2～3cm腎結石患者應用微通道經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管軟鏡碎石術治療的臨床效果對比研究

【摘要】 目的 研究2～3 cm腎結石患者應用微通道經皮腎鏡碎石取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）與輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）治療的臨床效果差異。方法 回顧性分析2018年1月—2022年12月尋烏縣人民醫院收治的62例2～3 cm腎結石患者的臨床診治資料，按照手術方式不同分為mPCNL組（32例）及FURL組（30例）。對比2組手術指標（手術時間、術時出血量、術后首次下床活動時間及血紅蛋白減少量）、腎功能損傷指標[尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（serum creatinine ratio，Cr）]、腎血流量指標[血管阻力系數（resistance index，RI）、心臟收縮速度/心臟擴張速度（S/D）及腎部血流最高速度（vmax）]及術后并發癥情況（感染、腹膜后血腫、發熱及繼發出血）。結果 mPCNL組手術時間明顯短于FURL組，mPCNL組術后首次下床活動時間晚于FURL組，mPCNL組術時出血量及血紅蛋白減少量均明顯高于FURL組（Plt;0.05）;手術前后，2組BUN及Cr水平對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;手術后，mPCNL組RI值明顯高于FURL組，mPCNL組S/D及vmax值明顯低于FURL組（Plt;0.05）;2組術后并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 mPCNL手術時間比FURL短，但FURL術后恢復情況、腎血流量等指標優于mPCNL，臨床可根據實際情況有選擇地進行手術。

【關鍵詞】 腎結石;微通道經皮腎鏡碎石術;輸尿管軟鏡碎石術

文章編號：1672-1721（2024）29-0024-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R692.4

腎結石是鈣、草酸等物質在腎臟中異常堆積而形成晶體物質。腎結石在泌尿外科中較為常見，且2～3 cm的結石在臨床中較為常見。腎結石發病與遺傳、脫水、飲食不良、肥胖、過量使用相關藥物等有關[1-2]。開放式手術是傳統治療腎結石的方法，手術創口大、出血量大、術后結石殘留率較高，對腎功能損傷較大[3]。近年來，隨著醫療水平不斷提高，微創腔鏡設備在臨床運用范圍逐漸擴大，涌現出多種新型手術，如mPCNL術與FURL術[4-5]。FURL治療2 cm以下腎結石的療效已得到大部分醫師肯定，有手術創口小、恢復快、可重復手術等諸多優勢，是治療腎結石較為安全的方式之一[6]。經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療2 cm以上結石的主要術式，但建立的手術通道較大，出血風險較高，對腎臟損傷較大，且穿刺難、易感染。mPCNL于B超引導下尋找穿刺部位更準確，穿刺通道更小，清石率高[7-8]。目前mPCNL術與FURL術在臨床中治療2～3 cm腎結石的療效及兩者之間的差異不明確。本研究回顧性分析2018年1月—2022年12月尋烏縣人民醫院收治的62例2～3 cm腎結石患者的臨床診治資料，探究mPCNL與FURL的臨床效果差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年12月尋烏縣人民醫院收治的62例2～3 cm腎結石患者的臨床診治資料，按照手術方式不同分為mPCNL組（32例）及FURL組（30例）。mPCNL組男性21例，女性11例;年齡19～62歲，平均（43.19±10.86）歲;腎結石病程3～19個月，平均（9.57±3.62）個月;左側結石19例，右側結石13例;結石直徑2～3 cm，平均（2.61±0.31）cm。FURL組男性20例，女性10例;年齡20～61歲，平均（43.79±10.16）歲;腎結石病程3～18個月，平均（9.16±3.71）個月;左側結石18例，右側結石12例;結石直徑2～3 cm，平均（2.57±0.40）cm。2組基線資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標準：經彩超、CT等醫學影像檢測，患者存在腎結石，且結石直徑2～3 cm;為單發結石;患者已成年，且年齡不超過65歲;臨床資料完整，且患者知曉本研究并同意。

排除標準：存在其他泌尿系統結石;存在凝血功能障礙;存在惡性腫瘤;伴有嚴重精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 mPCNL組

對患者進行全身麻醉后，將患者呈現為截石位，進行常規鋪巾操作。使用輸尿管硬鏡輔助向結石側插入Fr5輸尿管，直至達到腎盂，緩緩將患者體位更改為俯臥位。使用B超確認穿刺位，使用18G穿刺針進行穿刺操作，進入患處腎盞后，將針芯退出，若有尿液流出表示穿刺成功，置入斑馬導絲。將穿刺處皮膚及皮下1 cm處切開，退出針鞘，使用筋膜擴張器將穿刺通道擴張至Fr18。將工作鞘置入腎盞，使用微創腎鏡尋找結石，以鈥激光進行碎石，用取石鉗夾出碎石或由工作鞘沖出大塊碎石，利用腎鏡檢查腎內碎石是否清除干凈。在輸尿管內留置1條F6雙J管，留置Fr14腎造瘺管，退出工作鞘，對瘺管進行固定。

1.2.2 FURL組

對患者進行全身麻醉后，將患者呈現為截石位，進行常規鋪巾操作。在輸尿管硬鏡視野下，沿導絲進入結石側輸尿管，觀察結石側腎盂情況。如若出現輸尿管開口狹窄等情況，先滯留1條F5～6雙J管，于1～2周后再進行手術。若無不良情況，在探查完成后留置0.035英寸（1英寸=2.54 cm）斑馬導絲，插入腎集合系統。將手術床調節為15°，使患者體位呈現頭低斜坡位，在X射線輔助下將Fr12/14輸尿管沿導線放置于腎盂與輸尿管連接處下方1 cm處。移出導絲及內芯，利用軟鏡鞘將纖維輸尿管軟鏡置入。細致檢查患者腎盂部及鏡鞘位置，確認無誤后進入腎盂尋找結石，使用鈥激光進行碎石。在碎石手術過程中利用注射器人工灌入質量分數0.9%的氯化鈉注射液清洗視野，在結石被粉碎為1～2 mm的碎塊后，使用1.9Fr碎石籃取出大塊碎石，進行常規結石分析。1次FURL手術時間大概為1 h，每次手術可清除患者1/3～1/2的結石，完成1次手術后置留1條Fr5雙J管。第1次手術完成后1 d進行腹平片檢查，若不存在感染等不良現象，則術后2周左右進行第2次FURL手術。結石完全清除后，移除Fr5雙J管。

1.3 觀察指標

（1）手術指標。觀察并記錄2組患者手術時間、術時出血量、術后首次下床活動時間及血紅蛋白減少量。（2）腎功能損傷指標。分別于手術前后清晨收集患者空腹血液3 mL，離心分離血清后使用酶聯免疫吸附法測定血清中BUN及Cr含量。（3）腎血流量指標。分別于手術前后使用彩色多普勒超聲診斷儀（阿洛卡公司，批準文號20153062704，規格ARIETTA 70）檢測RI、S/D及vmax。（4）術后并發癥。手術結束后進行為期

1個月的隨訪，了解并記錄患者出現感染、腹膜后血腫、發熱及繼發出血的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對本研究數據進行分析，感染、腹膜后血腫、發熱及繼發出血等計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，手術時間、術時出血量、術后首次下床活動時間、血紅蛋白減少量、BUN、Cr、RI、S/D、vmax等計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

mPCNL組手術時間明顯短于FURL組，mPCNL組術后首次下床活動時間晚于FURL組，mPCNL組術時出血量及血紅蛋白減少量均明顯高于FURL組（Plt;0.05），見表1。

2.2 腎功能損傷指標

手術前后，2組BUN及Cr水平對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 腎血流量指標

手術前，2組RI、S/D及vmax值對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;手術后，mPCNL組RI值明顯高于FURL組，mPCNL組S/D及vmax值明顯低于FURL組（Plt;0.05），見表3。

2.4 術后并發癥

2組術后并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腎結石形成的原因是尿液中能形成晶體的物質達到飽和或溶解度降低而析出晶體，并在局部堆積。腎結石與年齡、生活習慣、遺傳、環境等諸多因素均有聯系。常見的腎結石結晶物質有草酸鈣、尿酸、磷酸鈣等，腎結石一般含有多種成分[9-10]。目前腎結石治療手段仍以手術為主。隨著微創腔鏡普及，手術創口較大、出血量較多、預后較差的開放性腎結石手術逐步被微創手術替代[11]。

mPCNL術及FURL術都是近年來興起的新型手術方式。PCNL術自20世紀90年代起便在我國運用廣泛，PCNL術處理2 cm以上腎結石的效果已經得到眾多學者肯定，但仍有著較大缺陷。PCNL術需進行經皮腎穿刺來構建腎實質通道，術后易出現諸如大出血、漏尿等后遺癥，嚴重時需切除患腎，對患者生命安全有著嚴重威脅。mPCNL術是PCNL術的改良術式，有效改善了PCNL術后出現并發癥的情況[12-13]。FURL清除2 cm以下結石的效果得到肯定，但目前患者以2～3 cm結石居多[14]，超過2 cm腎結石碎石難度急劇增大，主要是因為結石碎屑會遮擋鏡頭。進一步明確2～3 cm腎結石患者的最佳治療方法尤為重要，故本研究收集mPCNL及FURL治療2～3 cm腎結石患者的臨床資料進行對比分析。

本研究結果顯示，mPCNL組手術時間明顯短于FURL組，術后首次下床活動時間晚于FURL組，術時出血量及血紅蛋白減少量均明顯高于FURL組（Plt;0.05），表明mPCNL在手術時間上占優，而FURL在術時出血量、術后首次下床活動時間、血紅蛋白減少量等方面占優。分析原因，mPCNL可以做到邊碎石邊取石，手術時間更短;FURL需將結石完全粉碎再進行排石操作，手術時間更長，且需進行多次手術，但該手術僅通過人體自然通路進行，無需再行穿刺，對患者損害較小。

本研究結果顯示，手術前后，2組BUN及Cr水平對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），表明2種手術方法對腎的損傷均較小。手術后，mPCNL組RI值明顯高于FURL組，mPCNL組S/D及vmax值明顯低于FURL組（Plt;0.05），表明mPCNL術對患者腎血流量指標的影響更大。mPCNL對患者腎部使用有實質性損傷的穿刺操作，而FURL僅通過人體自然通路來進行手術，因此FURL組腎血流量指標更佳。2組均為微創手術，比傳統開放性手術的創口更小，并發癥發生率均較低。mPCNL組并發癥發生率略高于FURL組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），可能與本研究選用樣本量較少有關，提示后續研究應提高樣本數量，進一步對比二者的安全性。本研究仍有不足之處，如選取樣本量較少、隨訪期限較短、未觀察患者遠期預后，提示后續研究可適當延長研究周期。

綜上所述，mPCNL手術時間比FURL短，但FURL術后恢復情況、腎血流量等指標優于mPCNL，臨床可根據實際情況有選擇地進行手術。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：嚴葆霖（1990—），男，江西贛州人，本科，主治醫師，主要從事泌尿外科方面的研究。