乳腺癌術后上肢淋巴水腫的中醫治療研究進展

2024-11-09 00:00:00楊曉冬金維捷黃敏

云南中醫中藥雜志 2024年10期

摘要： 2020年數據顯示，乳腺癌已取代肺癌成為全球發病率最高的惡性腫瘤，中國女性乳腺癌發病率亦居我國女性惡性腫瘤首位，并呈逐年上升趨勢。目前乳腺癌的治療大部分采用以手術為主的綜合治療，而乳腺癌術后上肢淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）這一并發癥的發生率較高，一旦發生嚴重影響患者日常生活和身心健康。中醫治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫常采用辨證論治，內外結合之法，與西醫主導的綜合消腫療法（comprehensive detumescence therapy，CDT）有協同增效作用。通過檢索查閱近五年來中醫治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫研究進展相關文獻進行綜述，為后續中醫臨床研究提供參考。

關鍵詞：上肢淋巴水腫；乳腺癌；中醫治法；綜述

中圖分類號：R737.9

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）10-0092-04

2020年數據顯示，全球女性發病率最高的惡性腫瘤是乳腺癌，中國乳腺癌發病率居女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升之趨勢^［1^］。乳腺癌的治療方法由傳統的單一手術切除發展到現在以手術切除為主，靶向治療、放療、化療、等MDT（（multidisciplinary team）模式^［2^］。隨著手術的大量開展，發生BCRL這一并發癥的患病人群也在增多，特別是乳腺癌根治術加腋窩淋巴結清掃術和前哨淋巴結活檢術后。張瑩瑩等^［3^］采用回顧性分析法，研究乳腺癌患者實施腋窩淋巴結清掃術的病例，用諾曼問卷和臂圍測量的方法，結果顯示乳腺癌術后上肢淋巴水腫發生比例約為25.0%。淋巴結陽性數目、是否行放療、體重指數和采用的手術方式都有可能導致乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生^［3^］。乳腺癌術后上肢淋巴水腫主要表現為患肢活動受限、疼痛腫脹、麻木發緊、和反復感染^［^4-5^］。西醫治療BCRL以綜合消腫治療（CDT）為主，藥物、有創手術等治療方法為輔的綜合治療方案^［6^］。中醫治療 BCRL，在改善患肢腫脹程度、患肢功能、生活質量等方面成效卓著。

1 中醫病因及病機

該病中醫屬“水腫”范疇，伴有肢體條索及硬物，則屬“脈痹”范疇。林毅教授認為：該病的病因是手術時損傷脈絡，致氣血損耗。正虛者更虛……氣血運行不暢，故而容易造成外邪反復入侵，導致水腫加重^［7^］，內因外患所以導致上肢淋巴水腫發生。樓麗華教授^［⁸^］從以下三個方面闡述了該病的中醫病因病機，包括氣虛血瘀、肝郁脾虛和熱毒陰虛。首先，氣虛血瘀是本病發生的根本。由于乳腺癌患者大多由氣血兩虛所致，手術創傷導致脈絡……溢于肌膚而生水腫。《醫林改錯》^［9^］指出：“元氣正虛……血管無氣，必停留而瘀。”也闡述了氣虛易致血瘀濕滯這一觀點。其次，肝郁脾虛也是術后患者常見的病因之一。情志不暢易導致肝郁氣滯……水濕流于肌膚之間而出現腫脹。“諸濕腫滿皆屬于脾”^［¹⁰^］這一理論充分說明了脾虛而致濕的病因病機。最后，熱毒陰虛也是術后放療導致淋巴水腫發生的病因之一。中醫認為放射線為熱毒至盛之物……脈絡損傷等病理因素。綜上所述，樓麗華教授從氣虛血瘀、肝郁脾虛和熱毒陰虛三個方面探討了乳腺癌術后水腫的病因病機。這些觀點對于深入理解本病的中醫治療具有重要意義。

2 辨證分型

林毅教授^［7^］將本病分為4種證型，即蘊濕型、脾腎兩虛型、氣虛血瘀型和濕熱壅盛型，并提出了相應的辨證施治方法。

2.1 蘊濕型表現為面色淡白、萎黃，神情疲憊，食欲不振，大便稀溏或排便無力，肢體腫脹，局部皮溫不高。舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白。患側脈象難以觸及，健側脈象沉細。

2.2 脾腎兩虛型證候特點是患者形寒肢冷，面色無華，腰膝酸軟，少氣懶言，夜尿頻多，大便稀溏。患肢凹陷水腫，皮膚緊繃，膚色蒼白，觸之發涼。舌淡胖，苔白，脈沉細。

2.3 氣虛血瘀型證候特點是患者面色無華或萎黃。神疲懶言，患肢腫脹，重者按之韌如橡皮。舌淡紫，苔薄白，脈沉澀無力。

2.4 濕熱壅盛型證候特點是患者潮熱顫紅，口渴咽干、身痛。患肢紅腫熱痛，可見大片紅斑，伴口干口苦等證。舌紅，苔黃膩，脈數。

3 中醫治法

3.1 內治法基于上述病因病機分析，中醫認為，乳腺癌多因情志內傷，正氣不足，外邪入侵故而發病，手術及放化療等治療導致術后氣虛血瘀，脾腎兩虛，治療以益氣活血、健脾通絡、溫補腎陽、利水消腫為法。

3.1.1 益氣通脈利水消腫法孫音樂等^［11^］采用隨機對照研究，以奧司明片聯合手法引流治療為對照組，觀察組則加用中藥益氣活血消腫湯進行治療。組方：黃芪 20 g，路路通 15 g，桑枝 15 g，當歸 10 g，澤瀉 10 g，絲瓜絡 15 g，桂枝 12 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，王不留行 10 g薏苡仁 20 g。每日 1 劑，分早晚 2 次口服，每次 200 mL，連續治療1個月。2組都連續治療1個月。結果表明中醫臨床癥狀改善方面，生活質量方面，觀察組優于對照組，益氣活血消腫湯可減輕上肢水腫，緩解疼痛且安全性可靠。陽婷等^［¹²^］采用隨機對照試驗觀察37例入組病例。對照組采用常規治療方法，包括手法淋巴引流和穿壓力袖套。而試驗組則采用加用益氣活血法進行治療，使用自擬的黃芪桂枝五物湯加減進行內服和外敷治療。該方劑的組成包括：黃芪30 g，桂枝10 g，川芎10 g，赤芍10 g，水蛭10 g，當歸10 g，澤蘭10 g，姜黃10 g，桑枝15 g。除了內服之外，還將藥渣再煮取汁后熱敷患肢，每次30 min，每天1次。治療周期為7 d為1個療程，共兩個療程。經過治療，試驗組的患肢周徑變化、中醫癥狀積分以及KPS評分整體上優于對照組，療效更為顯著。結果表明益氣活血法在某種程度上起到了積極的治療效果。付亞斐等^［13^］在隨機對照試驗中，將60例乳腺癌術后患者分為2組，對照組和實驗組，每組各有30名患者。對照組采用乳腺癌術后預防淋巴水腫的常規護理，而實驗組則在此基礎上，采用了益氣通脈利水方的治療。（自擬方：黨參20 g，地龍15 g，車前子15 g，茯苓15 g桂枝10 g，雞血藤10 g，紅花15 g，桑枝10 g，桃仁15 g，甘草 10 g，黃芪15 g，益母草10 g，豬苓15 g）。觀察2組術后上肢淋巴水腫發生率，上肢功能、疼痛程度，生活質量以及治療不良反應發生率。結果顯示治療組上肢淋巴水腫總發生率為6.67%，低于對照組的 26.67%。治療組的上肢VAS評分和DASH評分均明顯低于對照組，表明治療組的治療方法在緩解疼痛和改善上肢功能方面具有顯著優勢。此外，治療組在情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能以及軀體功能評分方面均高于對照組，表明治療組的治療方法在改善這些方面也具有顯著優勢。

3.1.2 溫陽利水法黃仙妍^［14^］對自擬溫陽利水方治療BCRL患者的療效進行了研究。將60例患者隨機分為2組，觀察組實行聯合用藥治療，參照組實行單一用藥治療。該研究觀察聯合用藥治療對BCRL患者的治療效果。經過治療，聯合用藥組的患肢臂圍明顯低于單一用藥組，關節活動度明顯高于參照組，生活質量評分高于參照組。此外，觀察組的治療有效率（96.67%）明顯高于參照組（70.00%），差異顯著（P<0.05）。觀察組經治療后疼痛評分明顯低于參照組（P<0.05）。這些結果表明，聯合用藥治療在BCRL患者的治療中具有顯著優勢，可以有效減小患肢臂圍，強化患者的關節活動度，減輕疼痛癥狀，提高生活質量，消除負性情緒。在另一項研究中，花放^［¹⁵^］將50位BCRL患者隨機分為2組進行對比實驗。對照組只接受保守治療；治療組在保守治療的基礎上增加了溫陽利水方的治療。經過治療后，記錄了2組患者的上肢臂圍、癥狀、體力狀態等變化情況，并根據量化評分標準進行記分。實驗結果顯示，溫陽利水方對BCRL患者的臨床癥狀有顯著的改善作用。

3.1.3 健脾利水法張曉琳^［16^］采用了健脾利水的方法，將48例BCRL患者進行治療觀察。治療組使用自擬消腫湯（黃芪40 g，黨參20 g，山藥25 g，炒白術25 g，薏苡仁30 g，茯苓皮20 g，豬苓15 g，大腹皮10 g，防己10 g，白扁豆10 g，伸筋草10 g，萆薢10 g，土茯苓10 g）。每日1劑藥煎成兩袋，每袋150 mL，于每日早晚飯后30 min溫服。1個月為1個療程，共服藥兩個療程。對照組采用愛脈朗（地奧司明片，J20100043，法國施維雅藥廠生產）治療，其規格為500 mg×20片/盒。對照組每日口服2片，療程為2個月。治療組和對照組的有效率分別為：86.67%、66.67%，2組之間療效差異顯著。結果表明，消腫湯在BCRL治療方面臨床療效顯著。

3.2 外治法中醫外治法常根據BCRL病程的不同階段和癥狀表現，進行辨證施治。治療方法包括中藥外敷、中藥封包、中藥熱淹包、針灸、推拿、刺絡拔罐等。這些方法在臨床上展現出了顯著的療效，與西醫治療相結合，起到了協同增效的作用。

3.2.1 中藥外敷法吳玉華^［17^］采用防己黃芪湯化裁外敷治療，研究64例BCRL患者，隨機分組，對照組采用常規功能鍛煉聯合口服地奧司明片進行治療，而治療組在對照組的基礎上，再使用防己黃芪湯進行外敷治療。評估并對比治療后2組患肢腫脹感減輕程度及上肢功能改善程度。結果表明，加用防己黃芪湯治療組能顯著改善乳腺癌術后氣虛血瘀型上肢淋巴水腫，并減輕上肢腫脹感。

3.2.2 針灸治療陳倩倩等^［18^］對82例BCRL患者，采用西藥聯合溫針灸治加通絡消腫湯內服觀察治療效果。治療選取了患側臂臑、極泉、尺澤、曲池、太沖等穴位。隔日1次行針灸治療，2周為1個療程。經過4個療程。治療組共35例患者，其中顯效21例，有效14例，無效6例，總有效率為85.36%。而對照組共23例患者，其中顯效15例，有效8例，無效18例，總有效率為56.10%。結果表明，西藥聯合溫針灸治加通絡消腫湯內服治療BCRL效果優于單一西藥治療。

3.2.3 推拿治療許曉冬等^［19^］利用隨機數字表法，把168例BCRL患者分為實驗治療組和常規治療組（經筋推拿聯合肌內效貼組、單一經筋推拿組和單一肌內效貼組），每組各42例。將四組病例治療前后進行比較分析，包括上肢功能評定量表評分變化、上臂臂圍差值變化、淋巴流量變化。研究結果顯示，經筋推拿、肌內效貼均能夠減輕淋巴水腫癥狀。其中，聯合療法在治療效果方面效果尤為突出，顯著優于其他單一治療方法。此外，該治療方法能夠顯著緩解水腫癥狀，改善淋巴回流障礙，并提高臨床療效。

3.2.4 刺絡拔罐療法劉雄偉等^［20^］對40例乳腺癌術后淋巴水腫患者進行研究，對照組患者進行了上肢功能鍛煉操干預，而觀察組在上肢功能鍛煉操基礎上加用了皮下結節刺絡拔罐療法。比較2組患者的上肢腫脹程度、肩關節活動度、痛覺、肢體運動功能，結果表明，采用皮下結節刺絡拔罐法治療乳腺癌術后淋巴水腫患者可以改善患者的上肢功能和生活質量，提高治療的臨床療效。

4 小結

乳腺癌手術后及放療化療后，常導致患側上肢淋巴水腫這一并發癥。隨著乳腔鏡等微創手術的開展和手術技術的提高，該并發癥的發生率有所下降。手術治療由于創傷大而且容易復發，在臨床中，患者往往存在抵觸心理，不愿意接受。通過查閱近五年來中醫治療BCRL的文獻，中醫在治療該病方面進行了積極探索。在中醫內治法方面，主要采取了益氣活血、溫陽、健脾利水等治療方法。同時，還結合了中醫外治法，如中藥外敷、針灸、推拿等，以期獲得最好的療效，并降低復發率，從而達到降低致殘率、改善生活質量的目的。根據目前的研究顯示，在CDT療法的基礎上再配合中醫藥內服外治法，能達到協同增效的作用。然而，目前大多數研究仍局限于小范圍臨床試驗，仍需進一步探索和完善。參考文獻：

［1］王文娜，李俏，蘭波，等.《中國乳腺癌規范診療質量控制年鑒》解讀［J］.腫瘤綜合治療電子雜志，2023，9（3）：23-29+141.

［2］乳腺癌中西醫結合診療共識［J］.中國醫學前沿雜志（電子版），2021，13（7）：44-64.

［3］張瑩瑩，李華，管佳琴，等.乳腺癌患者術后早期上肢淋巴水腫的發生率及影響因素分析［J］.組織工程與重建外科，2023，19（3）：242-248.

［4］ChowdhryM，Rozen W M，Griffiths M.Lymphatic mapping and preoperative imaging in the management of post-mastectomy lymphoedema［J］.Gland Surg，2016，5（2）：187-196.

［5］Fu M R，Rosedale M.Breast cancer survivors experiences of lymphedema-related symptoms［J］.J Pain Symptom Manage，2009，38（6）：849-859.

［6］乳腺癌術后上肢淋巴水腫診治指南與規范（2021年版）［J］.組織工程與重建外科，2021，17（6）：457-461.

［7］李良.林毅教授治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫經驗［J］.四川中醫，2009，27（11）：11-13.

［8］汪芬華，樓麗華.樓麗華治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的經驗［J］.中醫藥臨床雜志，2011，23（12）：1086-1087.

［9］施嵐爾，張文婧，朱章志.王清任《醫林改錯》學術特點淺析［J］.河南中醫，2020，40（2）：187-189.

［10］吳靜遠，朱瀟雨，李杰，等.基于“諸濕腫滿，皆屬于脾”從三焦論治乳腺癌相關淋巴水腫［J］.吉林中醫藥，2023，43（3）：264-267.

［11］孫音樂，章慧，袁玉蓮，等.益氣活血消腫湯治療乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫氣虛血瘀、水濕停聚證的臨床觀察［J］.腫瘤藥學，2021，11（5）：612-617.

［12］陽婷，何賽群，王瑞雪，等.益氣活血法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫療效觀察［J］.內蒙古中醫藥，2019，38（10）：18-19.

［13］付亞斐，郭智濤，吳玢.益氣通脈利水方對乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的臨床療效［J］.實用中醫內科雜志，2022，36（9）：44-46.

［14］黃仙妍.自擬溫陽利水湯聯合地奧司明治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床效果研究［J］.醫學食療與健康，2022，20（14）：29-32.

［15］花放.溫陽利水方治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床觀察及對其血清IL-6、TNF-α、CRP、VEGF的影響［D］.合肥：安徽中醫藥大學，2023.

［16］張曉琳，楊丹.自擬消腫湯治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的臨床觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2015，36（10）：40-41.