肉芽腫性乳腺炎患者的激素及手術治療研究進展

【摘要】肉芽腫性乳腺炎屬于一種良性乳腺炎癥性疾病，是臨床中較為罕見的乳腺疾病，臨床主要表現為乳腺疼痛、紅腫等，其病程長，存在局部腫塊，但是有關其具體的病機和病因還尚未明確，但可能與自身免疫反應、炎癥反應、創傷等因素有關。該病多見于年輕女性，尤其是處于生育期的婦女。現階段臨床中在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，常用手段主要為手術治療、藥物治療、中醫治療及綜合治療等，然而現階段還缺乏規范且統一的治療方法，肉芽腫性乳腺炎需要綜合考慮患者的具體情況，制定個體化的治療方案。本文主要針對肉芽腫性乳腺炎患者激素治療及手術治療的最新研究進展進行綜述，以期為肉芽腫性乳腺炎的防治提供

參考。

【關鍵詞】肉芽腫性乳腺炎 ; 激素治療 ; 手術治療

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.20.0016.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.006

肉芽腫性乳腺炎作為乳腺慢性非感染性良性炎癥性疾病之一，也被稱為特發性肉芽腫性小葉乳腺炎、肉芽性小葉炎等；其臨床特點主要為遷延不愈、反復發作，會對患者身心健康造成嚴重影響[1]。肉芽腫性乳腺炎發病隱匿，正常情況下在腫塊變大后往往會觸及不規則形狀的腫塊，患者常常合并局部疼痛、發熱、破潰流膿，存在溢液，而且可能會導致乳腺瘺管形成[2]。按照肉芽腫性乳腺炎的臨床癥狀，可以將其分為潰瘍型、竇道型、膿腫型、腫塊型及隱匿型，而其中最常見的一種類型則為腫塊型[3]。肉芽腫性乳腺炎的診斷主要依賴于臨床表現、影像學檢查和組織病理學檢查。影像學檢查如超聲、鉬靶和磁共振等可以幫助醫生觀察病變的性質和范圍。組織病理學檢查則是確診的金標準，可以通過活檢或手術切除的組織進行顯微鏡下的觀察和分析。現階段有關肉芽腫性乳腺炎的發病原因還尚未完全明確，有研究發現，自身免疫、泌乳素升高、炎癥反應等因素與肉芽腫性乳腺炎的發生密切相關[4]。臨床中在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，可選擇激素療法、外科手術、中醫中藥療法及免疫治療等手段，而其中激素治療、外科手術治療是最常用的治療手段[5]。鑒于此，本文主要對肉芽腫性乳腺炎患者激素治療及手術治療的最新進展進行綜述，以期為臨床治療該疾病提供一定參考依據，現綜述如下。

1 激素全身治療

激素能對免疫、生理、化學及物理等各種因素導致的炎癥進行有效抑制，激素不僅具有比較理想的免疫抑制效果，而且其抗炎效果也比較好，因此常用于治療肉芽腫性乳腺炎患者。應用激素治療，能減少炎癥介質釋放，使炎癥因子水平顯著降低，并有效減輕組織損傷，進而快速緩解臨床癥狀。當處于炎癥早期時，給予患者激素治療能夠顯著削弱吞噬作用，并有效遏制白細胞向炎癥區域浸潤以及毛細血管的病理性擴張，進而對乳房局部癥狀進行改善，減少膿液，減輕水腫；而當處于炎癥后期時，進行激素治療能對纖維細胞、毛細血管及肉芽組織的增生進行抑制，避免形成瘢痕及粘連，有效減輕后遺癥。激素還能利用分子機制對免疫過程中炎癥生物標志物表達、免疫細胞活性造成影響，進而將給藥劑量逐漸減少，直到完全治愈。

現階段臨床在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，激素是最常用、最普遍的一種藥物，其療效也得到了肯定。張玉娟等[6]研究發現，肉芽腫性乳腺炎患者在接受中成藥、抗生素治療的基礎上，聯合應用激素治療可取得顯著療效，能對機體嚴重程度進行顯著緩解，使其復發風險降低，并提升患者生活質量，但是需要注意的是，激素治療存在較多的藥物不良反應，在實際的臨床治療中應注意對激素應用進行有效調控。另外，國外也有研究者發現，在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，采用甲潑尼龍治療能使患者癥狀有效減輕，促進患者術后快速康復，疾病復發率明顯降低，使生活質量顯著提高[7]。

然而現階段關于激素治療肉芽腫性乳腺炎的用法用量還缺乏統一、規范的標準，而且不同的臨床醫師，其用藥經驗也存在一定差異。在采用激素口服治療肉芽腫性乳腺炎患者時，治療時間一般為7 d～2年，而口服劑量則為5～60 mg/d。一般情況下，藥物劑量、治療療程與藥物療效表現呈正相關，而藥物不良反應則呈負相關。采用大劑量潑尼松治療肉芽腫性乳腺炎患者，早期雖然能取得比較顯著的療效，然而隨著用藥時間逐漸增加，患者容易出現各種相關的藥物不良反應，減量或停藥后有些患者容易復發。相關臨床研究發現，在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，小劑量潑尼松治療與大劑量潑尼松治療的藥物療效相似，對復發率及后期手術治療也并沒有明顯差異；但是采用小劑量潑尼松治療能讓藥物不良反應明顯減少[8]。朱強等[9]研究結果也表明，采用小劑量潑尼松對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，與推薦劑量相比，在療效、復發率、術后并發癥等方面無顯著差異，但是不良反應更少。

國內對肉芽腫性乳腺炎的研究認識時間并不長，有關激素治療肉芽腫性乳腺炎的認識也明顯落后歐美等國家。中華預防醫學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學組[10]在2016年頒布了非哺乳期乳腺炎診治專家共識，明確指出在治療肉芽腫性乳腺炎患者時，主要是采用類固醇激素治療，在實際的臨床治療中，應根據0.75 mg/（kg·d）來計算潑尼松給藥劑量，在選擇激素治療肉芽腫性乳腺炎患者時，推薦的常規劑量為：在采用甲潑尼龍片治療時，初始給藥劑量為20 mg/d，在患者癥狀減輕后則可以將給藥劑量減小，一般情況下每隔1～2周將給藥劑量一次減少到16 mg/d、12 mg/d、8 mg/d、4 mg/d，直到患者癥狀穩定或是徹底緩解。在采用潑尼松治療時，初始給藥劑量為25 mg/d，每隔1～2周將給藥劑量一次減少到20 mg/d、15 mg/d、10 mg/d、5 mg/d，直到患者癥狀穩定或者是徹底緩解。在實際的臨床治療中應注意，快速減量可能會引起病情反彈或是早期病情進展，治療時間不能少于6～8周。在治療第6周，潑尼松的給藥劑量應維持在5 mg/d，甲基潑尼松龍的給藥劑量應維持在2～4 mg/d。如果患者全身伴隨癥狀明顯，或者是存在嚴重的乳房炎癥反應，采用口服激素的治療方法未能有效改善，則可以選擇靜脈給藥的方式。一般情況下，甲基潑尼松的給藥劑量為40～50 mg/d，經為期3～5 d的時間治療，在炎癥得到改善后可以采用口服給藥的方式，潑尼松的初始劑量為30 mg/d，而甲基潑尼松龍的初始給藥劑量則為24 mg/d，在病情減輕后則依次減少給藥劑量，直到停藥。在治療實現病灶縮小、癥狀減輕且保持穩定后，則可以選擇手術治療，術后緩慢減小給藥劑量，維持到停藥，正常情況采用低劑量維持，時間一般為1～3個月。崔天玥等[11]研究結果顯示，腫塊型肉芽腫性乳腺炎患者在接受手術治療之前，給予糖皮質激素治療，不但能對炎癥反應進行有效控制，而且能顯著減輕臨床癥狀，使病灶明顯縮小，后續聯合手術治療不但能將病灶完整切除，而且能保證乳房外觀。

臨床中在采用激素口服治療肉芽腫性乳腺炎患者時，有關其不良反應還存在一定的錯誤認識，現階段依然有部分患者因為恐懼激素口服治療的不良反應而選擇放棄治療，尤其是胃潰瘍胃出血、股骨頭壞死等，但是在實際的臨床治療中，采用推薦劑量并不會導致明顯的不良反應，患者基本耐受，相對安全，同時在減量或者停藥后不良反應也會消失或者減輕。所以在采用激素口服治療肉芽腫性乳腺炎患者時，應對不良反應進行嚴密監測，治療前應認真做好相關的健康宣教工作，講解治療期間可能發生的藥物不良反應及應對措施，在患者發生骨質疏松、胃腸道影響等不良反應時，應遵醫囑選擇具有針對性的藥物來預防。

2 激素局部治療

在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，采用激素全身治療雖然能取得一定效果，但其藥物不良反應也相對較多，特別是改變外觀會導致年輕患者存在一定的抗拒心理。而隨著臨床研究的逐漸深入，激素局部治療的應用為肉芽腫性乳腺炎的臨床治療提供了新的思路和途徑，如果肉芽腫性乳腺炎患者無法耐受激素全身治療，則選擇激素局部治療，可以使藥物不良反應明顯減少，進而提高患者治療依從性及治療效果。

2.1 激素局部注射治療 李彥杰等[12]研究選取腫塊型肉芽腫性乳腺炎患者67例，通過對其臨床資料進行回顧性分析，比較了甲潑尼龍口服治療與曲安奈德局部注射治療的安全性及有效性，結果發現在對腫塊型肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，相比于甲潑尼龍口服治療，采用曲安奈德局部注射治療能對患者體征、癥狀進行快速緩解，治療時間明顯縮短，具有較高的治療效果，同時藥物不良反應更少；聯合應用局部激素注射與手術治療，也能取得顯著療效，而且復發風險更低。

曲安奈德是現階段臨床中應用比較廣泛的長效腎上腺糖皮質激素，其不僅鎮痛、抗炎效果比較理想，而且免疫抑制效果也較強，該藥物不良反應少，半衰期大約為5 h；曲安奈德不但能對組織水腫及滲出進行有效抑制，使炎癥早期毛細血管擴張有效減少，而且還能使局部疼痛、腫脹及發熱癥狀有效減輕；除此之外，當處于炎癥恢復期時，該藥物還能減少釋放血管生成因子，阻止新血管生成，從而對肉芽腫生成進行有效抑制，避免了瘢痕的形成與局部粘連。采用局部注射的方式，患者依從性一般都比較好，而激素口服則常常會因為患者自身的原因而不能規范服藥；除此之外，采用局部注射的方式，使藥物與病灶直接作用，可以明顯縮短病程，進而使長時間口服激素而導致的不良反應有效減少。

曾政等[13]研究也比較了糖皮質激素口服治療與局部封閉注射治療肉芽腫性乳腺炎的臨床療效，結果發現，與糖皮質激素口服治療比，局部封閉注射治療不僅具有較高的臨床療效，而且其起效速度快，藥物不良反應更少。肖敏等[14]研究選取了難治性肉芽腫性乳腺炎患者46例，其中對照組23例患者采用穿刺抽膿引流治療，而觀察組則在穿刺抽吸沖洗后，經引流管將40 mg曲安奈德注射液少量注入到膿腔，然后進行加壓包扎處理，結果發現，在采用超聲引導下穿刺抽膿引流治療難治性肉芽腫性乳腺炎患者的基礎上，聯合應用曲安奈德局部注射治療能取得顯著療效，若患者病情進展后期需要接受手術治療，術前能對局部癥狀進行顯著改善，使手術切除范圍明顯縮小，為后期手術治療打下良好基礎，能使術中乳房成形更加容易，進而來對術后乳房外形進行顯著改善。

在乳房腫硬區域或炎性腫塊區域的周圍給予糖皮質激素注射，能有效控制炎癥范圍，阻礙炎癥擴散，促進無菌性膿腫吸收，使腫塊區域水腫快速消散、局部瘺管有效收縮并愈合，進而縮小腫塊內硬結，甚至徹底消散，以實現治愈肉芽腫性乳腺炎的效果。采用激素局部注射治療，不僅起效速度快，操作簡單方便，而且藥物不良反應小，可以將其當成激素全身治療的一種替代療法。然而需要注意的是，激素局部注射治療也存在一定的不足之處，現階段臨床中應用比較廣泛的局部激素用藥包括了倍他米松注射液、地塞米松注射液、甲基強的松龍注射液及曲安奈德混懸液等，而在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，其局部注射治療的有效性和安全性，還需要深入研究和探討。在開展激素局部注射治療時，注射部位包括病灶周圍、病灶中心、病灶表面、脂肪層等，需要通過具體深入的分析來確定最適宜的注射位置。有關局部注射的時間間隔、次數、劑量及聯合全身用藥，都還需要進一步驗證。在上述問題得到解決并形成了統一規范和標準后，激素局部治療也將成為治療肉芽腫性乳腺炎的標準方案。

2.2 激素局部外用治療 在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，采用類固醇軟膏和類固醇乳膏等進行局部激素外用治療，對乳房腫塊局部涂抹，激素經皮膚可直接作用于乳房病灶局部，以實現較好的治療效果。有學者比較了單獨口服甲潑尼龍、單獨局部涂抹潑尼松龍、聯合應用激素口服與外用的藥物治療肉芽腫性乳腺炎的不良反應與療效，結果發現，在復發率、治療有效率、完全緩解率方面，三種治療方案類似，然而聯合應用組和其他兩組治療方案相比較，局部治療的患者依從性更高，雖然其治療時間更長，但是其全身性藥物不良反應更加輕微[15]。

局部外用類固醇激素可用于對多種皮膚疾病的治療，其不但具有免疫抑制的效果，而且能促進血管收縮，抗炎效果也比較理想。在肉芽腫性乳腺炎患者病情逐漸發展中，會對乳房皮膚造成一定損害，局部外用類固醇激素經皮膚有效滲透到乳房病灶局部，不但能使瘺管感染明顯降低，對局部炎癥反應進行有效控制，而且能讓竇道有效閉合，以實現治愈效果。和激素全身治療比，采用局部外用類固醇激素治療更安全有效，藥物不良反應更少，可將其作為治療肉芽腫性乳腺炎的選擇之一。但是需要注意的是，采用局部外用類固醇激素治療肉芽腫性乳腺炎患者，起效慢，如果病灶較深治療效果并不理想，同時長時間用藥可能導致乳房皮膚萎縮、萎縮紋、毛囊炎及毛細血管擴大等，臨床治療中應密切關注。現階段臨床中應用比較廣泛的外用激素類乳膏包括氯氟舒松、丙酸氯倍他索、鹵米松等超強效類和戊酸倍他米松、丙酸倍氯米松、糠酸莫米松乳膏等強效類。在連續采用超強效和強效類外用激素用藥時，治療周期一般要控制在3周以內，每周的總用量不能小于50 g，所以在選擇局部外用類固醇激素治療肉芽腫性乳腺炎患者時，需要注意間歇用藥，防止出現皮膚局部不良反應，如果乳房腫塊出現局部潰破、化膿，則應謹慎使用。

3 手術治療

在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，雖然類固醇、抗生素、臨床觀察等治療方法均獲得了有力支持，但是手術依然是臨床治療肉芽腫性乳腺炎患者時使用最廣泛、時間最早的治療方法，臨床中應用廣泛的手術方式包括全乳房切除術、乳房部分切除術、單純腫塊切除術及膿腫切開引流術等，手術治療不僅復發風險低，而且治療時間短，可以將病變及其相鄰組織完全切除，有效降低復發風險，促進傷口有效愈合。有臨床研究發現，在治療亞急性期肉芽腫性乳腺炎患者時，切開排膿術與洞穴清創術的療效相近，而采用洞穴清創術治療能使患者炎癥反應及疼痛感受減輕更明顯，而且能使乳腺美觀度顯著提高[16]。另外有臨床研究發現，在治療肉芽腫性乳腺炎患者時，采用持續負壓引流術也能取得顯著效果，不但能使治愈時間明顯縮短，顯著減少患者換藥頻率，而且能使乳房維持良好的外形，顯著提高其生活質量[17]。相關臨床研究結果顯示，肉芽腫性乳腺炎患者在激素治療后，采用真空輔助微創旋切術治療也能取得顯著效果，而且具有較高的外觀滿意度，患者容易接受[18]。

近幾年，人們開始更加注重美容效果及復發率，有臨床研究發現，在對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療時，聯合應用地塞米松與手術治療能取得顯著療效，不但能讓乳房外觀滿意程度顯著提高，而且具有較高的安全性[19]。陳璐[20]研究結果也顯示，聯合應用糖皮質激素與手術對肉芽腫性乳腺炎患者進行治療也能取得顯著療效，不僅能有效減輕炎癥反應與術后疼痛，而且能顯著降低復發風險，使乳房美容效果得到顯著提高。陳晨等[21]在針對肉芽腫性乳腺炎患者的治療中，通過外科手術干預并輔以地塞米松的聯合應用，能夠顯著增強患者臨床療效，加速其康復進程，縮短患者住院時間，同時能有效減少并發癥的發生與疾病復發情況，但此治療存在潛在的不良反應風險，因此臨床實踐中需保持高度警覺性，以監測并適時處理可能出現的不良反應。

4 小結與展望

肉芽腫性乳腺炎是以乳腺組織肉芽腫形成為主要病理表現的乳腺慢性炎癥，此病常見于年輕女性，疾病病程漫長，治療不當病情容易反復，對患者的身心均易造成較大傷害；同時該病容易誤診誤治或者治療不當，導致遷延不愈。在治療肉芽腫性乳腺炎時，全身激素治療通過口服或注射類固醇激素，旨在抑制免疫反應，縮小腫塊體積；而局部激素治療則通過病灶內注射類固醇，直接作用于病變區域，減少不良反應，若激素治療效果不佳或腫塊持續增大，則需考慮手術治療；腫塊切除術作為常見術式，通過精準切除病灶，達到治療目的，尤其適用于單發、較小的腫塊，具有創傷小、恢復快的特點。現階段臨床中在治療肉芽腫性乳腺炎時，還缺乏統一且標準化的治療指南，在實際的臨床治療中應結合患者的病因、病情進展及個人體質，選擇最佳的治療方式，旨在最大限度減輕患者病痛，同時還能維持乳房外觀的美觀性。因此，肉芽腫性乳腺炎的治療領域仍然是一個活躍的研究領域，未來有望實現更多的突破和進步。

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作者簡介：黎晉豪，2023級在讀碩士生，研究方向：乳腺疾病。

通信作者：楊傳盛，博士研究生，主任醫師，研究方向：乳腺疾病。E-mail：yeyum2024@163.com