重癥患者呼吸機程序化撤機拔管護理的研究進展

【摘要】 機械通氣是現代重癥監護的重要組成部分，是保持氣道通暢、提高氣體交換功能、改善機體內環境的一種治療手段。過早撤機造成呼吸系統和心血管系統負荷過重，有再次插管的風險，同時引發經濟負荷增高，住院時間延長，甚至影響患者的治療及預后情況，而延遲撤機則會引起患者對呼吸機的依賴及相關并發癥。通過對近年來國內外重癥患者呼吸機撤機護理進行回顧性分析，為重癥患者呼吸機撤機與拔管研究提供思路和方法。

【關鍵詞】 呼吸機撤機；重癥；護理；綜述

中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）21--04

機械通氣是現代重癥監護的重要組成部分，是保持氣道通暢、提高氣體交換功能、改善機體內環境的一種治療手段。撤機是指逐漸脫離通氣支持的一種過程，主要因呼衰的病因得到治療或緩解，自主呼吸功能逐漸恢復。它用于急性呼吸衰竭患者，根據呼吸衰竭的類型，使用不同的模式。有創機械通氣應盡快終止，以避免相關風險。但在大約20%的通氣患者中，仍可以觀察到漫長和復雜的脫機過程[1]。過早撤機[2]造成呼吸系統和心血管系統負荷過重，有再次插管的風險，同時引發經濟負荷增高，住院時間延長，甚至影響患者的治療及預后情況，而延遲撤機則會引起患者對呼吸機的依賴及相關并發癥，包括呼吸機相關性肺炎（VAP）、呼吸機相關性膈肌萎縮（VIDD）等。因此，應用合適的指標指導適時的撤機具有重要意義。

1 機械通氣患者的撤機指征

2001年美國撤機指南建議，對接受機械通氣患者進行評估，若滿足下列標準，則具備撤機條件：①導致呼吸衰竭的基礎病因已好轉或者急性期疾病已得到緩解，而長期耐受低氧血癥的患者， 也可以對其撤機條件進行考慮，且神智清楚，咳嗽反射良好；②撤機的通氣標準：在血氣分析結果正常及PH正常的情況下，血二氧化碳分壓（PCO2）低于50mmHg，自主呼吸潮氣量可大于5ml/kg，自主呼吸頻率低于35次/min，分鐘通氣量小于10L/min；③合適的氧合狀況，如在吸氧濃度低于40%時，血氧分壓（PO2）為60mmHg以上，PO2/FiO2＞150mmHg；④血流動力學穩定；⑤患者能開始吸氣用力，包括通過測量肺活量（VC）和最大吸氣壓（MIP）來進行評估。近年來，有研究顯示，膈肌淺快呼吸指數（呼吸頻率/膈肌活動度）≥1.3次/min/mm對于預測撤機失敗的敏感度為94.1%，特異度為64.7%，診斷準確性也優于其他撤機指標。評價患者是否具備撤機條件，目前尚不統一，但迄今為止，撤機指南仍作為衡量撤機標準。

2 患者撤機前護理干預及監護

2.1 護理干預方法

（1）心理護理：呼吸機撤機屬于一個被動過程，重癥患者因病情的影響和環境的改變，進而引發焦慮、緊張等心理問題，大多數患者擔心脫機失敗， 易降低其配合度， 造成撤機失敗，因此，心理狀態是影響成功撤機的一個重要因素。劉莎等[3]研究表明， 通過撤機時的心理護理， 可以幫助患者減輕不良心理，控制血氣指標，同時還可以縮短脫機全程時間，減少脫機不耐受率，對提高患者治療依從性、護理滿意度具有積極作用。吳薇等[4]研究表明心理護理在呼吸機治療患者脫機過程中的作用顯著， 且可提高護理滿意度。李俊紅等[5]研究表明早期心理干預配合呼吸康復訓練有助于縮短脫機時間、短期內提高脫機成功率，并對改善呼吸、血氣及負面情緒狀態有積極作用。因此，建議在撤機前提前做好患者的心理護理，并及時根據患者需求給予個性化的心理干預方案。

（2）呼吸肌鍛煉：抗阻力訓練又稱阻力訓練，通過對抗阻力來達到運動目的，對于有呼吸障礙的患者，針對呼吸相關肌肉進行呼吸抗阻訓練以增強呼吸肌的功能性，提高呼吸效率。有研究[6]顯示，及早進行康復鍛煉和肢體功能性訓練有助于恢復呼吸功能障礙患者呼吸肌的功能。周艷等[7]研究表明，采用肢體抗阻運動和抗阻呼吸運動，相比于對照組，觀察組患者漢密爾頓焦慮量表評分、氣胸和獲得性衰弱發生率、并發癥總發生率降低;脫機后患者MRC評分、一次脫機成功率顯著升高。其結果說明漸進式抗阻力訓練可以有效降低呼吸機依賴患者脫機嘗試過程中的焦慮，縮短患者的脫機時間，提高脫機成功率。因此，在撤機前，應停用鎮靜和肌松劑，其次，為了促進呼吸肌力的恢復，建議醫護人員應及早干預患者的早期呼吸康復治療。

（3）營養支持：隨著重癥醫學的發展，及早撤機拔管是減輕患者痛苦和降低并發癥的重要途徑，而Mahmoodpoor A等[8]認為營養失衡是導致呼吸機撤機困難的獨立危險因素，營養失衡在機械通氣患者中經常發生，其導致蛋白質分解代謝和肌肉功能的減退，從而發生呼吸肌萎縮使呼吸肌力量減弱，進而導致困難撤機。因此，建議醫護人員及時對重癥患者進行臨床營養狀況評估，評估內容包括患者的營養指數，血清總蛋白量和氮平衡等，而營養支持的方式也至關重要，目前，腸內營養是臨床最常干預的方式，王華珍等[9]在對60例患者腸內營養與腸外營養支持對機械通氣撤機時間的影響中的研究表明，腸內營養組的脫管的成功率較腸外營養組更加顯著。因此，建議重癥患者早期給予腸內營養，且結合其他營養方式進行營養干預。

2.2 機械通氣患者撤機模式的選擇及監護

2.2.1 智能監護脫機模式（SC） SC是Dojat等[10]設計的一種基于知識庫系統或決策支持系統（knowledge-based system，KSB）[11]程序的閉環通氣模式，主要通過Evita XL呼吸機上的3個測量參數進行監測，包括自主呼吸頻率（fspn）、潮氣量（VT）、呼氣末二氧化碳濃度（Et CO2）[12] 。同時，其為患者全天候的管理， 可以自行根據患者呼吸功能進行動態的變化， 能夠及時對支持壓力（PS）水平進行實施調整。霍偉強[13]等總結了40例機械通氣患者應用智能脫機模式撤離呼吸機護理后，均未復插管，同樣也提高了患者的舒適度與適應度。

2.2.2 常用的撤機方法 主要有以下3種方法，具體內容如下。

（1）自主呼吸實驗（spontaneous breathing trial，SBT）：SBT是給接受機械通氣患者運用T管或者是低水平支持（包括CPAP、ATC模式等）的自主呼吸模式，且動態觀察30～120min，以評估患者自主呼吸能力的耐受性，從而以預測撤機成功可能性的目的。而大量研究證明[14]，每天進行1次SBT實驗與1天多次實驗的效果相同，且進行SBT時，使用30min與120min時效果是一致的。

（2）同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：同步間歇指令通氣（SIMV）是指按照預設的時間間隔來實施壓力控制通氣，同時可以為患者提供完全或部分的通氣支持。在臨床上，將SIMV與壓力支持（PS）聯合使用則更為廣泛。在使用此方法撤機過程中，我們則是根據患者的血氣分析，每分鐘減少SIMV的呼吸頻率，且逐漸降低直到達到2～4次/min。然而，Esteban [15]和Brochard等[16]人則表明使用SIMV模式進行撤機時，時間會比其他方式更久一點，可延長至2～4d，因此，SIMV也不是一個理想的撤機模式[17]。

（3）壓力支持通氣模式（pressure support ventilation，PSV）：PSV是一種特殊的輔助通氣模式，包括成比例壓力支持模式、容量保證壓力支持模式等，其可以協助對抗人工氣道和呼吸機管路所產生的氣道阻力。在臨床撤機過程中，則是根據患者的呼吸頻率及潮氣量逐步降低壓力支持水平，直至PSV調節至5cmH2O。而Karen J Bosma等[18]隨機對照研究表明，使用PAV模式的患者在機械通氣的時間少于使用PSV患者，而在ICU住院時間也較PSV模式會更短。因此，建議在呼吸機有PAV或PAV+模塊的情況下盡量使用此模式進行撤機。

2.3 患者撤機時的監護

在撤機過程中，醫護人員應嚴密監測患者的生命體征、通氣的狀態、心血管系統和氧合的狀態，且仔細觀察患者的意識狀態是否良好，建議醫護人員及時與患者進行交流溝通，密切關注患者的主觀感受，避免因患者緊張情緒而導致心率升高，呼吸頻率增快等。

2.4 氣道的管理

（1）氣囊壓力的管理：人工氣道的建立對于ICU患者來說，不僅破壞機體正常的生理解剖功能，也帶來了很多危害。人工氣道的氣囊壓不僅保證氣道的密閉性，也保證潮氣量和肺泡的通氣量，同時對于預防誤吸有著至關重要的作用。當患者發生體位改變、嗆咳等時，氣囊上的滯留物可進入到下呼吸道，從而引發了VAP[19]（呼吸機相關性肺炎），因此，在臨床上，應使氣囊壓力維持在25～30cmH20，且建議在更換體位時或進行氣道吸引時適當增加氣囊壓，操作結束可將壓力恢復至正常水平。

（2）氣道濕化管理：ICU患者病情重，病情發展較快，常見的通氣治療措施為呼吸機輔助通氣治療，但療效往往一般。若患者在通氣治療期間，正常呼吸道生理屏障被破損，將導致氣道濕化效果明顯下降，對于后期疾病治療和預后造成嚴重影響。若此時不加以有效的護理干預，易導致呼吸道分泌物結痂、干燥等，甚至呼吸道阻塞，增加疾病風險，因此，氣道濕化管理至關重要，可減少氣道分泌物黏稠度，有助于排除分泌物、預防呼吸道感染及阻塞。張國珺等[20]對ICU呼吸機輔助通氣治療患者給予氣道濕化管理的效果滿意，可降低病死率，減少疾病風險，促進護患和諧關系，提高患者生命質量。梁秀兼等[21]使用高流量濕化治療儀可提高ICU氣管插管治療患者脫機后2h內的拔管成功率，降低患者拔管后24h內的重插管率，明顯提高患者的SpO2和PaO2，降低痰液黏稠度，增強患者的排痰能力，提高患者的舒適度。

3 患者拔管前的護理與評估

3.1 拔管前的心理護理

重癥患者由于發病急或病程長等原因，較多患者容易出現心理活動的失調，董詩圓[22]等針對17例患者撤機不成功原因進行分析，其中有47.1%患者是因撤機不成功而失去信心和怕撤機后不能呼吸。因此，建議醫護人員在拔管前對患者做好相應的心理護理，且拔管前和拔管過程中醫護人員應守在床旁，提前告知患者拔管的目的與必要性，同時告知拔管前需要評估氣道保護能力、上氣道開放的程度和分泌物的量與性狀，并取得患者的配合，為拔管成功提供了至關重要的幫助。

3.2 呼吸力學監測和評估

氣管拔管是氣管內導管的拔出，且不需要機械通氣給予充足的通氣及氧供，而預測拔管常用的力學指標包括呼吸中樞驅動水平、上肢肌力、呼吸肌力的評估、通氣效果等。呼吸中樞驅動水平是由呼吸中樞所發出的一個沖動強度，呼吸驅動不足或過度分別會導致膈肌無力、患者自身誘導的肺損傷（P-SILI）。因此，建議醫護人員在拔管前監測P0.1（氣道閉合壓）的大小，但其只能預測吸氣開始后第100ms內吸氣肌肉所對抗的壓力，因此，為了增加其準確性，在臨床上則根據P0.1與MIP（最大吸氣負壓）的比值進行校準。P0.1僅監測驅動大小，而不能反應肌力的大小，可通過監測食管壓力（Pes）和呼吸肌壓力（Pmus）來獲得，但由于食管壓力監測法需要插入食管球囊，臨床中則無法廣泛使用，Bertoni[23]等人則在2019年提出了新的監測Pmus的方式，通過呼吸機監測呼氣末氣道阻塞壓力（Pocc）來間接反應Pmus。同時，咳嗽峰流速也是拔管的獨立預測因子，有研究表明，咳嗽峰流速低于60L/min則會導致拔管失敗率增高[24]。因此，建議醫護人員在拔管前進行咳嗽峰流速和最大吸氣負壓的監測。

3.3 氣囊漏氣實驗（CLT）

CLT對拔管后氣道阻塞的高危患者具有良好的特異性，而高危患者包括女性、兒童以及長時間的氣管插管、較大的氣管插管、氣囊壓力過高、外傷患者、氣管狹窄等患者。而有研究提示，CLT陽性結果在預測上氣道梗阻或再插管有較高的敏感性[25]，因此，建議給高危患者拔管前應進行CLT。而在執行CLT之前，建議醫護人員及時清除氣管內和口腔內分泌物，并調整呼吸機模式為容控模式。

4 小結

綜上所述，隨著醫療技術的發展與護理手段的不斷更新，重癥患者的呼吸情況越來越受到關注。呼吸機的撤機與拔管相關護理模式環繞于患者的脫機前后，呈現多樣化的趨勢。2001年臨床實踐指南提議撤機方案由非臨床醫生進行管理，但國內大部分醫院還是以醫生為主導，而小部分醫院是以呼吸治療師或護士為主導，因此，我國各家醫院在制定撤機流程上存在著水平參差不齊的問題。同時也存在著部分醫護人員在概念混淆上的問題，撤機時相與拔管時相為兩個不同的過程，從而混淆了相應階段的評估流程，因此，建議多加強醫護人員相關培訓及學習。部分文章存在研究設計樣本量小問題，缺乏高質量證據等問題，因此未來需要更多臨床護理人員設計研究方案，收集高質量證據。通過了解ICU機械通氣患者撤機、脫機的研究進展，國內醫務人員可在全面把握撤機技術基礎上，加強科室間團隊合作，制定更為合理的撤機方案，促進ICU患者早期康復。

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[2024-06-07收稿]