兇險性前置胎盤診斷及治療進展

【摘要】臨床根據(jù)兇險程度將前置胎盤分為兇險性和非兇險性兩種類型，兇險性前置胎盤是指患者既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤切除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著在原有的手術(shù)瘢痕上。兇險性前置胎盤是妊娠晚期較為常見的并發(fā)癥之一，也是引起妊娠晚期陰道流血的主要原因，常見于有剖宮產(chǎn)史的患者。近年來，選擇剖宮產(chǎn)的患者逐漸增多，臨床剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也隨之上升。該疾病危險性較高，常伴有胎盤植入，若不及時處理，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重產(chǎn)后大出血，危及新生兒和產(chǎn)婦的生命安全。早期診斷對病情進展和預(yù)后評估具有積極作用，可降低產(chǎn)婦的子宮切除率，減少出血量，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)對兇險性前置胎盤的發(fā)病機制、前置胎盤分類及對疾病的影響、臨床診斷方式、臨床治療手段、多學科圍術(shù)期管理等方面進行綜述，為臨床診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】兇險性前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮切除

【中圖分類號】R714.46+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.21.0129.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.21.039

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，此次妊娠胎盤前置且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，這種情況會導(dǎo)致胎盤粘連、胎盤植入及嚴重出血等[1]。有研究表明，不孕不育、剖宮產(chǎn)史及孕婦年齡是前置胎盤的獨立危險因素[2]。其中，兇險型前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)。李小巧等[3]研究結(jié)果顯示，近年來剖宮產(chǎn)率逐漸上升， 1次剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2%～3%， >1～2次剖宮產(chǎn)術(shù)再妊娠發(fā)生前置胎盤的發(fā)生率上升， >2次剖宮產(chǎn)者該病發(fā)生率高達60%～70%。兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)的平均出血量為3 000～5 000 mL，嚴重時出血量甚至>10 000 mL，嚴重威脅母嬰生命安全。目前，關(guān)于兇險性前置胎盤的處理國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)范。如何最大限度地減少出血量、保留子宮、保障產(chǎn)婦和胎兒的生命安全，是產(chǎn)科診療的重點與難點。基于此，本研究對兇險性前置胎盤診斷及治療進展作如下綜述。

1 兇險性前置胎盤的發(fā)病機制

在胎盤著床過程中，絨毛異常侵入子宮肌層，是由于蛻膜發(fā)育不全和滋養(yǎng)細胞浸潤過度[4]。因此，兇險性前置胎盤的病理機制可能與蛻膜組織和胎盤絨毛的侵蝕失衡相關(guān)。有相關(guān)研究指出，子宮內(nèi)膜受損或存在炎癥，易發(fā)生蛻膜發(fā)育不全的現(xiàn)象[5]。蛻膜對血管外肌肉層和漿膜的入侵易導(dǎo)致切口撕裂，促使細胞滋養(yǎng)層與大血管外肌肉層接觸。賀改霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)易導(dǎo)致子宮肌層和內(nèi)膜受損，進而引起蛻膜血管發(fā)育不良、胎盤供血不足。為獲取足夠的養(yǎng)分，胎盤體積增大并逐漸擴展至子宮下段切口瘢痕，最終形成兇險性前置胎盤，且隨著剖腹產(chǎn)次數(shù)的增多，子宮內(nèi)膜的損傷愈發(fā)嚴重、切口瘢痕增生風險增加，胎盤植入率也會隨之升高。

2 前置胎盤分類及對疾病的影響

國內(nèi)學者按照胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型。

⑴完全性前置胎盤，也稱為中央型前置胎盤，即子宮頸內(nèi)開口被胎盤組織所覆蓋。有研究表明，完全前置胎盤的發(fā)病率在0.5%～1%，對產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和死亡率有重大影響[7]。有研究結(jié)果顯示，胎兒完全性前置胎盤與妊娠年齡、多胞胎、胎兒高度、剖宮產(chǎn)史及妊娠方式有關(guān)[8]。⑵部分性前置胎盤，指部分胎盤組織達到宮頸內(nèi)口。與完全性前置胎盤相比，部分前置胎盤對胎兒及母體的危害較小，但仍可能導(dǎo)致出血、早產(chǎn)、胎盤早剝等風險。有研究表明，1%～2%的患者是由于年齡大、多胞胎、早產(chǎn)及孕期出血等原因出現(xiàn)前置胎盤[9]。⑶邊緣性前置胎盤，指胎盤邊緣達宮頸內(nèi)口內(nèi)。與其他類型的前置胎盤相比，邊緣性前置胎盤的危險性較小，但該類型在分娩時易造成陰道出血等不良妊娠結(jié)局[10]。⑷低置胎盤，指胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近子宮頸內(nèi)口的位置，多在孕晚期引起孕婦無誘因、無痛性陰DuYo2wjndlNyorKnYHmhtekMqOfzoeeODHnlw6GxjWQ=道流血，易發(fā)生于有流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)等病史的產(chǎn)婦[11]。

按照胎盤絨毛深入到子宮基層的深度，臨床將前置胎盤分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入3種。

⑴胎盤粘連。當胎兒出現(xiàn)缺氧、營養(yǎng)不良等情況時，胎盤和子宮壁易出現(xiàn)粘連。胎盤粘連主要由子宮刮宮、子宮內(nèi)膜異位及多次剖腹產(chǎn)等情況引起[12]。大多數(shù)胎盤粘連的患者需要進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以避免在分娩時發(fā)生大出血等情況。⑵胎盤植入。胎盤對子宮壁侵蝕嚴重的會寄生于子宮壁，該情況多見于有多次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，與子宮內(nèi)膜異位、宮頸手術(shù)等因素有關(guān) [13]。胎盤植入后會引起子宮破裂、胎兒缺氧等，嚴重時還會導(dǎo)致胎兒死亡。⑶穿透性胎盤植入。是指胎盤不僅侵入子宮壁，還可能經(jīng)子宮壁侵入膀胱、腸道等其他器官[14]。

3 臨床診斷方式

現(xiàn)階段，兇險性前置胎盤在分娩前較難確診，通常需要在剖腹產(chǎn)時或分娩后才能最終診斷。目前，臨床主要采用超聲、MRI、膀胱鏡檢查以及生化指標等方式輔助臨床診療。

3.1 超聲診斷 超聲檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、便利、可多次檢測等優(yōu)點，已在產(chǎn)前診斷中廣泛應(yīng)用。其中，經(jīng)陰道及會陰超聲是診斷兇險性前置胎盤的最佳選擇，其具有較高的分辨率，能較好地反映胎盤、宮頸內(nèi)口、膀胱的關(guān)系及胎盤對子宮肌層的浸潤情況[15]。然而，經(jīng)陰道及會陰超聲診斷對后壁胎盤的定位精準度較差。

3.2 MRI診斷 MRI是一種無創(chuàng)、安全且精確的影像學檢驗方法，其通過對組織內(nèi)的靜態(tài)磁場與射頻磁場差別化成像，清晰地顯示病變部位、組織、體液等情況[16]。該檢驗方法對軟組織具有較高的分辨率，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在兇險性前置胎盤的應(yīng)用中，部分孕婦的胎盤位于子宮后壁，胎頭位于宮頸內(nèi)口上方，易遮擋胎盤，從而影響超聲的診斷結(jié)果[17]。而MRI能較好地分辨組織結(jié)構(gòu)，對血液流動更敏感，能更清楚地顯示胎盤情況，特別是在某些情況下（如子宮后壁植入、肥胖、多胎妊娠等）， MRI更具優(yōu)勢。如果孕婦出現(xiàn)一些癥狀、體征，臨床高度懷疑是兇險性前置胎盤但無法明確診斷時，可以選擇MRI進行檢查。

3.3 膀胱鏡檢查 膀胱鏡是診斷兇險性前置胎盤的常用方法之一，通過膀胱鏡可清楚檢測到病變的具體位置 [18]。然而，膀胱鏡檢查的敏感度低于超聲和MRI，且對孕婦來說，該檢查方法可能產(chǎn)生難以預(yù)防的傷害，一旦引起嚴重并發(fā)癥，則需要切除部分膀胱。

3.4 生化檢查 生化檢查在兇險性前置胎盤的診斷中具有一定價值。目前，通過檢測孕婦血清中的肌酸激酶（CK）、甲胎蛋白（AFP）、游離胎兒DNA、絨毛膜促性腺激素-β（β-HCG）等指標，可判斷胎盤植入情況[19]。與體檢指標正常的孕婦相比，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的孕婦甲胎蛋白和肌酸激酶的水平較高[20]。這是因為胎盤植入會破壞胎盤屏障，使胎兒的甲胎蛋白進入母體，同時子宮細胞受損后會分泌大量肌酸激酶，從而導(dǎo)致血液中的肌酸激酶增高。

因此，臨床診斷兇險性前置胎盤時，結(jié)合生化檢查和影像學檢查，可減少漏診和誤診，對患者的治療具有重要意義。

4 臨床治療手段

4.1 終止妊娠 剖宮產(chǎn)是治療兇險性前置胎盤的首選方式。 《婦產(chǎn)科學》[21]建議，術(shù)后出血危險性較低的患者于37周分娩最佳，若患者出現(xiàn)產(chǎn)前反復(fù)出血、未足月胎膜早破、宮縮頻繁等情況時則需考慮提前終止妊娠。另外，《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》[22]明確指出，對于前置胎盤、胎盤植入等高危條件下的患者，應(yīng)在孕34～37周內(nèi)終止妊娠。如果發(fā)生嚴重的產(chǎn)前出血或其他危及患者和胎兒生命健康的事件，則應(yīng)當立即進行引產(chǎn)手術(shù)。在提出終止妊娠前，需進行多學科會診，準確評估患者的身體情況，做好術(shù)前準備工作；另外，應(yīng)盡可能將胎兒肺成熟的時間延長到孕34周，在與患者充分交流的基礎(chǔ)上，制訂合適的手術(shù)方案。

4.2 子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)主要包括全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)兩種類型。其中，全子宮切除術(shù)具有出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但在穿透性器官移植或者已經(jīng)侵犯到宮頸的情況下，治療效果不明顯[23]。有研究顯示，充盈膀胱可較好地辨別子宮下段，在剝離胎盤的情況下，采用子宮切除術(shù)可有效降低患者的出血量、縮短手術(shù)時間，但對患者預(yù)后會產(chǎn)生一定負面影響[24]。因此，正確選擇子宮切除術(shù)的應(yīng)用時機尤為重要。產(chǎn)婦出現(xiàn)大面積穿透植入、術(shù)中大量出血、治療期間有感染等情況下，可選擇進行子宮切除術(shù)；產(chǎn)婦有大量的前側(cè)壁胎盤植入的情況下，則采用經(jīng)子宮后路行全子宮切除術(shù)。

4.3 保守治療 對于需要保留生育功能的患者，保守治療是更好的選擇。然而，對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入的患者，如何有效地減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥并成功保留子宮生育功能，是一項極具挑戰(zhàn)性的課題。

4.3.1 胎盤原位保留 胎兒娩出后立即夾閉臍帶而不剝離胎盤，保留胎盤植入的位置。經(jīng)過止血治療，患者失血明顯減少，生命體征趨于穩(wěn)定。子宮、宮旁及胎盤中的血液循環(huán)下降，會隨機出現(xiàn)萎縮和退化，理論上胎盤會逐漸從子宮及子宮移植處向骨盆漿膜上脫落[25]。但此過程可能會引起敗血癥和產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，需要及時輸血，必要時進行緊急全子宮切除術(shù)，并轉(zhuǎn)院至有條件的醫(yī)院進行救治。因此，不建議在原地保留胎盤。

4.3.2 去除植入?yún)^(qū)域 若宮內(nèi)血流受阻且胎盤植入面積較小，則需仔細分離胎盤，在剝離面出血的位置進行縫合，并將瘢痕中的植入胎盤一并切除。為防止剝離面出現(xiàn)大出血，可以聯(lián)合使用甲氨蝶呤介入療法、宮腔鏡下的殘余胎盤剝離術(shù)等方法 [26]。

4.3.3 T形縫合術(shù) 首先將胎盤移植到最上面的無植入?yún)^(qū)，待胎兒娩出后進行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，并保留胎盤。確定胎盤移植到子宮的最低點后，將胎盤移至子宮下段，切除所有胎盤及植入肌壁的部分。對子宮下段及肌層進行T形縫合。該技術(shù)適用于下段胎盤植入至漿膜層的情況，僅需處理存在胎盤植入的子宮肌層[27]。該術(shù)式有利于修復(fù)子宮缺損，可較好地保留子宮結(jié)構(gòu)，尤其是在前壁伴植入的情況下，使子宮恢復(fù)生殖功能的可能性更大。

4.3.4 人工剝離胎盤 在兇險性前置胎盤伴胎盤植入的手術(shù)過程中，為避免發(fā)生產(chǎn)后大出血，通常在分娩后將胎盤取出并清空子宮，防止胎盤組織殘留。若胎盤植入深度較淺，可在嚴格監(jiān)護下人工摘除胎盤。進行子宮雙切口時，人工剝離胎盤較為方便：第1道橫切口可避開胎盤，縫合完畢后，于子宮下段作第2道橫切口行人工剝離胎盤，同時切除較薄的子宮肌，徹底分離胎盤并縫合。該方法可降低術(shù)中出血量，但如果對子宮造成嚴重傷害，則需進行二次手術(shù)全切子宮，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，且患者在第2次妊娠時易發(fā)生子宮破裂[28]。

4.4 止血方式 快速控制兇險性前置胎盤患者術(shù)中出血對術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。由于兇險性前置胎盤是產(chǎn)后出血的高危因素，術(shù)前需進行合理的輸血處理。首先采用靜脈滴注促子宮收縮藥（如麥角新堿、米索前列醇等）促進子宮收縮，若出血情況仍不能緩解，則采用子宮填塞。若堵塞不成功，則采用子宮動脈栓塞等介入療法，介入療法后仍有出血情況，則需行開腹探查。上述止血方式都無法達到止血效果時，需行子宮切除術(shù)[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前、術(shù)后使用氨甲環(huán)酸可有效減少產(chǎn)后出血，有效改善子宮動脈血流動力學指標和母嬰結(jié)局[30]。

5 多學科圍術(shù)期管理

兇險性前置胎盤是一種嚴重威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全的妊娠并發(fā)癥，多學科圍術(shù)期管理對于確保手術(shù)成功和患者安全至關(guān)重要。

5.1 生命體征 生命體征的密切監(jiān)測是圍術(shù)期管理的基礎(chǔ)。在手術(shù)過程中，醫(yī)護人員需持續(xù)關(guān)注患者的血壓、心率、呼吸、氧飽和度、皮膚色澤以及出血量等生命指征。血壓的變化可以反映患者的循環(huán)系統(tǒng)狀況，若血壓下降，可提示血液容量不足或出現(xiàn)休克；心率的加快可能是身體對失血或疼痛的反應(yīng)；呼吸頻率和氧飽和度則反映患者的呼吸功能，確保氧氣的充足供應(yīng)對于維持身體各器官的正常功能至關(guān)重要；皮膚色澤可提供關(guān)于患者血液循環(huán)和氧合狀態(tài)的直觀信息，蒼白或發(fā)紺可能意味著血液供應(yīng)不足或缺氧；出血量的監(jiān)測是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，兇險性前置胎盤患者出血的風險較大，及時準確地評估出血量有助于采取相應(yīng)的治療措施[31]。

5.2 影像學檢查 在手術(shù)前，放射科醫(yī)師的協(xié)助至關(guān)重要。通過超聲、磁共振成像等影像學檢查，可確定是否存在胎盤植入或穿透，并明確胎盤的位置。這對于產(chǎn)科醫(yī)師準確判斷患者的疾病情況、制訂手術(shù)方案具有重要意義。如果胎盤植入或穿透的程度較輕，可嘗試保守治療；如果程度較重，需進行子宮切除術(shù)。明確胎盤的位置有助于醫(yī)生在手術(shù)中更準確地操作，避免損傷周圍的重要器官。影像學檢查還可提供關(guān)于胎兒的信息，如胎兒的位置、大小、發(fā)育情況等，有助于產(chǎn)科醫(yī)師在手術(shù)過程中更好地保護胎兒，減少對胎兒的傷害。

5.3 血庫準備 兇險性前置胎盤出血的可能性較大，因此在手術(shù)前需與血站取得聯(lián)系，做好去白紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等相關(guān)準備工作[32]。此外，對于符合條件的患者，也可在手術(shù)前先回輸自體血，以降低低血容量休克的發(fā)生率，減少血液制品的使用量。

5.4 麻醉科支持 由于兇險性前置胎盤患者存在血管舒張、潛在大出血、手術(shù)時間較長等情況，建議在術(shù)中采用全身麻醉方式[33]。另外，需要有較大的靜脈通路以供輸液和輸血，并采用外周動脈穿刺觀察患者的血壓及血氣變化，以便了解有無休克、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)等情況。

5.5 產(chǎn)科支持 由于兇險性前置胎盤會導(dǎo)致早產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)師需在術(shù)前進行檢查，做好新生兒的搶救治療準備。對于有盆腔手術(shù)史的兇險性前置胎盤患者，需要注意膀胱、腸管、大血管等病變情況，若需行子宮切除術(shù)，有盆腔手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師可協(xié)助手術(shù)[34]。

6 小結(jié)

綜上所述，隨著時代的進步和科技的創(chuàng)新，兇險性前置胎盤的診治正朝著多學科協(xié)作、個性化診療的方向發(fā)展。在產(chǎn)前，通過超聲、MRI、膀胱鏡檢查、生化指標等診斷方式，能夠精準確定兇險性前置胎盤伴胎盤植入的范圍和深度。這有利于臨床工作者對孕婦的病情做出正確判斷，并采取適當?shù)闹委煼椒ǎ缃K止妊娠、子宮切除術(shù)、保守治療等，從而降低妊娠期間產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、大出血等高風險事件的發(fā)生率。因此，研究兇險性前置胎盤的發(fā)病機制以及診治措施，能為臨床疾病治療和改善預(yù)后提供有利的參考價值。

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1作者簡介：李露，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科疾病的診療。

通信作者：劉文萃，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科疾病的診療。E-mail：1396456381@qq.com