不同俯臥位通氣方式在重度急性呼吸窘迫癥患者中的應(yīng)用比較

【摘要】 目的 探究不同俯臥位通氣方式在重度急性呼吸窘迫癥患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析贛州市人民醫(yī)院2020年1月—2022年12月診治的88例重度急性呼吸窘迫癥患者的病例資料，分為對(duì)照組和觀察組，各44例。對(duì)照組行常規(guī)俯臥位通氣治療，觀察組行45°俯臥位通氣治療，對(duì)比治療前后2組患者的臨床治療結(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、壓力損傷情況和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療3 d后，觀察組的動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;治療前及治療3 d后，觀察組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組壓力性損傷發(fā)生率為25.00%，對(duì)照組為13.64%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組氣管插管脫出、肺不張、皮下水腫、血壓升高、胃腸道不適等不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.64%，對(duì)照組為34.09%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 45°俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫癥，可以促進(jìn)患者氧代謝恢復(fù)，不改變患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，減小患者壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，具有推薦價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 俯臥位通氣方式;重度急性呼吸窘迫癥;動(dòng)脈血氧分壓;血流動(dòng)力學(xué)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）29-0119-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R563.8

急性呼吸窘迫征多由肺部原發(fā)疾病引起，因肺血管通透性提高、雙肺透光度降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增多，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥、水腫、炎癥和出血等，是重癥醫(yī)學(xué)科臨床常見危重癥，病死率高達(dá)40%～46%[1-2]。臨床上多使用俯臥位治療此病，即通過調(diào)整患者體位有效復(fù)張萎縮的肺泡，提高殘氣量，并促進(jìn)血液流通和肺部氧合，達(dá)到治療的目的[3]。然而，現(xiàn)仍較少報(bào)道俯臥位通氣體位改良、持續(xù)時(shí)間對(duì)不同患者治療方式和效果的影響[4-5]。據(jù)此，本研究擬使用不同俯臥位通氣方式，對(duì)比在重度急性呼吸窘迫癥患者中的應(yīng)用效果，比如患者的血氧分壓情況。在治療過程中，患者低氧血癥改善速率在一定程度上體現(xiàn)了患者的恢復(fù)速率，故各血氧指標(biāo)已作為臨床上的常用監(jiān)控指標(biāo)，以確認(rèn)治療過程中氧合、氧分壓和糾正低氧血癥的臨床療效[6]。另外，因治療時(shí)間長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)俯臥床上，會(huì)使得肩部、膝蓋、頭部等受到長(zhǎng)時(shí)間壓力，出現(xiàn)眼周感染、面部水腫、氣管梗阻、肩部關(guān)節(jié)骨折等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。為減少患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，患者需定時(shí)被托起，并在肩等部位做好防護(hù)措施[7]。為進(jìn)一步優(yōu)化俯臥位通氣方式在重度急性呼吸窘迫癥患者中的應(yīng)用效果，本研究探討不同俯臥位通氣方式在重度急性呼吸窘迫癥患者中的應(yīng)用效果，總結(jié)患者在不同俯臥位治療時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況及治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析贛州市人民醫(yī)院2020年1月—2022年12月診治的重度急性呼吸窘迫癥患者的病例資料，根據(jù)患者俯臥位通氣體位的不同[患者最終體位主要根據(jù)患者實(shí)際情況（比如主觀感受、皮膚情況等）和病房、醫(yī)護(hù)人員條件確定]分組，為排除基線資料混雜因素對(duì)結(jié)果的影響，將最初納入的所有患者根據(jù)俯臥位通氣體位，經(jīng)傾向性匹配評(píng)分法按1∶1原則進(jìn)行匹配，最終納入常規(guī)俯臥位通氣治療、45°俯臥位通氣治療患者各44例，分別為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男性26例，女性18例;年齡35～80歲，平均年齡（58.05±19.65）歲;體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.54±2.81）kg/m2;致病因素中，重癥肺炎18例，慢性支氣管炎15例，支氣管擴(kuò)張7例，其他4例。觀察組男性29例，女性15例;年齡36～78歲，平均年齡（58.25±18.73）歲;體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.48±2.55）kg/m2;致病因素中，重癥肺炎17例，慢性支氣管炎16例，支氣管擴(kuò)張8例，其他3例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺損傷/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[8]中對(duì)重度急性呼吸窘迫癥的診斷要求;急性呼吸窘迫征發(fā)病時(shí)間lt;72 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡lt;18歲或gt;80歲;3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了腹部、頸部、頜面、胸部手術(shù);妊娠或哺乳期女性;有大咯血、脊柱/骨盆不穩(wěn)定等俯臥位禁忌。

1.2 方法

對(duì)照組呈俯臥，將床頭升起一定距離，并將適宜高度的泡沫墊置于患者雙肩和雙髖部，胸腹部不接觸床面，兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向左側(cè)或右側(cè)。這一姿勢(shì)維持16 h，每隔2 h將患者托起1次。護(hù)理人員在一旁不斷叩擊患者背部，然后使用吸痰器將分泌物吸出，同時(shí)靜脈注射0.5 μg/（kg·min）芬太尼鎮(zhèn)靜和0.09 mg/kg維庫(kù)溴銨松弛肌肉。治療期間，需同時(shí)對(duì)患者的原發(fā)性疾病進(jìn)行積極治療。

觀察組呈俯臥，將床頭升起一定距離，并將適宜高度的泡沫墊置于患者雙肩和雙髖部，胸腹部不接觸床面，兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，頭偏向一側(cè)。這一姿勢(shì)（呈0°俯臥位）維持2 h，然后使用45°R形墊墊于患者胸前，將患者向左傾斜維持2 h，再用同樣方法使患者向右傾斜45°維持2 h。以上3個(gè)動(dòng)作為1個(gè)循環(huán)，一直循環(huán)往復(fù)，直至16 h。護(hù)理人員維護(hù)方式與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）氧代謝指標(biāo)。于治療前及治療3 d后檢測(cè)2組患者的氧代謝情況。經(jīng)股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血，測(cè)定PaO2、PaCO2、SpO2，并計(jì)算PaO2/FiO2。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療前及治療3 d后，所有患者均由右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），多功能電腦監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。另外，行動(dòng)脈置管以備采血做動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jì)算心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。（3）在治療整個(gè)過程中，詳細(xì)記錄和觀察患者各部位壓力損傷情況和不良反應(yīng)（包括氣管插管脫出、肺不張、血壓升高、胃腸道不適等）情況，并于治療后匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算與分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧代謝指標(biāo)比較

治療前，2組患者的氧代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;治療后，2組患者的PaO2、PaO2/FiO2和SpO2均明顯升高，PaCO2明顯降低（Plt;0.05）;觀察組PaO2、PaO2/FiO2和SpO2顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05），PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)情況比較

治療前及治療后48 h，觀察組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 壓力損傷性及不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組壓力性損傷發(fā)生率為25.00%，對(duì)照組為13.64%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組氣管插管脫出、肺不張、皮下水腫、血壓升高、胃腸道不適等不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.64%，對(duì)照組為34.09%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

自1976年，俯臥位通氣被廣泛應(yīng)用于改善急性呼吸窘迫癥中，患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥，腹腔壓力減小，背側(cè)肺組織壓迫減輕，使背側(cè)肺組織肺泡復(fù)張，有利于通氣血流平衡恢復(fù)，進(jìn)一步改善SpO2[9-10]。LEE J等[11]研究證實(shí)，超過16 h的俯臥位通氣，可以顯著提高重度呼吸窘迫癥患者的治愈率。本研究對(duì)比分析不同俯臥位通氣方式對(duì)重度急性呼吸窘迫癥患者恢復(fù)情況的影響，即在重力影響下改變胸腔壓力方向，促進(jìn)萎陷的肺泡重新開放，改善患者肺部病變情況，從而糾正低血壓癥[12]。研究表明，不同體位時(shí)胸內(nèi)壓不同，只有俯臥位時(shí)，背側(cè)肺組織的壓力才會(huì)消失，故臨床上越來越多使用俯臥位治療急性呼吸窘迫癥。另外，不同方向與方式的俯臥位通氣對(duì)改善急性呼吸窘迫癥的效率、產(chǎn)生的不良影響不同，胸悶、喘息、血痰等病情緩解情況也有所不同[13]。許多研究發(fā)現(xiàn)，減小胸腔壓力梯度，與肺部壓力保持一致，背部肺泡打開可改善患者氧合[14]，故本研究通過監(jiān)控兩肺氧代謝恢復(fù)情況觀察治療時(shí)肺部病理生理變化。研究結(jié)果顯示，通過俯臥位通氣，患者臨床的氧代謝情況均有所改善，且治療后觀察組的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2和SpO2均顯著高于對(duì)照組，說明通過45°側(cè)臥與0°俯臥結(jié)合治療急性呼吸窘迫癥的效果優(yōu)于0°俯臥治療。這是因?yàn)樾厍粌?nèi)壓力梯度不同，重力依賴區(qū)跨肺壓不同，通過側(cè)臥，原重力依賴區(qū)通氣增加，可明顯改善患者的低氧狀態(tài)[15]。

血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示，與治療前相比，45°俯臥位治療后，HR、MAP和CI降低，CVP升高，且對(duì)照組與觀察組的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。這說明，45°俯臥位治療并不影響患者機(jī)體氧代謝，不會(huì)使機(jī)體缺氧情況惡化。不論是45°俯臥位治療還是0°俯臥位治療，血流受重力作用影響很小，不會(huì)影響血流再分布[16]。觀察組壓力性損傷例數(shù)為11例，發(fā)生率為25.00%，對(duì)照組為21例，發(fā)生率為13.64%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明45°俯臥位治療可有效降低患者壓力性損傷率。這是因?yàn)楦┡P位時(shí)，患者前胸、面部、膝蓋、肩部等受力較大，且長(zhǎng)時(shí)間俯臥后，上述部位易因垂直壓力、摩擦力和剪切力出現(xiàn)壓力性損傷，而45°俯臥位治療時(shí)，不斷改變體位可減輕局部皮膚壓力，減少受壓時(shí)間，從而降低壓力性損傷的可能性[17-18]。另外，觀察組氣管插管脫出、肺不張、皮下水腫、血壓升高、胃腸道不適等不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.64%，對(duì)照組為34.09%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明通過45°俯臥位治療，可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間俯臥，同一部位受力時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)血管充血、氣管閉塞等問題，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、氣管梗阻、吸痰困難、眼周感染，鼻出血等不良反應(yīng)。采取45°俯臥位治療時(shí)，人體左右兩側(cè)的壓力可在短時(shí)間內(nèi)調(diào)整，利于器官功能的恢復(fù)。另外，俯臥位吸痰不方便，而45°俯臥吸痰可有效改善吸痰效率，不易出現(xiàn)吸痰困難的問題[19-21]。

綜上所述，45°俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫癥，可以促進(jìn)患者氧代謝的恢復(fù)，不改變患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，降低患者壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，具有推薦價(jià)值。但本研究樣本量較少，來源集中，且尚未長(zhǎng)時(shí)間跟蹤觀察患者療效，多數(shù)患者仍在跟蹤隨訪中，相關(guān)結(jié)論和遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

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（編輯：許 琪）

基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃（20222ZDX7601）

作者簡(jiǎn)介：胡毓暾帆（1998—），女，江西新余人，本科，護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理、重癥超聲方面的研究。

通信作者：何 林（1987—），女，四川射洪人，本科，副主任護(hù)師，主要從事急危重癥護(hù)理方面的研究。