醫(yī)學(xué)模式演變中健康公正問題及其應(yīng)對(duì)

[摘要]醫(yī)學(xué)模式演變過程中健康的內(nèi)涵不斷擴(kuò)展，對(duì)健康公正也提出了更高要求。從醫(yī)學(xué)模式演變過程看，健康公正最早蘊(yùn)含在古代以人道主義醫(yī)德為主導(dǎo)的救助倫理中，經(jīng)歷以醫(yī)療手段為主導(dǎo)的階段，目前健康的社會(huì)決定因素成為其不可或缺的評(píng)價(jià)維度。醫(yī)學(xué)模式演變過程中的健康公正問題凸顯了人道主義救助精神是必不可少的道德要求。缺乏社會(huì)制度的保障機(jī)制而僅靠道德精神實(shí)現(xiàn)公正是不持久的；將健康公正問題的解決僅局限于關(guān)注醫(yī)療資源公平分配，而忽視其他社會(huì)因素對(duì)健康的影響是不全面的。因此，在堅(jiān)持人道主義道德要求下，關(guān)注醫(yī)療資源分配和健康社會(huì)決定因素的社會(huì)政策是實(shí)現(xiàn)健康公正的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)模式；健康公正；健康社會(huì)決定因素；社會(huì)政策

[作者簡介]馮瓊，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，南昌大學(xué)副教授。

隨著醫(yī)療保健技術(shù)的不斷發(fā)展，人類總體健康水平在持續(xù)提升，但健康水平提升不代表健康領(lǐng)域不公平問題的消除，實(shí)際上健康不公平已成為醫(yī)療保健領(lǐng)域比較突出的問題。公平地對(duì)待個(gè)體的健康需求，尋求合理、正當(dāng)?shù)慕】倒綐?biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)健康公正，是社會(huì)公正應(yīng)該追求的目標(biāo)。縱觀人類發(fā)展歷程，隨著人類認(rèn)知范圍的擴(kuò)大，對(duì)健康的定義也不斷發(fā)生變化；在不同歷史時(shí)期，人們對(duì)健康賦予不同的具體含義，從而也使得健康公正具有不同的倫理內(nèi)涵。世界著名的公共健康倫理學(xué)家諾曼·丹尼爾斯（Norman Daniels）認(rèn)為，健康公正意味著公平地滿足醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，為明確醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，首先需要對(duì)健康和疾病有明確的概念，而從一個(gè)爭議較少的、關(guān)于健康和疾病的醫(yī)學(xué)模式開始是比較合理的[1]（28）。本文通過探討不同醫(yī)學(xué)模式的哲學(xué)思維來辨析不同歷史時(shí)期的健康公正內(nèi)涵發(fā)現(xiàn)，最早期的人類社會(huì)對(duì)待健康公正問題的思考依賴于古代醫(yī)療救助倫理，并在此后經(jīng)歷了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源公平分配的階段，目前健康的社會(huì)決定因素成為不可或缺的評(píng)價(jià)維度。醫(yī)學(xué)模式演變過程中的健康公正問題凸顯了人道主義救助精神是必不可少的道德要求，而健康公正的社會(huì)實(shí)現(xiàn)則需要社會(huì)制度的保障。因此，在一定意義上，醫(yī)療資源的公平分配和關(guān)注健康社會(huì)決定因素的社會(huì)政策是應(yīng)對(duì)健康公正問題的關(guān)鍵。

一、醫(yī)學(xué)模式演變及其哲學(xué)基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)模式是指一定歷史時(shí)期內(nèi)，醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本觀點(diǎn)、理論框架和醫(yī)療保健行為的總和，是人們觀察、分析和處理有關(guān)疾病和健康問題的基本觀念和方法[2]（59），是哲學(xué)思維在醫(yī)學(xué)中的反映。到目前為止，醫(yī)學(xué)模式演變經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)代五種模式。醫(yī)學(xué)模式的演變過程是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人類對(duì)醫(yī)療保健需求的變化而發(fā)展的，不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)模式不可避免地受該時(shí)期主流哲學(xué)思想的影響和指導(dǎo)[3]（508）。

1.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的樸素自然哲學(xué)

神靈主義醫(yī)學(xué)模式與自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式出現(xiàn)在生產(chǎn)力極為低下的人類早期社會(huì)，人們將疾病看作神靈對(duì)人類的懲罰或妖魔鬼怪的作惡，常常通過祈禱神靈的保佑或?qū)捤。蛘咭则?qū)鬼避邪的方式來驅(qū)除病魔[4]（134-135）。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們逐漸了解到人體具有的物質(zhì)基礎(chǔ)以及疾病的客觀屬性，形成了自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，以古希臘希波克拉底等人提出的“體液學(xué)說”以及中國古代中醫(yī)提出的“天人合一”的思想等最具代表性[5]（80-81）。希波克拉底的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人體由血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液質(zhì)四種液體或體液來維持平衡，而疾病的產(chǎn)生就是一種或多種體液的失衡。他認(rèn)為疾病是一個(gè)現(xiàn)象的發(fā)展過程，應(yīng)該醫(yī)治的不僅是疾病而更應(yīng)該是病人。此時(shí)期對(duì)影響疾病治愈的其他因素也有了初步重視，開始注意環(huán)境和生活方式對(duì)病人的影響，以及重視疾病的預(yù)防。有關(guān)疾病和健康的觀念與當(dāng)時(shí)希臘畢達(dá)格拉斯、恩培多克勒、德謨克利特等人的哲學(xué)思想緊密相連[3]（508）。我國古代中醫(yī)對(duì)健康和疾病的觀念與之具有類似之處，認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，人與自然界也是一個(gè)整體，初步發(fā)展起將人置于整個(gè)自然、社會(huì)環(huán)境中來考慮致病因素和治療疾病的思想。

2.近代醫(yī)學(xué)模式中的機(jī)械論與生物論

近代哲學(xué)思潮促進(jìn)了機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式和生物醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生與發(fā)展。15世紀(jì)下半葉興起的以機(jī)械論為主導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)哲學(xué)思想促進(jìn)了機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式的形成。機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式價(jià)值觀引導(dǎo)下的人們將人體當(dāng)作精密的機(jī)器，疾病是人體機(jī)器部分失靈，需要修補(bǔ)。18世紀(jì)后期，隨著免疫學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科的出現(xiàn)而形成的生物醫(yī)學(xué)模式則從生物學(xué)角度來理解健康和疾病，認(rèn)為疾病必須能夠在器官、細(xì)胞、生物大分子等方面發(fā)現(xiàn)可測(cè)量的形態(tài)和病理的變化，從而確定病因，尋找相應(yīng)的治療方法[6]（19）。這一醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維的轉(zhuǎn)變沖破了宗教神學(xué)和思辨哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的禁錮，為人們尋找治療疾病和恢復(fù)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)提供了指導(dǎo)思想，把實(shí)驗(yàn)方法引進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使醫(yī)學(xué)逐漸成為一門實(shí)驗(yàn)科學(xué)。其不足之處在于，機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式以機(jī)械論的觀點(diǎn)來解釋和解決健康問題，主要特點(diǎn)是用機(jī)械運(yùn)動(dòng)原理來解釋生命活動(dòng)，把身體發(fā)生疾病比作機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)的故障，把對(duì)疾病的治療比擬為維修機(jī)器，忽視了人的社會(huì)性；而生物醫(yī)學(xué)模式則忽視了人的心理性和社會(huì)性。

3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中的辯證理論

20世紀(jì)中期以后，隨著認(rèn)識(shí)疾病方法的增加，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到致病因素的多樣性，以及疾病與環(huán)境的關(guān)系、人體的復(fù)雜性，認(rèn)為僅僅以單純的生物學(xué)觀點(diǎn)來看待人以及人的健康和疾病是不夠的，需要更強(qiáng)的哲學(xué)思維來揭開疾病的本質(zhì)。面對(duì)高度發(fā)展、既分化又綜合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)，辯證理論對(duì)形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式起到了至關(guān)重要的作用。在辯證理論所主張的用全面的、發(fā)展的、聯(lián)系的觀點(diǎn)分析問題的方法引導(dǎo)下，人作為一個(gè)整體具有自我調(diào)節(jié)的能力，同時(shí)作為社會(huì)成員，其健康狀況不僅受到當(dāng)下社會(huì)因素的影響，也是此前社會(huì)因素影響的積累。健康的概念從生理健康的單一維度不斷發(fā)展為包含生理與心理健康的雙重維度，以及目前的生理、心理健康和良好社會(huì)適應(yīng)的三重維度，1948年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為“健康不僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完美狀態(tài)”。美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾在1977年最先提出應(yīng)該用“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”取代生物醫(yī)學(xué)模式。個(gè)人的健康和壽命不同程度地受到個(gè)人生活習(xí)慣、遺傳、社會(huì)因素、醫(yī)療條件以及氣候等影響的觀點(diǎn)逐漸滲入健康研究領(lǐng)域。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，受到辯證理論的啟發(fā)，人們不僅賦予健康越來越豐富的內(nèi)涵，而且影響健康的社會(huì)因素也越來越多地被人們發(fā)現(xiàn)和重視。

二、不同醫(yī)學(xué)模式中的健康公正問題

醫(yī)學(xué)模式演進(jìn)過程表明，人們對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)不斷擴(kuò)展，促使防治疾病、提高健康狀況的手段不斷增多和增強(qiáng)；對(duì)健康和疾病的定義不斷發(fā)展，不僅反映了不同時(shí)代的人們對(duì)待疾病和健康的態(tài)度和方式，還體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)的社會(huì)價(jià)值觀，也在一定程度上沖擊著由當(dāng)時(shí)社會(huì)價(jià)值選擇所引導(dǎo)的健康公正，使之面對(duì)各種挑戰(zhàn)。健康公正問題最初是以救助倫理的形式來解決，此后經(jīng)歷了以醫(yī)療資源分配為主的階段。之后，隨著健康的社會(huì)決定因素不斷被挖掘出來，健康公正問題涉及的范圍也隨之?dāng)U展。

1.人道主義救助倫理中的健康公正問題

在神靈主義醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)的時(shí)代，由于落后的社會(huì)生產(chǎn)力和極度貧乏的維護(hù)健康的手段，可用于分配的維護(hù)生命健康的資源極度稀少。缺乏最基本的醫(yī)療制度和可以分配的醫(yī)療資源，在幾乎不牽涉社會(huì)分配的健康內(nèi)涵中很難找到蘊(yùn)含健康公正的思想。

在隨后的自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式中，健康公正問題的處理主要依賴于人道主義醫(yī)德所主導(dǎo)的醫(yī)療救助。最初的醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療活動(dòng)中形成的，這也決定了個(gè)人的生命健康在很大程度上需要由專業(yè)人士提供幫助。這不僅是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的起源，也是醫(yī)療公正主要由醫(yī)務(wù)人員分配醫(yī)療資源來決定的思想淵源。在當(dāng)時(shí)西方醫(yī)學(xué)中，以希波克拉底學(xué)派為主流的醫(yī)學(xué)道德思想，不僅促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，而且催生了許多關(guān)于醫(yī)學(xué)道德的論述，醫(yī)學(xué)界常引用的希波克拉底誓言就出自其“箴言論”中的一節(jié)。世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在1948年將這段誓言進(jìn)行了修改，修改后的誓言即《日內(nèi)瓦宣言》，后來又以決議的形式將其定為國際醫(yī)務(wù)道德規(guī)范。希波克拉底誓言給出了沿用至今的四項(xiàng)最基本的醫(yī)學(xué)道德標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)傳授知識(shí)的老師要保持一顆感恩的心；竭盡全力為病人服務(wù)，不給病人帶來危害；絕不利用職業(yè)便利做缺德乃至違法的事情；尊重個(gè)人隱私，嚴(yán)格保守秘密[7]（43，57-62）。這些醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)包含了醫(yī)生對(duì)病人和社會(huì)的責(zé)任，體現(xiàn)了病人利益至上的道德精神，也體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)醫(yī)療從業(yè)者的期待，毫無疑問也是社會(huì)公正的要求。

救助病人在我國古代也是社會(huì)公正的一個(gè)重要方面。醫(yī)療救助體系從先秦到明清時(shí)期經(jīng)歷了萌芽、初興、發(fā)展和鼎盛等不同階段。由于儒家、道家等一系列傳統(tǒng)哲學(xué)思想對(duì)執(zhí)政者和民眾思想有著根深蒂固的影響，以及生產(chǎn)工具的改進(jìn)和生產(chǎn)力提高給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來的影響，不僅執(zhí)政者重視醫(yī)療救助事業(yè)，推行相關(guān)救助政策和創(chuàng)辦救助機(jī)構(gòu)，而且民間醫(yī)療救助活動(dòng)也逐漸變得豐富。古代統(tǒng)治者雖然沒有將醫(yī)療資源廣泛分配給平民，但會(huì)對(duì)疫病災(zāi)害中的受難者進(jìn)行收容、治療和安置[8]（243-249）。在中國的福利史、中國慈善史以及中國古代社會(huì)福利、保障、救濟(jì)等研究中夾雜著諸多中國古代醫(yī)療救濟(jì)的內(nèi)容，均體現(xiàn)了我國古代社會(huì)醫(yī)療保障和醫(yī)療救助職能[9]（13），意味著保障人們生命健康的思想和行為滲透在當(dāng)時(shí)社會(huì)公正的多個(gè)層面。

2.強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源公平分配的健康公正問題

在近代機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式和生物醫(yī)學(xué)模式背景下，人們注重醫(yī)療技術(shù)對(duì)醫(yī)療效果的影響，突出了醫(yī)療資源分配對(duì)健康舉足輕重的作用。抗生素的使用、外科手術(shù)以及實(shí)驗(yàn)室檢查手段的發(fā)展等在極大程度上提高了醫(yī)療手段對(duì)人類生命健康的干預(yù)能力，尤其是器官移植、基因治療等先進(jìn)技術(shù)，最大限度地拯救了瀕死的生命。

然而，醫(yī)療資源相對(duì)醫(yī)療需求的有限性導(dǎo)致了醫(yī)療資源分配的沖突，如何公平分配有限的醫(yī)療資源在不同的價(jià)值觀中有不同的標(biāo)準(zhǔn)。基督教倫理學(xué)、自然法理論、社會(huì)契約論、康德主義倫理學(xué)理論、效用主義理論等不同的觀念對(duì)醫(yī)療資源分配具有不同的影響。這些爭議和分歧在微觀的醫(yī)學(xué)倫理問題上，體現(xiàn)為撤除或放棄治療的個(gè)人選擇、關(guān)于人工流產(chǎn)或生殖等方面的爭議。在宏觀方面，這些倫理學(xué)理論中蘊(yùn)含了豐富的醫(yī)療公正思想。例如，康德主義倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)好的動(dòng)機(jī)和責(zé)任，以及一種正確的行為總是將他人視為目的而不是手段，因此善待病人是醫(yī)生的責(zé)任；強(qiáng)調(diào)對(duì)自由、理性個(gè)體自主意志價(jià)值的尊重，這為醫(yī)學(xué)倫理中的自主選擇權(quán)提供了理論基礎(chǔ)，詮釋了為什么知情同意是醫(yī)學(xué)治療或人體實(shí)驗(yàn)中的一個(gè)必要的前提。而效用主義在醫(yī)療領(lǐng)域最有力的應(yīng)用，體現(xiàn)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域以及決定誰接受、誰不接受治療的傷病員鑒別診斷中[10]（22）。傷病員鑒別分類中效用主義的應(yīng)用，其目的是在不能保證所有病人都可以生存的情況下對(duì)稀有資源進(jìn)行最大效用的分配，以救助最大數(shù)量的生命。以醫(yī)療手段為主導(dǎo)的健康公正必須嚴(yán)格遵循效用原則，但也受到效用主義的硬邊線的限制：“一名醫(yī)生必須放棄那些即使他幫助了也會(huì)死去的病人，并且同樣無情地放棄那些沒有他幫助也能生存下來的病人。他應(yīng)當(dāng)只幫助那些在生死之間搖擺的病人，這樣，他可以有所為。”[10]（23）效用主義雖然遭到很多批評(píng)，但是對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中倫理問題的解決或政策改革始終有著重要影響力。因此，醫(yī)療資源公平分配在此時(shí)期的健康公正問題解決中具有絕對(duì)地位，也是評(píng)價(jià)健康公正的關(guān)鍵指標(biāo)。

3.健康的社會(huì)決定因素影響下的健康公正問題

在20世紀(jì)中期以后的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中，人們對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)不僅僅包括對(duì)疾病的生理解釋，還包括對(duì)病人心理因素、病人所處的醫(yī)療保健體系和環(huán)境的研究。越來越多關(guān)于健康的研究開始關(guān)注性別、不同種族、不同收入、不同生活習(xí)慣、不同受教育程度等人群之間的健康水平差異。個(gè)人的健康和壽命取決于自身習(xí)慣和遺傳、社會(huì)因素、醫(yī)療條件和氣候影響等，而自身習(xí)慣的養(yǎng)成則與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、受教育程度等社會(huì)因素相關(guān)。這些社會(huì)因素相互交織，綜合起來對(duì)個(gè)人的健康狀況起著重要的作用。丹尼爾斯曾表達(dá)這樣的觀點(diǎn)：“健康不僅是通過獲得醫(yī)療預(yù)防和治療而產(chǎn)生的，而且在很大程度上是通過在整個(gè)生命過程中積累的社會(huì)條件的經(jīng)歷而產(chǎn)生的。”[11]（79）在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的價(jià)值觀中，可控的影響健康的社會(huì)決定因素是健康公正的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。辯證理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方法啟發(fā)我們，健康公正不僅要注重社會(huì)因素在當(dāng)下的橫向影響，也要注重社會(huì)因素歷史的縱向影響。因此，在現(xiàn)代社會(huì)中，應(yīng)該對(duì)可控的健康的社會(huì)決定因素進(jìn)行探討，將影響健康的社會(huì)決定因素納入社會(huì)公正的考慮范圍，要求政府通過相關(guān)政策的制定和改革等措施保證健康的社會(huì)決定因素的公平分配，從而對(duì)公民健康承擔(dān)更多的責(zé)任。

公平分配健康的社會(huì)決定因素是平等主義的要求，并沒有與其他哲學(xué)流派達(dá)成共識(shí)。例如，效用主義主張資源分配必須考慮其利用效果，要求從成本效益分析的理念出發(fā)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的社會(huì)效率最大化。自由主義認(rèn)為個(gè)人權(quán)利具有至上的價(jià)值，政府應(yīng)保障個(gè)人的自由選擇。自由主義者主張應(yīng)該將醫(yī)療保健服務(wù)商品化，按每個(gè)人的支付能力來滿足個(gè)人的健康需求，醫(yī)療資源的分配完全交給市場機(jī)制來決定。社群主義以群體的共同利益為核心，既反對(duì)激進(jìn)自由主義公正觀，也不贊成平等主義的醫(yī)療公正觀，主張多元化的公正原則，并尊重來自盡可能多的不同道德社會(huì)群體的不同的“善”的概念[12]（6）。

盡管對(duì)健康的社會(huì)決定因素的公平分配并未達(dá)成共識(shí)，但在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，通過合理手段消除健康不平等、促進(jìn)健康公正是一個(gè)極其重要的社會(huì)問題。1977年，世界衛(wèi)生組織提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)，即到2000年使世界全體人民都能享有基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，并消除和控制影響健康的各種有害因素。2005年，世界衛(wèi)生組織成立了健康問題社會(huì)決定因素委員會(huì)，并于2008年發(fā)布了《用一代人時(shí)間彌合差距》的報(bào)告，指出健康不公平深受社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)因素影響，呼吁全球各國從健康社會(huì)決定因素方面著手，并且確立了健康的社會(huì)決定因素的概念框架和行動(dòng)領(lǐng)域[13]（124-128）。2014年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《“將健康融入所有政策”國家行動(dòng)框架》報(bào)告，確定了將“將健康融入所有政策”的戰(zhàn)略。

綜上所述，隨著健康內(nèi)涵的擴(kuò)展，現(xiàn)代社會(huì)在極力發(fā)展醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，也致力于尋找導(dǎo)致健康公正問題的社會(huì)根源，突出了健康的社會(huì)決定因素在健康公正中的核心價(jià)值。

三、醫(yī)學(xué)模式演變中健康公正問題的應(yīng)對(duì)

醫(yī)學(xué)模式演變過程中的健康公正問題，不僅表明健康公正一直是社會(huì)公正的重要組成部分，也體現(xiàn)了在不同歷史時(shí)期健康公正問題具有鮮明的時(shí)代特性。健康公正是由不同時(shí)代的人們對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)程度、干預(yù)手段等決定的，同時(shí)也體現(xiàn)出與時(shí)代發(fā)展相一致的價(jià)值觀。不同的價(jià)值觀影響著人們對(duì)事物的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而健康公正屬于社會(huì)價(jià)值選擇，因此，實(shí)現(xiàn)健康公正的關(guān)鍵首先則是需要尋找合理、正當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)尺度和標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中健康的社會(huì)決定因素的公平分配是健康公正的一個(gè)重要評(píng)價(jià)尺度，關(guān)注健康的社會(huì)決定因素的政策是應(yīng)對(duì)健康公正問題的關(guān)鍵。

1.健康公正需要合理的評(píng)價(jià)尺度

平等、公平和公正是同一價(jià)值體系中具有不同范疇的概念。平等，一般被認(rèn)為是在社會(huì)關(guān)系和社會(huì)生活中的社會(huì)主體處于相同的地位或擁有同等的權(quán)利，強(qiáng)調(diào)無區(qū)別地對(duì)待社會(huì)個(gè)體。平等在此作為一個(gè)名詞，需要一個(gè)前綴詞來限定平等的范圍，即在某物或某事上是一樣的或數(shù)量相等。對(duì)平等的追求是社會(huì)或自然的因素所導(dǎo)致的人與人之間的不平等引發(fā)的。我們無法避免自然因素造成的天賦上的不平等，但如果是社會(huì)因素造成的不平等則是不道德的。同理，我們無法避免自然因素造成的健康不平等，但是如果是社會(huì)因素造成的健康不平等則是不道德的。

公平是指不偏袒任何一方，并在平等的基礎(chǔ)上加了一個(gè)限制條件，即根據(jù)被廣泛接受的、合理的標(biāo)準(zhǔn)來判斷是平等的、平均的、不偏不倚的。例如，“多勞多得”之所以被認(rèn)為是公平的，因?yàn)椤岸鄤诙嗟谩碧N(yùn)含了一個(gè)被大多數(shù)人接受并認(rèn)為是合理的標(biāo)準(zhǔn)。然而關(guān)于公平的判斷標(biāo)準(zhǔn)往往會(huì)存在爭議，因?yàn)榧词贡淮蠖鄶?shù)人接受并認(rèn)為合理，對(duì)極少數(shù)人來說可能仍存在不合理、不能接受。例如，將“多勞多得”作為公平的判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于社會(huì)生活中能力極低下的極少數(shù)人來說是不利的，因?yàn)榭偸谴嬖跇O少部分人因?yàn)椴皇亲约旱倪^錯(cuò)而導(dǎo)致他們?cè)谏鐣?huì)生活中沒有能力付出更多的勞動(dòng)，那么他們的所獲可能就不足以滿足自身發(fā)展需要，甚至不能滿足最低生存需要。因此，“多勞多得”即使被認(rèn)為是公平的，但可能是不公正的。同理，將市場機(jī)制或效用主義的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療保健資源分配的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上是公平的，但不一定是公正的。由此可見，健康公正需要尋找合理、正當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)尺度。

公正在詞典中的意思是正直，沒有偏私，其側(cè)重點(diǎn)是“正”，追求衡量標(biāo)準(zhǔn)的合理性，更加突出了事物之間在道德、法律法規(guī)上的倫理關(guān)系，是一種價(jià)值判斷。公平強(qiáng)調(diào)按照某一尺度或標(biāo)準(zhǔn)來判斷某事、分配某物等，這一尺度或標(biāo)準(zhǔn)的作用在于對(duì)人或事物的一視同仁，用以防止對(duì)不同的人采取不同的標(biāo)準(zhǔn)。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否合理或正當(dāng)，公平的概念可以不予考慮。公正則要嚴(yán)格規(guī)定其范疇，不僅要標(biāo)準(zhǔn)一致，同時(shí)也要求用來衡量的尺度或標(biāo)準(zhǔn)的合理性。由此可見，公正的事物一定是公平的，而公平的事物不一定是公正的。

通過比較三者在概念上的區(qū)別，我們可以得出，健康公正不僅是對(duì)健康平等理念的追求，還要求與時(shí)代價(jià)值觀相匹配的資源分配標(biāo)準(zhǔn)；不但需要公平地對(duì)待個(gè)體的健康需求，更重要的是尋求和形成合理、正當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)健康公正的尺度。

2.不同醫(yī)學(xué)模式中健康公正評(píng)價(jià)尺度演進(jìn)的啟示

自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式中的救助倫理以人道主義的道德價(jià)值取向?yàn)橹鳎】倒环矫媸艿结t(yī)療專業(yè)人員職業(yè)道德的影響，另一方面取決于社會(huì)的醫(yī)療救助體系。盡管當(dāng)時(shí)的執(zhí)政者們比較重視醫(yī)療救助事業(yè)，但由于缺乏穩(wěn)定的關(guān)于健康公正的社會(huì)制度，使得基于人道主義的醫(yī)療救助缺乏社會(huì)保障機(jī)制。雖然人道和公正共同構(gòu)成道德整體，但屬于道德的兩種取向，二者并不能混為一談[14]（56）。如果人道是人類社會(huì)道德的標(biāo)準(zhǔn)，那么公正則是道德的基礎(chǔ)和道德規(guī)范的硬性要求，是實(shí)現(xiàn)人道主義精神的保障。因此，如果在醫(yī)療領(lǐng)域缺乏社會(huì)制度的保障機(jī)制，僅依賴人道主義道德精神，就意味著缺乏使醫(yī)療救助長久穩(wěn)定存在的基礎(chǔ)。人道主義的醫(yī)療救助是超越醫(yī)療公正的，是更高道德精神的體現(xiàn)；如果缺乏最起碼的醫(yī)療公正的道德要求，卻去追求“分外”事情，不僅可能導(dǎo)致道德功能的退化，還不能在現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)生實(shí)際效用。如果缺乏關(guān)注健康公正的社會(huì)制度，也會(huì)導(dǎo)致對(duì)健康公正的評(píng)價(jià)缺乏客觀穩(wěn)定的制度保障，從而統(tǒng)治者很難將醫(yī)療資源廣泛而公正地分配給平民百姓，容易偏向富裕人群和權(quán)貴階層，造成不公正。尤其在重大疾病災(zāi)害面前，僅僅將醫(yī)德或人道作為實(shí)現(xiàn)健康公正的保障是不可靠的。

在生物醫(yī)學(xué)模式的健康觀中，醫(yī)療手段的干預(yù)是影響健康狀況的關(guān)鍵因素。因此，這種模式下的健康公正要求將醫(yī)療手段的公平分配作為評(píng)價(jià)尺度。將醫(yī)療資源公平分配作為健康公正的評(píng)價(jià)尺度會(huì)導(dǎo)致以下兩個(gè)方面的困擾。首先，醫(yī)療保健資源的有限性，決定了在資源分配過程中總是會(huì)出現(xiàn)“贏家”和“輸家”，而我們永遠(yuǎn)缺乏足夠的理由讓成為“輸家”的人信服。其次，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的發(fā)展建立在大量醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，如果缺乏強(qiáng)有力的生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)約束機(jī)制，生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的開展可能會(huì)給受試者帶來傷害。尤其是當(dāng)許多參與人體實(shí)驗(yàn)的受試者為貧困、殘疾人或遭受種族歧視的人、孤兒等弱勢(shì)群體，而最先享受實(shí)驗(yàn)紅利的卻是處于較好社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人時(shí)，弱勢(shì)群體在不知不覺中犧牲了自己的身體甚至生命，這可以算得上是最大的健康不公平。1946年經(jīng)紐倫堡法庭以決議形式通過的《紐倫堡法典》是世界上最早關(guān)于人體實(shí)驗(yàn)的國際性文件。世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于1964年制定了《赫爾辛基宣言》。1974年美國成立了國家保護(hù)生物醫(yī)學(xué)和行為研究受試者委員會(huì)，該委員會(huì)于1979年發(fā)布了《貝爾蒙報(bào)告》。1979年，美國著名生命倫理學(xué)家比徹姆和邱卓思合著的《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》一書系統(tǒng)地闡述了醫(yī)學(xué)倫理“四原則”，即“尊重自主原則、不傷害原則、有利原則、公正原則”[15]（59-262）。這些規(guī)范和原則，盡管并非十分完善，但它們的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的里程碑，極大推進(jìn)了尋求和形成健康公正評(píng)價(jià)尺度的步伐。這不僅表明醫(yī)療資源的公平分配毫無疑問是最突出和最根本的問題，也說明了僅僅局限醫(yī)療資源的公平分配，而忽視社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)等因素的影響，很難真正實(shí)現(xiàn)健康公正。

簡而言之，無論是自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式中的救助倫理，還是在生物醫(yī)學(xué)模式下將醫(yī)療資源公平分配作為健康公正的評(píng)價(jià)尺度，毫無疑問均是應(yīng)對(duì)健康公正問題所必需的，但僅局限于此則是狹隘的。如前所述，隨著健康內(nèi)涵的發(fā)展，現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式將健康擴(kuò)展為生理和心理健康以及良好社會(huì)適應(yīng)三個(gè)維度則更符合現(xiàn)代社會(huì)對(duì)健康的需求，這也決定了影響健康的社會(huì)因素理應(yīng)被納入健康公正的評(píng)價(jià)尺度。

3.關(guān)注健康的社會(huì)決定因素的社會(huì)政策是健康公正的關(guān)鍵

將健康的社會(huì)決定因素納入健康公正的考慮范圍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下健康內(nèi)涵擴(kuò)展的必然要求。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式之前的健康公正問題應(yīng)對(duì)，曾以人道主義救助為主要方式，但因缺乏社會(huì)保障機(jī)制而難以持續(xù)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的價(jià)值觀下，關(guān)注健康的社會(huì)決定因素的社會(huì)政策既是醫(yī)療資源公平分配的保障，也從政策層面關(guān)注其他健康的社會(huì)決定因素的公平分配，是健康公正得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。

首先，醫(yī)療資源的公平分配是健康公正不可或缺的評(píng)價(jià)尺度，然而，醫(yī)療服務(wù)不像其他社會(huì)商品僅受市場機(jī)制影響，也不像其他商品一樣被認(rèn)為市場機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響是合理的。醫(yī)療服務(wù)與其他社會(huì)商品有著本質(zhì)的區(qū)別，它的公平可及性受到其他社會(huì)因素的直接影響，進(jìn)而影響醫(yī)療資源分配的公平性。醫(yī)療服務(wù)的公平可及性分為可獲得性、可接近性、可負(fù)擔(dān)性和可接受性。對(duì)可獲得性以及可接近性的評(píng)價(jià)，是以醫(yī)療服務(wù)提供者為核心的方法；對(duì)可負(fù)擔(dān)性和可接受性的評(píng)價(jià)是以服務(wù)接受者為核心的方法。它們均屬于可控的健康的社會(huì)決定因素，可以通過社會(huì)經(jīng)濟(jì)再分配以及相關(guān)政策來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平可及性，保證醫(yī)療資源的公正分配。

其次，健康社會(huì)決定因素可分為日常生活環(huán)境和社會(huì)結(jié)構(gòu)性因素，涉及多個(gè)社會(huì)層面，也是多個(gè)社會(huì)部門的共同責(zé)任。相關(guān)社會(huì)政策將健康的社會(huì)決定因素納入考慮范圍，是符合世界衛(wèi)生組織提倡的“將健康融入所有政策”的策略要求的。世界衛(wèi)生組織的健康問題社會(huì)決定因素委員會(huì)提出了對(duì)相關(guān)政策的建議：（1）通過稅收和公共服務(wù)資助來減輕收入不平等的影響，提供衛(wèi)生、教育和公共交通等免費(fèi)公共服務(wù)，保證勞有所得，促進(jìn)資源再分配公正以及為女性提供平等機(jī)會(huì)等政策，減輕不平等和社會(huì)分層的影響；（2）保證健康安全生活的物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，提倡健康生活方式，以減輕弱勢(shì)群體所受的健康危害；（3）通過提供社會(huì)失業(yè)保險(xiǎn)、保護(hù)孕產(chǎn)婦的工作和受教育權(quán)利、提供老年人和殘障人士的社會(huì)保險(xiǎn)以及發(fā)展社區(qū)內(nèi)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等政策，保護(hù)弱勢(shì)群體；（4）通過制定關(guān)于重大疾病和慢性病患者的公平衛(wèi)生服務(wù)籌資和防護(hù)政策、保護(hù)殘疾人的勞動(dòng)政策以及對(duì)意外傷害的社會(huì)防護(hù)政策，改善弱勢(shì)群體在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和健康等方面的不公平狀況[13]（127）。社會(huì)政策將健康的社會(huì)決定因素納入考慮范圍，不僅是健康公正得以實(shí)現(xiàn)的社會(huì)保障機(jī)制，也是社會(huì)政策保持其公正性的前提。

總之，在醫(yī)學(xué)模式演變過程中隨著健康概念的發(fā)展，健康公正的內(nèi)涵也在不斷發(fā)生變化，其評(píng)價(jià)尺度不僅體現(xiàn)了與時(shí)代相關(guān)的價(jià)值觀，也是社會(huì)文明進(jìn)步的表現(xiàn)。在應(yīng)對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的健康公正問題時(shí)，既不能單純強(qiáng)調(diào)用醫(yī)療手段消除導(dǎo)致疾病的生物因素，也不能僅僅依靠人道主義的救助精神，健康的社會(huì)決定因素與醫(yī)療資源的公平分配均是健康公正的評(píng)價(jià)尺度，而關(guān)注健康的社會(huì)決定因素的社會(huì)政策是其得以實(shí)現(xiàn)的重要保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1]DANIELS N. Just Health Care[M].New York：Cambridge University Press，1985.

[2]葛邕，莫書榮.滲透人文精神的生理學(xué)教學(xué)初探[J].高教論壇，2009（8）.

[3]張桂芝，董兆舉.醫(yī)學(xué)模式演進(jìn)與哲學(xué)思維[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（5）.

[4]孫雯波.疾病的道德歸因分析[J].倫理學(xué)研究，2018（6）.

[5]翟海魂，吳海江，孫軼飛.論醫(yī)學(xué)史的學(xué)科意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2020，41（5）.

[6]周光峰.醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療秩序[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（6B）.

[7]王香平，劉芳.醫(yī)德修養(yǎng)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[8]趙叢蒼，祁翔，趙若琳.中國古代災(zāi)疫疾病的倫理學(xué)思考：以公共衛(wèi)生倫理學(xué)基本原則為中心[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2022，35（3）.

[9]張椎銘.中國古代醫(yī)療救助事業(yè)的歷史考察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[10]格雷戈里E.彭斯.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)典案例[M].聶精保，胡林英，譯.長沙：湖南科技出版社，2010.

[11]DANIELS N. Just Health：Meeting Health Needs Fairly[M].New York：Cambridge University Press，2008.

[12]李杰，郝文君.國外醫(yī)療公正代表性理論研究述評(píng)[J].昆明理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014（3）.

[13]郭巖，謝錚.用一代人時(shí)間彌合差距：健康社會(huì)決定因素理論及其國際經(jīng)驗(yàn)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，41（2）.

[14]張啟樹，馬建平.公正與人道：道德的兩種取向[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2014，35（11）.

[15]湯姆·比徹姆，詹姆士·邱卓思.生命醫(yī)學(xué)倫理原則[M].李倫，等譯.5版.北京：北京大學(xué)出版社，2014.

（責(zé)任編輯：朱海林）