處方瀑布：銀發世代的病與藥

十幾年前，我寫過一本書，叫《中國人的病與藥》。此處的“病與藥”是一個隱喻，說的是國人的疾苦觀、醫療觀，乃至健康觀、生死觀。十幾年眨眼間過去，又親歷了三年新冠疫情，人們對健康、疾苦、療愈有了更逼近的體驗與領悟，所謂大病之后才明白，大疫之后才清醒。明白什么？生命無常，健康也無常，健康危機無所不在，必須尋找到“降落傘”，藥物成為首選，慢病管理的特征之一就是終生服藥，對于許多銀發族來說，吃藥是常態，停藥反而不自在。所謂長壽，不過是藥物維持的“帶病延年”。相對于疫病、癌癥之類的“掉進冰窟”式失去健康，老人們對“溫水煮青蛙”一般的漸進式衰老、衰竭，更加無力、無奈。銀發世代的心緒十分復雜，不是表現為厭惡疾苦、拒絕死亡的惜命主義，就是展現出以過度技術干預、消費強迫癥為特征的健康主義，當然，也有一些人表露出無視自律、蔑視規訓的健康虛無主義。前兩類人會欣然接納“治未病”的理念，卻曲解了本意，治未病的本意是預防性干預，“未病”本就無需治療，無需服藥，卻被人們扭曲為恐老戰栗、藥物依賴，祈望靠藥物拽回青春年華。路易斯·阿倫森（Louise Aronson）將這一情形稱為“處方瀑布”。既然頭上有瀑布，心中就會有波瀾，腳下也會有漩渦……

最近在一次老年醫學座談會上，一位資深的全科醫生告訴我，他的某位患者曾經有一段時間里每天服用七十種藥物。我十分擔憂這位老人的肝臟，會不會由此而出現藥物性肝病，因為所有的藥物都要經過肝臟的解毒，這樣一個常識性的問題，難道處方醫生就沒有考慮到嗎？顯然不是，那位全科醫生告訴我，不是一張處方開出七十種藥物，而是若干張處方藥物的疊加，匯總成這道“處方瀑布”。對每一位老人來說，就診是寬松、自由的，許多人還兼具財務自由，可以任意發動診療行為，任性地選擇各級名醫，問題是沒有一位醫生居高臨下，負有統籌使命，于是才會釀成各種怪象。

聽聞此事，人們很自然地會斥之為“藥禍”，并推及“人禍”，阿倫森則斥之為“醫療暴力”，也是人類的新愚昧。一百多年前，哈佛名教授霍爾姆斯（Oliver Wendell Holmes）曾戲言：如果把世界上所有的藥物都拋入大海，對人類將是一件幸事，只是苦了魚類。依人類的理性，不會將所有的藥物傾倒進大海去禍害魚類，而打針吃藥做手術綿延數千載，是醫療干預的主要方法與途徑，片面地指責醫者昧良心開大處方，或聲討醫藥利益集團上下其手，制造藥禍，很能迎合當下的輿論潮流，吸引眼球，但無助于剖析、解決“處方瀑布”問題，當務之急在于破解縈繞在人們心頭的“藥之惑”。

首先要發問的是：處方瀑布，究竟是過度醫療，還是醫患共謀？分析這個案例的前因后果，其動因還不是阿倫森所說的“醫療暴力”，很大程度上是醫患共謀，相向而行，一個愿開，一個愿服。七十種藥物也未必都經過了處方程序，三分之一是自行購買的營養藥、保健藥，三分之二則是由不同的專科醫生根據老者的基礎ed8645ae117e6a1d9a5368bd3523bc11病變和迫切的療愈訴求分別開具的，而老人每天都認真服藥，表現出很好的依從性。他將全天時間分為若干時段，將七十種藥物分組投放，一段時間里居然還相安無事，沒有出現太明顯的毒副作用，直至成為世人矚目的“典型”，由某位老年科名醫出面干預，才把服藥品種減下來。

有人感嘆技術主義、消費主義的世風之下，健康理想主義盛行，很少有人能超然其外。正是“魔彈克病”觀念塑造了“處方瀑布”行為，先是診斷的精細化，隨后是治療的精準化，醫生都是狙擊手，藥物都是精準導彈，藥到病除，有益無害。果真如此？好友唐金陵（公共衛生專家）對此頗有研究，據他相告，根據三千種化學藥的療效譜系分析，其中肯定有益的只占15%，可能有益的占23%，益禍相當的占到8%，不太可能有益的占5%，很可能無益甚至有害的占4%，效果不明的占45%。古人有“是藥三分毒”的認知，“良藥苦口利于病”說的是代價論，想要療愈就必須接受不佳的口感或其他毒副作用。藥物是雙刃劍，必須趨利避害，民間亦有“藥治不死病，佛度有緣人”的信念，“心病還需心藥治”的覺悟。

現代社會，許多領域里疑竇叢生，且無明斷，譬如老人生活的常態，究竟是疾病隱匿，還是健康隱匿？困擾老年人的是疾病，還是不適？就診歸來，是相信“心驚肉跳”的儀器探查結果，還是自持“心平氣定”的主觀體驗？沒有標準答案。在中文詞匯里，疾病有危厄、病患、抱恙之別，分別描述大病重病，小病小災，或者分明就是“一串心事”（“患”字的會意）。在英文詞匯里，Ailment 是煩惱、小病；Disease 是不舒服，不舒暢，不放松；Disorder 是軀體功能失序；Illness 是人生不適，不幸，遭逢傷害，苦難；Sickness 是難受，不適，作嘔，眩暈；Suffering 是病患的過程體驗與主體感受。總而言之，疾病的詞義更多是指心理感受、社會適應上的缺失與偏差，而不只是生物因素侵擾，也非純粹客觀的疾病。在缺醫少藥的歲月里，小病軟拖，大病硬扛，全憑自愈力發威；如今，科技進步，醫療冗余，誘惑無限，人們的醫療行為也隨之大變，小病大診，小病大治成為新常態。在臺灣島，有一位老人全年就診數竟達到創紀錄的六百七十五次，著實令人匪夷所思。

既然生命長途中小恙居多，為何要大動干戈？何時大動干戈？“起爆點”大多與體檢相關聯，如今，體檢項目越來越多，體檢設備精細程度越來越高，查出的潛在疑點，指標漂移也愈發明顯，在惜命主義者眼里，這些都是重大隱患，必須徹查到底，每一盞紅燈都要滅掉。一旦患者抱持絕對主義的健康觀，醫生又秉持理想主義的治療觀，“處方瀑布”的結果不難預料。其實，所謂的正常值不過是眾多個體（大樣本）指標匯集起來加權平均的結果，是所謂的“標準人”指標，而每一個具體人的情況一定會發生若干漂移，何況指標采樣人群為正態分布，各個年齡組都具備，以青壯年居多，這樣的指標未必完全符合兒童與中老年，有經驗的老年科醫生會“槍口抬高一寸”，譬如血糖與血壓指標，六十五歲初老期、七十五歲中老期、八十五歲深老期均有不同。一個奇怪的趨勢是，基因組計劃及大數據技術出現后，體檢的“網眼”越織越密，一些危險因素被放大成為疾病，眼袋、白發禿頂、老年雀斑、骨質疏松癥、膽固醇偏高、獨居寂寞、停經焦慮，折磨著許多老年朋友；心理測評之后，每個人都是精神（神經癥）病人，精神藥物成為人生點心；偉哥沖擊波之下，每個男人都必須是雄獅，令人咋舌驚嘆。

在當下，有一種疾病叫體檢焦慮，醫學影像的狂熱癥造就了大批“磨玻璃”“結節”憂傷；倘若如今開展基因普查，估計天底下沒有一個健康人。體檢綜合征的濫觴是沒病被查出有病可以原諒，即放任“細網捕魚”，有病沒有查出病絕不能原諒，嚴懲疏網漏診。記得蘇珊·桑塔格曾說過：健康身份上，我們都擁有“雙重國籍”，既是健康國度的居民，又是疾病國度的居民，處在交疊地帶。人生不完美，身體也不完美，不求健，但求康，七分健康，三分疾苦。對于老年人來說，有病不必強求治愈，但求好轉，有健康問題，不必過分厘清病理路徑與細節，在歐美，老年科醫生都熟知兩條金句，一句是“Just wait and see”（再等等，再觀察），另一句是“To do，Don’t go too far”（干預，別走得太遠）。

既然絕對主義立場不可取，那么，健康與療愈的刻度如何駕馭？如何評價？目前的臨床療愈大致可分為四種類型，或者稱之為“四階梯”。一類（高階）是疾病的病因干預：消殺病原體，從疾病原初靶點發力，解決疾病發生發展的基本點，如青霉素消殺革蘭氏陽性細菌而控制感染，靶向藥物易瑞沙殺滅癌細胞。第二類（次高階）是發病環節干預：在疾病演進過程中的某個節點上發力，形成阻斷效應，猶如“扳機效應”的制止，如阿司匹林干預血液黏滯度。第三類（中階）是疾病癥狀干預：針對疾病境遇中的各種癥狀給予對癥治療，如嗎啡止痛，瀉蒙停的止瀉。第四類（低階）是安慰劑治療：指病人在接受了不含有效成分的治療以后癥狀仍然有所減輕的現象，如貌似特效藥包裝的蒸餾水、淀粉片或空膠囊。因此，醫學社會學家摩爾曼（Daniel Moerman）堅定地認為：臨床療效不是單一因素的生物靶點效應，而是復合因素作用下的交互效應，藥物、手術的效果不限于軀體的技術響應，還包括治療語境中更廣泛的因素，包括心理響應、對意外的接納與恐懼、靈魂的寧靜與忐忑，即對于疾苦、救療、生死的意義響應，患者與家庭、社區、社群的關系網絡響應。

剖析處方瀑布的成因，必然要面對二元的身體，生病的身體與欲望的身體，誰更需要藥物干預？古往今來，人們對于“靈丹妙藥”的渴求透出生命的哲理。為何欲望戰勝宿命？不老藥（玻尿酸）、長壽藥（仙丹）大有市場，燃情藥（春藥）、銷魂藥（嗎啡、海洛因）、蒙汗藥（迷幻劑）時有所聞，助陽藥（偉哥）改變著婚配的年齡落差及家庭格局，它們都是在治療之外的藥物。為此，人類發明了處方制度，細分為處方藥、紅處方藥、無處方（非處方）藥，謎面是藥物監管與患者安全，謎底卻是欲望管理。

讓醫患雙方都頗為頭痛的問題是：必然用藥與或然用藥難以區分。現代臨床用藥譜系中，一個新的趨勢是精神癥狀干預藥物急劇增加，原因是各種神經癥（原來叫神經衰弱）大幅飆升，老年精神障礙、阿爾茨海默癥的表現也大多集中在精神領域，且不說許多藥物干預無效，將悲傷和生活中的緊張情緒、短暫焦慮、死亡恐懼統統視為精神障礙，是醫學對個人情感的侵犯。由此帶來不必要的藥物治療和相應開支，不僅浪費了醫療資源，同時使得真正需要幫助的患者難以獲得關注。因此，應謹慎使用抗抑郁藥之類的精神藥物，諸如老年人因生活節奏、社會關系網絡（喪親、喪偶、喪友）改變導致的輕度抑郁、輕度失憶，表現為沮喪、憂傷、失意、失落，根本無需藥物治療，轉而進行談話療法、音樂療法、運動療法乃至信仰療法、尊嚴療法（生命回顧）。

面對“處方瀑布”，臨床醫學界有無反思力，如何去反思？老年醫學怎樣發聲？單病指南與共病指南如何統籌？專科醫生與全科醫生如何對話？都是社會良知要追究的話題。無疑，現代醫學依仗百年的專科化進程，大幅增強了診療效果，不可抹殺其進步性、先鋒性。問題是如何在自我批判、自我反省中自我矯正、自我更新。價值醫學（Value-based medicine）理念的提出，是臨床版圖的碎片化修復進程中的標志性事件，該理念由布朗（Gary Brown）于二00二年提出，是一種建立在循證醫學基礎之上的系統思維，而循證醫學的真諦在于三個充分：充分的證據，充分的資源，價值觀的充分尊重。力求在患者的生命價值與治療費用，醫療可及性與可負擔性，繼而統籌軀體疾苦與心理訴求、社會關系重建，疾病改善與健康維護、疾病預防、臨床療愈與人文關懷、照護與康復，全科思維與專科思維，近期療效與遠期療效，院內服務與院外服務之間實現互補互洽，統籌兼顧。該理念的基本點是關注多元生命價值與臨床動態平衡，反對劍走偏鋒與刻舟求劍。以“患者中心論”對沖“疾病中心論”，希望用最少的成本獲取最優的治療效果，以應對醫療費用的無節制攀升。

最后需要檢討的是“衛生”與“厚生”意識的分野，兩個詞都源自中國古代文獻，但其內涵、外延的現代復活均來自日文，現代衛生與厚生意識的背后是職業價值、生命觀念、臨癥姿態的差池，前者揮灑出少年意氣，后者流淌著長者豁達。說起“衛生”，是保衛生命的縮略，本意是城池防御，有強烈的抗爭之意，是急病、傳染病時期的醫學策應之道，語境里透出濃烈的戰爭氣息，抗拒疾病、衰老、死亡，一切都不容妥協，戰爭模型躍然紙上。談起“厚生”，則是健康平衡、內在修煉的意思，字面上也顯得語境和緩、行事從容，有敬畏、調攝、頤養、順應、容涵之意，是慢病時代、銀發世代適宜的醫學應答。治療與照顧，技術與人性的張力盡在不言中。

當銀發世代的人們“隨大溜”“趕大集”般地踴躍服藥，力求延緩衰老，殊不知它完全違背了生長壯老已的自然規律。老人超量用藥，很大一部分理由是奔著抗衰老而來。但許多人并不去深究衰老的本質，它是疾病，還是一種生存境遇？是系統性衰退，還是局部器官退化、衰竭？衰老的時鐘可以人為調節嗎？藥物有調節衰老時鐘的魔法嗎？面對處方瀑布飛流直下，人們不禁要問：醫學神圣宮殿的穹頂在哪里？醫學的終極價值是什么？醫生的答案是救死扶傷，永不言棄；百姓的希冀是不病不痛，不老不死；智者的所悟是活得長，病得晚，老得慢，死得快。

在很長一段時間里，人們普遍認為衰老是萬病之先，也是萬病之基。但認定衰老本身不是疾病，而是健康交響曲的終末樂章，必須順應、接納、快樂奔赴。但是，二0一八年六月，新版《國際疾病分類》（十一版）新增病名MG2A（不包含精神紊亂與阿爾茨海默病的高齡與老化的個體不適、不安、不甘），并宣告從二0二二年一月一日起采用。潛臺詞很明顯，抗衰老費用應該由醫療保險承付，融合醫保（可逆的疾病療愈與康復）與健保（不可逆的衰老、衰竭）的區隔。拋開借力保費資源應對老齡時代的權宜之計，將人類衰老徹底并入疾病版圖，糾結也隨之而來，五花八門的抗衰老藥、似是而非的要素營養藥都將匯入醫療的處方瀑布，形成新的激流、濁流，全科醫學專家們的前期努力看來要打水漂了。