手術未開顱 保司拒理賠

在不可預測的生活中，購買重疾險，不僅可以為被保險人在患病時提供經濟支持，還可以為家庭提供一份安心。然而，湖北棗陽的高女士花錢購入重疾險，在本應是保險理賠的時刻，卻碰到一樁鬧心事：保險公司以未做“開顱手術”為由拒絕理賠，這合理嗎？

保司拒賠“大病保險”

高女士生于1970年，居住在湖北省棗陽市，婚后生育了兩個可愛的女兒，一家四口幸福美滿，其樂融融。兩個女兒慢慢長大，高女士的身體卻漸漸不如從前，她常常會感到頭痛、心慌。考慮到母親的身體狀況，從事保險工作的小女兒建議母親買份保險，萬一生病了，保險也能報銷，更能減輕經濟壓力。但高女士考慮到，買保險要花很多錢，沒有同意。

2015年9月，在兩個女兒的支持下，高女士投保了某保險公司襄陽中心支公司（文中稱“保險公司”）的某款保險產品，保險金額為10萬元，每年保費為4300元，交費期間為20年。條款約定的重大疾病，是指下列疾病、疾病狀態或手術——“6.8.59破裂腦動脈瘤夾閉手術 指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱腦手術不在保障范圍內”。

簽訂合同后，高女士一直按約足額繳納保險費。誰知道這一買不要緊，數年后還真派上了用場——2023年10月16日，高女士因突感身體不適，遂到醫院檢查治療，初步診斷為：蛛網膜下腔出血，多個腦室出血，高血壓。再次CT檢查確認：左側頸內動脈瘤交通段動脈瘤，左側鎖骨下動脈少許鈣化斑塊及軟斑塊，管腔局部輕度狹窄，雙側頸內動脈虹吸段鈣化斑塊，管腔局部輕度狹窄。

看到這個檢查結果，高女士心里苦，好在想起自己買了保險，總算有點安慰。次日，高女士在全麻下進行“經導管顱內動脈瘤支架輔助全塞術+動脈置管術”治療，經留置導引管并造影，顯示動脈瘤，經手術填塞彈簧圈，安放支架，填充完畢后撤除微導管。

出院后，高女士拿著保險單找保險公司理賠，卻遭保險公司拒賠，理由是高女士本次住院所做的是腦動脈瘤夾閉手術，與保險條款要求不符。最后按輕癥疾病為高女士理賠2萬元。高女士越想越不對勁兒，感覺輕癥理賠不合理，現在醫學發展了，難道為了申請保險理賠我們還要去“以身試險”嗎？于是，她把申請理賠遭遇告訴了兩個女兒。

“保險公司的說辭站不住腳，也不合法律規定，應該按重疾病理賠。”遠在河南鄭州打工的大女兒聽了母親的訴說，找到當地律師咨詢。律師的一番解釋，堅定了高女士依法維權的信心。后多次申請重癥疾病理賠無果后，高女士一紙訴狀將保險公司告上湖北省棗陽市人民法院，要求保險公司按重大疾病保險支付保險賠償10萬元，并退還保險事故發生后繼續繳納的下一年度的保險費4300元。

保險條款不合理

針對高女士的起訴，保險公司辯稱，高女士未發生合同約定的重大疾病，不應賠償。雙方合同未終止，公司依照輕型疾病進行賠付，保險合同繼續有效，原告無權要求被告退還保險費。高女士被診斷為腦動脈瘤，為合同約定的輕型疾病之一，公司按照輕型疾病中6.6.7約定，按基本保險金額的20%即2萬元，對原告進行了賠付，盡到了義務。

本案爭議焦點是原告所患疾病及所行手術是否屬于涉案合同約定的重大疾病賠償范圍？

承辦法官認為，首先，根據原告高女士提交的入院CT檢查確認蛛網膜下腔出血、腦室出血，左側頸內動脈瘤交通段動脈瘤，經臨床診斷原告系腦動脈瘤破裂伴蛛網膜下隙出血，其所患疾病符合雙方保險合同條款中6.8.59所約定的破裂腦動脈瘤夾閉手術重大疾病條款。其次，被告保險條款限制只有“開顱手術”才能獲得理賠，此為減輕保險人責任的條款，與被保險人有重大利益關系，被告應當向投保人盡到足夠的提示或者說明義務，對腦動脈瘤破裂不開顱實施手術如支架介入等是否免賠，被告未完成相應的提示或者說明義務。投保人購買保險的目的，是為了在患病時得到經濟保障。而對治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。因保險條款對相關手術模式沒有進行相應詳細解釋，當雙方解釋不一致時，應當做出不利于提供格式條款一方的解釋。隨著科技的進步，原告在罹患疾病時有權選擇更先進、更科學、手術風險更小的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇開顱手術，遭受更多痛苦。

綜上，被告公司應依據雙方的保險合同約定的重大疾病進行理賠。根據雙方的合同約定，被告應當按基本保險金額給付重大疾病保險金即10萬元，為本合同終止。扣除已經支付的2萬元，余下保險金8萬元應繼續支付。同時原告在發生保險事故后又繳納的下一年保險費4300元應當返還。據此，法院一審判決：保險公司繼續賠償高女士重大疾病保險金8萬元，退還高女士保險費4300元。

二審裁決，保司敗訴

一審宣判后，保險公司對判決不服，向湖北省襄陽市中級人民法院提起上訴。本案中，對于保險公司的投保告知與提示，以及保險條款中限制只有“開顱手術”才賠的問題，雙方存在爭議。

襄陽市中級人民法院審理認為，一方面應認定保險公司在高女士投保案涉保險產品時，履行了投保提示和說明義務；另一方面，因醫學技術的進步和發展，原有需要采取開顱手術診療的腦動脈瘤破裂伴蛛網膜下隙出血的病癥，不再需要采取開顱手術的診療方式，目前采取“經導管顱內動脈瘤支架輔助栓塞術+動脈置管術”即可達到相應的診療效果。然而，案涉保險產品的條款仍系數年前的條款內容，并未明確對腦動脈瘤破裂不開顱實施手術如支架介入手術等是否免賠；診療的方式屬醫療機構根據患者的病情，以專業、科學的方式進行，在達到治療效果的基礎上最大可能減少手術風險、避免患者手術痛苦或遺留并發癥狀，高女士本人也應當遵循醫療機構的治療方案，在神志昏迷病情危及其生命時，高女士自身無法單方改變手術方式和進程。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，判決結果適當。某保險公司的上訴理由不能成立，不予采納。據此，駁回上訴，維持原判。

2024年8月20日，這起人身保險合同糾紛案，經兩級法院審理后，終于塵埃落定，高女士的訴求得到法律支持。保險公司履行了判決義務。

（文中人名均為化名）

投稿郵箱：zhanghongyuchn@hotmail.com

法官點評

《健康保險管理辦法》第22條規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”同時，我國《保險法》第30條規定，采用保險公司格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

保險公司以保險合同格式條款限定被保險人患病時的治療方式，既不符合醫療規律，也違背保險合同簽訂的目的，不符合民眾的通常理解和被保險人的合理期待。

根據《保險法》第19條之規定，保險條款排除了高女士選擇其他治療方式獲賠保險金的權利，符合格式條款無效情形。因保險條款是保險公司提供的格式條款，該條款上對相關手術模式沒有相應詳細的解釋，當雙方解釋不一致時，應當做出不利于提供格式條款一方的解釋。

（點評法官：湖北省棗陽市人民法院七方法庭庭長、員額法官 張家政）