帕金森病患者便秘治療的研究進展

【摘要】 帕金森病（PD）是以多種運動癥狀和非運動癥狀為特點的神經系統變性疾病。便秘是PD常見的非運動癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量，也會對左旋多巴的吸收產生負面影響。目前PD與便秘的相關性及機制尚不清楚，其生理機制可能包括腸神經系統異常、腸道菌群紊亂、α-突觸核蛋白沉積、腸道炎癥等。根據其發病機制主要治療方法有藥物治療和非藥物治療，但治療方式不統一且多樣化。現總結PD患者便秘的發生機制，以為其治療提供參考。

【關鍵詞】 帕金森病；便秘；非運動癥狀；治療

中圖分類號 R742.5 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）21--04

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是常見的中樞神經系統變性疾病之一，臨床表現除了靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀外，還伴發多種非運動癥狀，如便秘、情緒障礙、自主神經功能障礙、嗅覺減退、睡眠障礙、消化道癥狀、認知障礙等[1]。便秘是PD患者中最常見和最突出的非運動癥狀之一，在PD中的發病率為50%～80%[2]，且可早于運動癥狀2～10年發生[3-4]。便秘不僅影響PD患者的生活質量，而且可通過影響左旋多巴吸收，在晚期PD運動癥狀波動過程中起作用[5]，嚴重的便秘甚至會導致PD的惡性綜合征[6]。目前PD患者便秘的發生機制尚不清楚，眾多研究探討了其治療方法。現就PD患者便秘的病理生理機制及治療進展進行綜述。

1 PD患者便秘的病理生理機制

目前關于PD患者便秘的發病機制尚不清楚，病理生理方面可能與腸神經系統相關的神經退行性改變有關，也可能與ɑ-突觸核蛋白在腸神經系統和迷走神經背核的異常堆積及腸肌間多巴胺神經元的丟失有關[7]。

1.1 腸神經系統異常

腸神經系統異常是PD便秘的靶點，結腸活檢是臨床特征不明確患者的診斷方法。有研究證明，結腸運輸時間明顯延長[8]和結腸運動障礙[9]與腸神經系統異常有關。研究發現，50%的PD患者存在結腸傳輸時間延長的問題，其中20%～29%的PD患者存在結腸運輸延遲，從而導致便秘[10]。

1.2 肛門直腸功能障礙

研究證明PD患者存在肛門直腸功能障礙[11]，主要機制是排便時肛門外括約肌和恥骨直腸肌的松弛障礙所致的功能性出口梗阻，這是一種局部肌張力障礙的表現，在PD的關期加重，開期減輕。肛門直腸功能障礙需綜合評估患者的肛門直腸結構、感覺及運動功能。患者的異常檢測結果主要包括直腸肛門抑制反射消失、肛門張力和收縮力降低、直腸低敏感和高敏感。肛門直腸功能障礙的倫敦分型主要包括4個方面：①直腸肛門抑制反射異常；②肛門張力及收縮力異常；③肛門直腸協調障礙；④直腸感覺異常。

1.3 腸道菌群紊亂

有研究表明PD患者存在腸道菌群失調[12]，并且與運動功能障礙或胃腸道損傷（如便秘、炎癥和腸道通透性增加）的嚴重程度相關[13]。腸道細菌具有產生各種神經活性分子的能力，如5-羥色胺、短鏈脂肪酸、兒茶酚胺等，推測短鏈脂肪酸可能影響胃腸道運動和中樞神經系統功能[14]。研究表明，短鏈脂肪酸在維持腸道屏障功能、調節腸道運動和免疫應答方面發揮作用，其所含的丁酸可通過抗炎作用改善便秘癥狀[15]。一項研究證實，PD患者糞便中短鏈脂肪酸含量降低[16]。

1.4 α-突觸核蛋白沉積

病理研究發現，PD早期腸神經系統中存在α-突觸核蛋白病理改變，甚至在PD運動癥狀出現前8年就已出現α-突觸核蛋白[17]。有研究報道，胃腸道黏膜α-突觸核蛋白病理與統一PD評分量表評分、慢性便秘嚴重程度相關[18]。

1.5 藥物導致便秘

周圍機制為多巴胺能神經元的丟失會導致便秘，多巴胺對疾病有治療作用，但很少能緩解PD患者的便秘[19]。臨床觀察發現抗PD藥物可導致便秘，如左旋多巴對胃腸運動有抑制作用，反而加重便秘程度。除了治療PD的藥物，其他治療藥物如阿片類藥物、抗精神病藥物、三環類抗抑郁藥等，也可能是導致便秘的原因[20]。

1.6 活動量減少及飲食結構不合理

PD患者由于活動減少或長期臥床，腸蠕動功能減弱，產生或加重便秘；可溶性纖維可以延遲胃排空及小腸的傳輸，但不可溶性纖維可以增加大便量及促進規律排便，后期的咀嚼困難或吞咽障礙導致水及膳食纖維攝入不足，因此臨床治療中常予增加膳食纖維及液體攝入量治療便秘[21]。

2 PD患者便秘的治療

2.1 非藥物治療

2.1.1 調整生活方式 調整生活方式可以改善PD患者的便秘癥狀[22]。行走尚穩的患者可增加日常活動（如走路），行走不穩的患者建議予助行器等預防摔倒。調整飲食結構建議增加膳食纖維及足夠的水分，建議患者盡量飲用含有益生菌的牛奶，增加膳食纖維，如谷類、麩皮、各類蔬菜水果等，并確保攝入足夠的水分及不可溶性纖維，以避免脫水及促進排便。

2.1.2 針灸、按摩推拿、穴位外敷等中醫相關干預 沈利榮等[23]對72例PD便秘患者在西藥加以麻仁軟膠囊口服的基礎上予天樞、氣海、歸來、足三里、上巨虛穴位實施針灸，結果顯示，患者的便秘癥狀顯著緩解。劉鳳春等[24]通過自制中藥穴位貼，外貼于PD便秘患者神闕、丹田及雙足的涌泉穴，通便有效率達81.7%。對腹部進行相關穴位推拿，可增強腸蠕動，滋陰通便。腹部按摩可有效增加腸蠕動次數、糞便量、糞便黏稠度，改善患者腸道無法完全排空的情況[25]。楊俊秀等[26]研究發現對PD便秘患者腹部的神闕穴、中脘穴 、天樞穴進行推拿按摩，可明顯改善便秘癥狀。綜上，中醫手段干預可有效改善PD患者便秘癥狀，且操作簡便易行、并發癥少。

2.1.3 功能性磁刺激 相關研究表明，在T9放置電磁線圈會激活T6～12之間的所有脊神經及受支配的腹肌，使腹部收縮，進而引起直腸蠕動[27]。Pedrosa Carrasco等[28]對16例PD便秘患者使用瀉藥和（或）灌腸治療后，予胸、腰骶神經功能性磁刺激，刺激時間為20min，共3周。結果顯示，其平均結腸轉運時間縮短，同時采用Knowles-Eccersley-Scott癥狀評分對患者的臨床特征進行評估，治療后評分下降，且療效可維持12周。

2.1.4 微生物治療 Joshua Lederberg曾指出：“病原體、微生物在我們人體內形成了共生生態，它們是健康與疾病的重要影響因素”。炎癥、神經性疾病、代謝性疾病甚至癌癥都受到微生物的影響。已有充足證據表明，微生物不僅可以改善便秘癥狀及調節腸道菌群失調，且并發癥少，較傳統療法具有較大優勢[29]。腸道微生物群已被證明是人類健康的潛在調節劑，通過抗生素、益生菌、益生元或菌群移植方法可以恢復腸道生態系統并改善大腦功能，在腸道系統和大腦功能中發揮重要作用。

2.2 藥物治療

目前PD便秘尚無特效藥，傳統治療有西醫治療、中醫治療、中西醫結合治療。常用治療藥物包括：①滲透性瀉藥，如聚乙二醇、乳果糖和山梨醇等，適用于慢性便秘及糞塊嵌塞；②促胃腸動力藥，如莫沙必利、伊托必利、普卡必利等，適用于慢傳輸型便秘；③潤滑性瀉藥，如開塞露及液體石蠟油等，予開塞露塞肛或灌腸等使用方便且有效；④微生態制劑，如三聯活菌制劑、雙歧桿菌四聯活菌片、復合乳酸菌等；⑤刺激性瀉藥，包括蒽醌類的植物性瀉藥（番瀉葉、大黃、蘆薈等）、酚酞、蓖麻油等，刺激性較強，不可長期使用；⑥容積性瀉藥，如小麥纖維素、果膠、木質素等，屬于輕型緩瀉劑，起效慢但副作用小，較安全，不適用于迅速通便治療。

便秘可見于PD患者的各個階段，臨床多予緩瀉劑、促胃腸動力藥、微生態制劑對癥處理，輕度便秘常予容積性瀉藥、微生態制劑對癥處理，同時增加日常活動、調整高纖維飲食、多飲水等；中重度便秘根據臨床癥狀予促胃腸動力藥、滲透性瀉藥、潤滑性瀉藥、刺激性瀉藥對癥處理，為增加療效可聯合用藥。臨床研究發現，聚乙二醇4000聯合莫沙必利可有效改善PD便秘癥狀[30]；乳果糖聯合莫沙必利治療便秘的有效率可達81.3%，不良反應是可能會導致腹瀉[31]。而研究發現聚乙二醇不良反應發生率較高[32-33]，主要表現有腹部不適、惡心、皮疹、口干，嚴重者甚至出現過敏性休克。微生態制劑含有益生菌，可平衡腸道菌群，軟化大便減輕腹脹，增加大便次數，從而改善便秘，復合乳酸菌[34]、雙歧桿菌四聯活菌片[35]均被證明可有效改善PD便秘癥狀。

臨床中也采用其他非藥物方法治療PD便秘。有報道通過飲食、運動、心理等個性化護理干預可改善PD便秘癥狀[36]；汪立梅等[37]研究發現，采用晨服橄欖油結合健康宣教、飲食指導、運動療法、腹部按摩療法、排便行為訓練治療PD便秘效果明顯。甘露醇作為滲透性瀉藥，主要用于清潔腸道的準備，如腹腔鏡手術聯合口服甘露醇治療大腸癌并發便秘患者后大便次數明顯增多，住院時間縮短，術中出血量減少[38]，但很少使用甘露醇治療PD便秘，因此甘露醇治療PD便秘仍有待繼續進行探討。

3 小結

綜上，PD便秘發生的機制尚不明確，治療無特效藥，方式不統一且多樣化。臨床中除了西藥對癥治療外，越來越多給予針灸、穴位外敷、理療、推拿等方式進行干預，具有較好的近期及遠期臨床效果。而菌群移植對PD病程的進展也可能存在潛在的收益。未來期待有更好的治療方法及護理干預措施減輕患者身心痛苦，提高患者的生活質量。

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[2024-02-28收稿]