220例STEMI病人為研究對象，對照組選取2020年4月—2021年4月緊密型醫療共同體建立前的104例STEMI病人，研究組選取2021年5月—2022年5月緊密型醫療共同體建立后的116例急性STEMI病人。比較兩組診療時間、住院期間MACE及隨訪6個月MACE發生情況。結果：研究組首次醫療接觸至球囊擴張（FMC-to-B）時間、入門至球囊擴張（D-to-B）時間、發病至球囊擴張（S-to-B）時間、首份心電圖至確診時間均少于對照組（P＜0.001）。研究組心力衰竭發生率、惡性心律失常發生率、心源性死亡率、心絞痛發生率均低于對照組（P＜0.05）。研究組隨訪6個月MACE總發生率、再次血運重建發生率均低于對照組（P＜0.05）。結論：緊密型醫療共同體建立可縮短胸痛中心急性STEMI病人診療時間，減少MACE發生。

關鍵詞 急性ST段抬高型心肌梗死；緊密型醫療共同體；胸痛中心；診療時間；主要心血管不良事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.021

基金項目 海南省衛生健康行業科研項目（No.21A200087）

作者單位 1.瓊海市人民醫院（海南瓊海 571400）；2.昌江黎族自治縣人民醫院

通訊作者 陳明華，E-mail：95531609@qq.com

引用信息 周蕓羽，陳明華，吳敏，等.緊密型醫療共同體建立對胸痛中心急性STEMI病人診療時間及住院期間MACE發生的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3763-3766.

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是死亡率較高的冠心病類型，嚴重危害居民健康^{［1c6d65d12ce7a10f28e02ca94dd46bee4433032eaaa7da5cff815959423afd247-2］}。對STEMI病人而言，早期實施再灌注治療可重新開通梗死相關血管，最大程度挽救瀕死心肌，降低死亡風險，改善預后^［3-4］。在現實生活中，多數急性STEMI病人發病時就診于基層醫院，由于部分基層醫生臨床經驗欠缺、診療設備有限、病人對急性STEMI危險性認識不充分等，致使轉運不及時，錯失最佳救治時機^［5］。基層醫院如何做出及時反應并制定科學合理的治療方案是目前亟待解決的難題。建立緊密型醫療共同體有利于解決這一問題。緊密型醫療共同體是以三級醫院機構為核心，將區域內不同醫療機構（如社區衛生服務機構）緊密結合，目的在于建立目標相同、聯系緊密的醫療服務綜合體^［6］。基于胸痛中心建立緊密型醫療共同體，以最少時間將急性胸痛病人送至具備相應救治能力的醫院接受適宜的治療，一定程度有利于推動區域內急性STEMI病人救治效率，救治質量顯著提升。本研究旨在探討建立緊密型醫療共同體對胸痛中心急性STEMI病人救治作用，以期為醫院胸痛中心建設積累經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇瓊海市人民醫院與8家衛生院建立緊密型醫療共同體前后轉診到瓊海市人民醫院胸痛中心的220例STEMI病人為研究對象，對照組選取2020年4月—2021年4月緊密型醫療共同體建立前的104例STEMI病人，研究組選取2021年5月—2022年5月緊密型醫療共同體建立后的116例STEMI病人。本研究經醫院倫理會審核，編號：QH21-3。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合STEMI診斷標準^［7］；發病時間≤12 h；行冠狀動脈血運重建；臨床資料完整。排除標準：關鍵時間節點記錄缺失；嚴重肝、腎功能障礙；惡性腫瘤；精神障礙。

1.3 方法

建立緊密型醫療共同體：病人前往基層醫院就診，急診分診、掛號，收費后急診室就診（查體、病史詢問等），10 min內完成首份心電圖檢查（期間可撥打專線電話聯系瓊海市人民醫院院心內科醫生會診），判斷心電圖，確診STEMI，同意基層醫院對病人實施轉院，期間與瓊海市人民醫院胸痛中心聯系，經微信等網絡傳輸系統快速完整傳輸病人心電圖、生命體征等全部信息，并告知病人家屬病情，術前用藥（阿司匹林300 mg＋替格瑞洛180 mg）與持續心電監測，與病人家屬進行手術知情同意預溝通、通知家屬進行相關準備。根據90 min能否將病人送達瓊海市人民醫院分為兩種情況：1）90 min內能將病人送達瓊海市人民醫院，將病人直接送至導管室，與病人家屬談話，簽署知情同意書，及時實施急診冠狀動脈造影術；2）90 min內不能夠將病人送達瓊海市人民醫院，急診科溶栓（進門至溶栓時間＜0.5 h），繞行急診，收入冠心病監護病房并判斷是否需要3～24 h行補救經皮冠狀動脈介入治療，病人家屬辦理住院手續，并與病人家屬談話，實施急診冠狀動脈造影術。

1.4 觀察指標

1.4.1 入院時基本情況

統計兩組入院時基本情況，包括性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、活動吸煙、梗死相關血管分布、Killip分級。

1.4.2 診療時間

首次醫療接觸至球囊擴張（FMC-to-B）時間、入門至球囊擴張（D-to-B）時間、發病至球囊擴張（S-to-B）時間、首份心電圖至確診時間。

1.4.3 住院期間主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發生情況

統計兩組病人住院期間有無發生心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、心絞痛。

1.4.4 隨訪6個月MACE發生情況

統計兩組病人隨訪6個月有無發生全因死亡、再發心肌梗死、再次血運重建等，計算隨訪6個月MACE總發生率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗或連續性校正χ²檢驗；等級資料采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組診療時間比較

研究組FMC-to-B、D-to-B、S-to-B、首份心電圖至確診時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 兩組住院期間MACE發生情況比較

研究組心力衰竭發生率、惡性心律失常發生率、心源性死亡率、心絞痛發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組隨訪6個月MACE發生率比較

隨訪6個月，對照組89例病人接受隨訪，研究組110例病人接受隨訪。研究組隨訪6個月MACE總發生率、再次血運重建發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

急性STEMI是急診科較多見的急危重癥，發病率、病死率均較高，對病人生命安全構成較大威脅^［8-9］。相關研究表明，STEMI病人發病早期實施心肌再灌注治療可挽救瀕臨壞死的心肌細胞，縮小心肌梗死范圍，改善預后^［10-11］。有研究表明，多數STEMI發病時就診于基層醫院^［12-13］。部分基層醫生臨床經驗欠缺、診療設備有限等，無法在STEMI病人發病早期實施心肌再灌注治療，延誤病情，使病人錯失最佳治療時機，直接影響預后。《胸痛中心建設與管理指導原則（試行）》^［14］明確提出全部二級以上醫療機構均應建立胸痛中心，進一步規范了急性胸痛病人的救治流程，極大提高了急性胸痛病人的救治效率。國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函〔2019〕2號），提出以建立緊密型醫療共同體為手段，優化醫療資源配置，促進基本醫療衛生服務公平性、可及性，以促進基層醫療衛生服務能力。瓊海市人民醫院胸痛中心嚴格按照《中國胸痛中心認證標準（2015年11月修訂）》^［15］相關要求，結合區域內醫療資源情況，建立緊密型醫療共同體，從而達到：1）顯著提升區域內STEMI病人救治質量；2）為STEMI病人提供快速診療通道，顯著提高了不同醫療機構間的轉診效率、接診效率，短時間內將非經皮冠狀動脈介入治療基層醫院的STEMI病人安全轉運至上級醫院，及時實施經皮冠狀動脈介入治療；3）區域內不同醫療機構緊密結合，充分借助網絡傳輸系統等實現診療信息共享，實現病人未到、信息先行；4）打破行政區劃限制，通過緊密型醫療共同體促進區域內有限的醫療資源再分配、整合，提高STEMI的整體效率、質量。

“時間就是心肌，時間就是生命”是STEMI救治的基本原則^［16-17］。因此，STEMI救治除了強調有效性外，需兼顧時效性。為了獲得更好的預后，需要嚴格控制各項時間節點。本研究對比了兩組診療時間，結果顯示：研究組FMC-to-B、D-to-B、S-to-B、首份心電圖至確診時間均低于對照組。提示緊密型醫療共同體建立可縮短胸痛中心STEMI病人診療時間。分析原因可能是建立的緊密型醫療共同體可解決部分基層醫生臨床經驗欠缺的問題，診斷STEMI與上級醫院取得聯系，提供專業技術支持，確保診斷準確、病人轉運及時。病人轉運同時經由網絡傳輸系統實現診療信息共享，避免重復檢查，提前知曉病人病情、制定診療方案，極大縮短診療時間。歐陽敏等^［18］研究表明，基于醫聯體模式的胸痛中心救治體系對STEMI病人效果良好，能顯著縮短救治轉運時間。

本研究還對比了兩組住院期間MACE發生情況、隨訪6個月MACE發生情況，結果顯示：研究組心力衰竭發生率、惡性心律失常發生率、心源性死亡率、心絞痛發生率均低于對照組；隨訪6個月MACE總發生率、再次血運重建發生率均低于對照組。結果提示，緊密型醫療共同體建立可改善胸痛中心STEMI病人預后，減少MACE發生。胸痛中心STEMI病人良好預后主要得益于緊密型醫療共同體的建立，基層醫院與上級醫院聯系緊密，方便將在基層醫院就診的STEMI病人及時送至有救治能力的上級醫院，使其接受最適宜的治療，為心肌再灌注治療贏得時間，及時控制病情，從而改善病人預后。

綜上所述，緊密型醫療共同體建立可縮短胸痛中心急性STEMI病人診療時間，減少MACE發生。

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（收稿日期：2023-04-12）

（本文編輯 薛妮）