中藥復方治療帶狀皰疹后遺神經痛的研究進展

摘要：帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）以頑固且劇烈的神經病理性疼痛為特征，是帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）最常見的并發癥。西醫治療PHN的方法較多，但療效欠滿意，且存在諸多不良反應等諸多問題。近年來中國傳統中醫藥在治療PHN方面的研究較多，并發現中藥復方安全有效，副作用少，已成為了時下研究熱點。因此，通過闡述近年來中藥復方對PHN的診斷、辨證和治療方法，從現有的證據中甄選出相對較為可靠的證據，推薦臨床有效且安全、可行的中醫辨證論治方法，其內容適用于PHN的診斷和治療整個過程。

關鍵詞：帶狀皰疹后遺神經痛；辨證論治；中藥復方；綜述

中圖分類號：R752.1+2

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）10-0086-06

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染引起的周圍神經損害，表現為在皮損愈合后持續一個月或更長時間的神經病理性疼痛（neuropathic pain，NP）^［1-2］。該痛覺異常主要表現為針刺電擊樣的疼痛或持續的隱痛，患者可能感覺到燒灼、緊繃等異常感覺。PHN是帶狀皰疹最常見的并發癥之一^［3］，通常發生在胸部，其次是腰部、頸部、頭面部和骶部。PHN的主要特征是疼痛持續且難以緩解，這種長時間、劇烈的疼痛可能對患者的正常工作和生活產生嚴重影響。許多患者在面對這種持續疼痛的困擾時，可能經歷情緒改變，表現為焦慮、抑郁，甚至出現自殺傾向，從而顯著降低患者的生活質量^［4］。根據一項流行病學表明，PHN作為一種重大的全球性的健康問題，且該疾病的患病率正呈增長趨勢^［5］。

目前，西醫對于PHN的治療涵蓋藥物治療和非藥物治療兩大類。藥物治療方面，包括口服神經營養劑、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗抽搐藥物，以及局部治療采用利多卡因貼劑等。非藥物治療方面，主要包括神經阻滯、物理理療，如紫外線照射、經皮電刺激等^［6］。雖在治療帶狀皰疹后遺神經痛等神經性病理疼痛領域發揮重要作用，短期時間內能夠在一定程度上改善臨床癥狀及快速止痛，但總體療效欠佳，部分患者疼痛難以緩解，且存在諸多不良反應、對內臟器官具有一定的損害、患者依從性差、治療成本高等問題，故臨床應用中患者的滿意度不高。

中醫學中并無PHN病名，根據發病部位、臨床表現將其歸為“纏腰火丹后痛”“蛇丹愈后痛”，歸屬為蛇串瘡病程后期，古籍對于PHN的病因病機記載不多，現代醫家認為本病多為濕熱毒邪浸淫、氣血瘀阻不暢，以致“不通則痛”；抑或年老體弱，血虛氣衰，以致“不榮則痛”^［7］。治療上以理氣活血化瘀、通絡止痛為主，正虛者則扶正祛邪、補氣養血為主，療效肯定。近年來，中藥復方治療PHN以整體醫學為基礎，采用中醫辨證施治的方法，運用具有多重功效的中藥治療策略。這一治療方式一方面對于疾病的復雜情況有較為準確的判斷，凸顯了療效的顯著性，另一方面也為其治療途徑的安全性和有效性提供了有力的支持^［8］。因此，作者總結了中藥復方在該領域的相關研究進展，為治療PHN提供新的策略思想，以期為PHN的基礎和臨床深入研究提供參考。

1 辨證

1.1 氣滯血瘀證 PHN患者因毒血侵入絡脈，導致絡脈由滯而瘀，甚至不通，形成“不通則痛”。若患者年老體弱，久痛不愈，氣血虛衰，脈絡不養，造成了“至虛之處，便是留邪之地”，導致絡脈失養，“不榮則痛”，所以“不通則痛”“不榮則痛”是本病兩個重要環節。筆者認為“瘀血”應為本病最主要的病理因素，同時又是致病因素。帶狀皰疹皮損消退后，由于未排除體內余毒，致使氣血在經絡中滯留，氣血的正常循環受到阻礙，氣滯血瘀的病理狀態逐漸形成，因而引發疼痛癥狀。中醫理論認為，“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”（引自《外科證治全書》）。從PHN的臨床表現來看，患處膚色呈紫暗，伴隨刺痛不止、陣發性疼痛、夜間痛劇以及遷延不愈等癥狀，均符合“瘀”的病理特征。因此，在中醫治療中，強調以活血化瘀、通絡止痛為主要治療策略^［9］。

1.2 肝經郁熱證 氣有余便是火，若肝氣郁結，病程日久，肝氣疏泄或郁滯太過，均易化熱生風，使陰陽失衡。若陽偏勝，復感熱毒時邪，則可燔灼經絡肌膚，阻滯氣血運行；肝火熾盛，熱擾心神，心神不寧又造成肝血虧虛，肝陰不足，則火毒熾盛，肝陰耗竭，肌膚經絡失養，則疼痛劇烈。這類患者在前期表現為實證，常伴有目赤、面赤、口干、口苦等癥狀，情緒急躁易怒，發病部位的疼痛通常表現為灼痛感，伴有小便黃色，大便不暢通，舌體呈紅色且苔質為黃色，脈搏呈弦數型。而在后期則呈現虛實夾雜的證候，患者常出現雙目干澀、面部烘熱、咽干口燥等癥狀，依然伴有急躁易怒的情緒，發病部位的灼痛感隱隱存在，此時可能有小便頻數，大便仍然不暢通，舌體呈紅色且苔質減少，脈搏呈弦細數型。故在臨床上，以清肝瀉火、活血止痛為治療原則。

1.3 濕熱內蘊證 中醫學認為，濕熱是蛇串瘡發病的常見病因和病機。患者因長期飲食偏好辛辣刺激食物，或傾向于煙酒等不健康的飲食習慣，導致脾胃功能受損，運化功能紊亂，從而產生濕熱毒邪。此外，情志內傷、肝氣郁結也可導致濕熱毒邪的滋生。濕熱毒邪與外感毒邪相互搏結，阻滯在肌膚，導致經絡不通。當機體正氣虧虛時，濕熱毒邪沿著肝經擾亂頭頸、脅肋、腰部等區域，影響局部經脈，氣血受阻，阻滯導致疼痛。疼痛的病機主要表現為肝氣郁結、濕熱毒邪擾動肝脾胃經絡，使得經氣不通，從而形成疼痛。濕熱毒邪外溢至皮膚可引起皰疹，形成蛇串瘡后的痹痛。病程延長時，濕熱耗氣傷陰，致使氣陰兩虛。《內經》所言：“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。”持久的氣虛狀態導致氣血運行不暢，氣滯血瘀加重疼痛。同樣，《內經》強調“津血同源”，陰津是生成血液的基礎，陰津虧虛導致生血不足，長期則形成血瘀，瘀血阻滯導致疼痛加劇。因此，從病因和病機的角度來看，濕熱是肝經濕熱導致疼痛的始因，而濕熱耗氣傷陰、氣陰兩虛是導致疼痛加重的深層次原因。治療上主要以清熱利濕、瀉火解毒為主要治療原則。

1.4 肝郁氣滯證 帶狀皰疹后遺神經痛的病機主要表現為皰疹皮損消退后，尚存有未解的肝郁和未消的余毒。在這種情況下，機體的正氣相對虛弱，使得病邪循經入絡，阻滯了經絡，導致氣血運行受阻。在中醫理論中，有“不通則痛”的概念，即阻礙了正常的氣血運行就會引起疼痛。此外，疼痛會加重患者的情志不舒，進一步導致肝氣郁結，使血行不暢，形成瘀血，從而加重氣滯血瘀的程度。這一過程使得局部疼痛長時間得不到緩解。肝郁氣滯、血瘀以及經絡阻遏被認為是PHN的主要病機之一。《血證論》中提到：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝之疏泄功能正常，則肝氣條達，血行流暢；若肝之疏泄功能失常，則氣血不行，脈絡閉阻。焦慮、抑郁等不良情緒，最易造成肝失疏泄，影響體內氣的正常運行，導致氣機逆亂失序，肝氣郁結于內；“氣為血之帥”，肝氣不暢，血行受阻，形成瘀血，阻滯經絡；氣血不通，復感外邪從而引發PHN。情志失常，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣血不通，瘀滯于內，則進一步加重疼痛。病性以實為主，其證候特點多為思慮多，善太息，伴有情志抑郁，發病部位疼痛常為游走性疼痛或刺痛，伴便秘或大便不成形，舌淡，苔薄白或暗、有瘀斑，脈弦。“木郁達之”，治療肝郁氣滯型PHN當以疏肝理氣、活血化瘀為主。

1.5 氣虛血瘀證 PNH的發病機制主要是由熱毒侵襲，流行于經脈，最終表現為肌膚皰疹。在這一過程中，熱毒對陰邪的侵害，或者由于治療不當導致病情遷延，使得熱毒久而入侵絡脈。這導致熱毒在絡脈中瘀滯停留，影響了肌膚絡脈的正常狀態，氣血運行受阻，絡脈失去正常的榮養。在中醫理論中，有“不通則痛”和“不榮則痛”的觀念，即氣血不通和絡脈失榮都會導致疼痛。這兩者相互交織，構成PNH患者肌膚絡脈劇烈難耐的疼痛癥狀。余毒未能被有效清除，熱毒繼續灼傷絡脈，因此患者呈現出燒灼樣、電擊樣的疼痛感覺。且PHN發病人群中以老年人居多，氣血虛衰，無力推動，血液運行，加之帶狀皰疹病久耗傷氣陰，則更易血行遲滯，臨床上多以益氣養血養陰、活血化瘀為主要治則。

2 中藥復方分證論治

2.1 活血化瘀，通絡止痛 中藥復方治療氣滯血瘀證PHN如：血府逐瘀湯^［10］、復元活血湯^［11］、活血散瘀湯^［12］、桃紅四物湯^［13］等，郭建輝等^［14］通過研究發現，治療組用血府逐瘀湯加減聯合加巴噴丁和阿米替林治療，對照組單用加巴噴丁和阿米替林治療，療程4周，結果采用中西醫結合方法，與單純西醫治療比較，總有效率、疼痛改善程度及時間均優于單純西藥治療。此外，研究中發現^［15］，與對照組相比，在治療組應用復元活血湯的基礎上，治療周期為4周。結果表明，在綜合療效方面，治療組相較于對照組表現更為顯著。在改善疼痛、調節睡眠狀態以及提高免疫功能等方面，治療組均優于伐昔洛韋片聯合甲鈷胺治療。這一研究成果具有積極的臨床應用前景。高巖等^［16］發現，活血散瘀湯治療PHN能有效緩解患者疼痛癥狀，縮短疼痛時間，改善患者焦慮、抑郁、失眠等狀況。另外樵書宏等發現，運用桃紅四物湯治療PHN4周后VSA評分、PSQI評分顯著低于對照組，且Th1/Th2細胞因子IL-2、IL-10水平顯著高于對照組，血清炎癥因子IL-1β、TNF-α、水平顯著低于對照組。劉立文等^［17］對86例PHN患者進行了隨機分組，將其劃分為觀察組和對照組。在對照組基礎治療的基礎上，觀察組額外服用了自擬的桃紅四物湯，并持續治療4周。研究結果表明，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，同時患者的疼痛狀況和血清炎性因子改善情況均顯著優于對照組。付靜團隊等^［18］給予桃紅四物湯治療4周。結果顯示治療組治療后CD3⁺T細胞、CD4⁺T細胞、CD3⁺/CD8⁺T細胞水平均較對照組顯著升高；VAS評分、IL-6、IL-10水平均較對照組顯著降低；治療組臨床療效優于對照組。

以上研究結果表明，理氣活血、化瘀通絡中藥復方能夠通過分證論治為PHN的治療提供了一定的臨床依據。

2.2 清肝瀉火，活血止痛 中藥復方治療肝經郁熱證PHN如：疏肝散火湯^［19］、延胡止痛方^［20］等。金云順等發現^［21］疏肝散火湯口服治療的臨床總有效率明顯高于對照組患者，并且VAS和SQS評分改善情況明顯優于對照組患者。另外，一項研究表明^［22］，散風清熱中藥組合聯合加巴噴丁膠囊治療，與對照組單獨口服加巴噴丁膠囊相比，治療周期均為4周。研究結果提示，散風清熱中藥組合在臨床上取得確切的療效，能有效緩解疼痛，提高睡眠質量，減輕炎性反應，并表現出較高的安全性。鄧福華等^［23］通過給予患者延胡止痛方治療4周后。治療組的SAS評分、SDS評分及VAS評分均明顯降低，且觀察組低于對照組。

綜上所述，在PHN肝經郁熱證患者的臨床治療中，行清肝瀉火，涼血解毒的中藥復方可以顯著改善患者疼痛評分，提高睡眠質量，減輕炎性反應，且安全性較高。

2.3 清熱利濕，瀉火解毒 中藥復方治療濕熱內蘊證PHN如：龍膽瀉肝湯^［24］、五味消毒飲聯合龍膽瀉肝湯^［25］等。孫清已等^［26］研究中，治療組在對照組（予以普瑞巴林膠囊和阿米替林治療）基礎上加用龍膽參麥止痙湯進行治療，2組均接受2個療程。研究結果表明，相較于對照組，治療組在VAS評分、QS評分及總有效率等方面均呈顯著優勢。此外，馮海等^［27］研究采用五味消毒飲聯合龍膽瀉肝湯治療，進行了為期1個月的療程。觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組；2組在VAS評分方面均顯著低于同組治療前，觀察組治療后VAS評分、血清IL-6、IL-10含量均顯著低于對照組。這表明患者疼痛得到了顯著改善，適合在臨床推廣應用。在另一項研究中^［28］，采用龍膽瀉肝湯進行連續治療8周的觀察組表現出治療總有效率明顯高于對照組；同時，治療后的疼痛VAS評分以及炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組。這一發現提示，龍膽瀉肝湯與普瑞巴林聯合治療PHN患者的療效顯著，能夠有效緩解疼痛，降低炎性因子水平。

由此可見，清熱利濕，瀉火解毒中藥復方治療PHN，VAS評分均顯著下降，止痛效果明顯，同時可縮短疼痛持續時間，表明中藥復方可能成為未來臨床上治療PHN的潛在藥物。

2.4 疏肝理氣，化瘀通絡 中藥復方治療肝郁氣滯證PHN代表方劑有逍遙散^［29］，常用中藥為柴胡、牡丹皮、當歸等。楊曉東等^［30］研究中，觀察組在對照組基礎上采用逍遙散加味治療，2組均接受連續用藥4周。研究結果表明，觀察組的總有效率顯著高于對照組，且觀察組在VAS評分和不良反應方面均低于對照組。這說明逍遙散在帶狀皰疹后遺神經痛的治療中效果顯著，能有效減輕患者疼痛癥狀，具備可靠的治療潛力。陳琳等^［31］的臨床觀察中，2組患者均接受西藥普瑞巴林聯合度洛西汀治療，治療組額外使用香丹止痛方，療程為3周。結果表明治療后，VAS評分在2組均顯著降低，而治療組的降幅顯著優于對照組，進一步證實香丹止痛方在帶狀皰疹后遺神經痛治療中能夠顯著減輕患者的疼痛感，提高治療效果。此外，另一項研究指出^［32］，在對照組基礎上加用活血理氣通絡方進行治療。觀察組的總有效率較單純使用西藥的對照組更高，表明活血理氣通絡方的治療效果明顯優于單一使用西藥。

由此可見，針對肝郁氣滯證的PHN，通過運用疏肝理氣，化瘀通絡中藥復方可能是更好的策略。

2.5 益氣養血，化瘀止痛 中藥復方治療氣虛血瘀證PHN代表方劑有祛痛通絡湯^［33］、補陽還五湯^［34］，常用中藥有太子參、生白術、茯苓等。孫倩倩等^［35］研究中，采用益氣化瘀止痛湯搭配甲鈷胺片治療頭部PHN，治療持續8周后，患者的疼痛評分、睡眠質量評分以及心理抑郁測驗評分均顯著降低，且相較于對照組表現更為明顯。因此，益氣化瘀止痛湯在治療PHN方面表現出顯著的療效，不僅改善了患者的疼痛感受，還提升了睡眠質量，積極地影響了患者的情緒狀態，從而提高了整體生活品質。另外有項研究表明^［36］，觀察組加用祛痛通絡湯治療，連續治療28天。結果提示總有效率觀察組高于對照組，VAS評分、PSQI評分觀察組均低于對照組，故祛痛通絡湯治療PHN臨床療效較好，可減輕疼痛程度。張曉丹等^［37］研究團隊通過對照組治療基礎上加用自擬祛痛通絡湯進行為期4周的治療，結果顯示治療組在GQOLI-74各項評分以及疼痛VAS評分方面均顯著優于對照組。這表明祛痛通絡湯能更有效地降低疼痛感，從而提高患者的生活質量。另外，研究顯示，祛痛通絡湯治療組在治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相較于對照組同期顯著升高，而CD8+水平則顯著降低。這一發現提示祛痛通絡湯更為有效地抑制中樞神經細胞的炎癥反應，從而改善免疫功能。王鋒等^［38］研究團隊發現，在常規治療的基礎上，給予觀察組補陽還五湯治療15天。結果顯示，治療后觀察組的QLS和VAS評分均顯著降低，且低于對照組（P<0.05）。這表明補陽還五湯聯合常規西藥治療能夠有效地緩解PHN患者的疼痛。吳幼清等^［39］人運用補陽還五湯加減治療4周后發現，觀察組治療后觀察組β-EP高于對照組，表明觀察組對β-EP水平的調控效果更加明顯。另外孫清己使用張青使用補中益氣湯加味^［40］、李啟文用益氣活血湯合七厘散^［41］等在PHN后期正氣虧虛、陰津耗損之證的治療中均有顯著的作用。

上述研究結果表明，運用益氣養陰、理氣活血通絡治法是治療PHN的重要途徑之一，其臨床療效確切，表明該治療手段在有效減輕患者疼痛程度的同時，顯著改善了患者的睡眠質量，提高了整體生活質量，而且具備較高的安全性，因此具有顯著的臨床推廣潛力。

3 小結

綜上所述，本文總結和探討不同辨證下的帶狀皰疹后遺神經痛的辨證特點及治療方式，有助于加深對PHN發病機制的認識，并為其進一步的中醫藥研究和制劑研發提供參考。現階段西醫大多從提高疼痛閾值入手，降低中樞敏感性，以達到緩解疼痛的效果，但存在藥物不良反應，療效不確切等問題。中醫治療方法通過辨證論治全方位角度，結合實際情況制定治療方案，能夠顯著縮短癥狀消失時間，減輕疼痛，且后遺癥相對較少，具有廣泛的受眾面。與此同時，臨床醫生不斷探索更多中醫治療手段，包括針刺療法、穴位注射等。透皮給藥、特效穴位治療等新穎方法也在臨床應用中不斷涌現，為患者提供更多選擇，旨在取得更為卓越的治療效果。但我國對PHN的流行病學調查較少，缺少大樣本的隨機對照試驗，不能更好地發揮中醫藥在治療PHN方面的潛力。因此，在未來的臨床治療中，應依據患者癥狀采用最適合治療PHN手段。為了評估這些治療方法的作用機制，有必要展開更多的臨床前研究。在某些情況下，中西醫結合的治療方式可能是一種有效的選擇，有望減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2024-04-15）