醫保資金監管視域下新農合腐敗問題分析

新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）制度作為一項惠及人口最多、資金規模最大的基本醫療保障制度，近年來在迅速發展的同時，卻出現了腐敗問題易發多發、新農合資金“跑冒滴漏”的情況，嚴重損害了醫療衛生事業的健康發展。

本文以某省近年情況為例分析新農合領域腐敗問題的基本情況和特點，試從中挖掘其腐敗多發的原因。

新農合領域腐敗問題基本情況和特點

新農合領域腐敗問題多發易發。筆者對某省近年來查辦的新農合領域腐敗案件分析發現，涉案278人中，32人涉貪污，占11.5%；10人涉挪用，占3.6%；6人涉玩忽職守，占2.2%；230人涉賄賂，占82.7%。涉案金額較大，在已經查明的248個案件中，10萬元至50萬元的136人，50萬元以上的22人，100萬元至1000萬元7人，1000萬元以上1人。

這些新農合領域腐敗案件呈現出的主要特點有：

窩案串案多，高頻率塌方式集體腐敗的現象突出。從查辦的案件看，30個縣有5個以上新農合定點單位發案。負責人犯罪問題特別突出，查辦的案件中涉鄉鎮衛生院院長143人，占52%。有的縣涉案人員多，如某縣一案，牽出縣社保局工作人員、衛生院院長等11人。

新農合領域賄賂型犯罪的風險點主要集中在醫藥采購環節收受回扣和新農合監管環節收受賄賂。貪污類犯罪的風險點主要集中在套取資金環節。套取資金手段多樣、方式復雜。一是定點醫療機構采取虛報門診、住院費用套取新農合基金。如某村衛生室利用外出務工人員參合證開假處方騙取合醫資金在，某醫院偽造病人住院天數，某醫院虛開心電圖檢查等。二是衛生院負責人利用職權或與他人勾結，在新農合基金報賬過程中，貪污新農合基金。如某衛生院院長將應支付給8名村級防保員的新農合補償金4800元占為己有，將該縣合醫辦下撥的2.98萬元慢性病門診補助款占為己有。有的衛生院院長采取開具虛假處方、出具虛假領款單等手段，套取新農合補償款。如某衛生院負責人以開具虛假處方，虛增患者住院時間、用藥量等手段，套取新農合補償款7萬多元。三是監管人員利用職權套取新農合資金。有的利用監管職責，偽造相關資料套取合醫資金。如某稽核員利用職務上的便利，將到外地住院并已經報銷醫療補償資金的14名患者的住院資料從本單位檔案室偷拿出來后，偽造相關資料，重復報銷套取醫療補償資金27萬余元。有的利用手中職權，與社會人員合謀套取合醫資金。如某主任與幾十戶人員相互勾結，給農民一定好處，收集農民合醫本及私章，以某醫療機構的名義開具假住院資料和發票，貪污新農合基金38萬多元。

在犯罪方式上，單次作案數額小、次數多，隱蔽性強。新農合領域貪污賄賂犯罪作案時間長，涉及多年的醫療、報銷等行為，而且合醫報銷政策變化較大，涉及病種、治療、藥品等的類型多樣、專業性強，且參合人員人數多，范圍廣。某衛生院負責人在其虛增的37頁數據表格中，偽造數額從50元到300元不等，共作案50次，隱蔽性極強。

新農合領域高發的腐敗問題與大量詐騙犯罪交織。據統計，某縣抽查定點醫療機構135家，發現存在涉嫌套取新農合基金及基金管理不規范的有107家，高達76.30%。一些案件顯示，套取新農合資金呈現產業化傾向，一些案件呈現出集團化作案態勢，犯罪分子通過非法培訓等方式熟知新農合詐騙的流程，然后以招商引資名義進入各地，成立醫療機構，通過賄賂方式得到定點授權，進而套取新農合資金。而一些監管人員在收受賄賂后，不認真履行監管職責，造成合醫資金嚴重流失。某縣合醫管理中心主任等5人腐敗問題案件，就牽出兩伙外地人有預謀套取新農合資金的案中案。

新農合領域腐敗多發的原因分析

新農合制度法律法規不健全與復雜的社會系統的矛盾誘發腐敗問題。新農合還處于發展階段，需醫保、財政、物價（發改）、審計、公安、民政、人社等部門的密切配合，但由于缺乏法律剛性規定，各部門日常工作缺乏有效協調配合。如某縣2012年和2013年利用現金支票給外出就醫患者直接報銷，金額達200多萬元，且沒有將相關報銷憑證與支票存根一起保管，客觀上為新農合領域腐敗行為提供了“溫床”。

新農合管理機構既當運動員又當裁判員的深層次問題給監管工作留下了隱患。一是個別經辦機構賬戶管理不規范，收入戶余額、支出戶利息未按規定及時繳存財政專戶，沒有建立健全內部會計監督與內部控制制度，參合金不及時繳存財政專戶；二是對經辦機構及其工作人員的監督機制還未完善，個別監管人員在定點醫療機構審批、報銷審核、違規處罰中收受定點醫療機構的賄賂，放松對定點醫療機構的監管，導致基金流失。各種運作模式導致醫保行政部門很難真正對定點醫療機構開展有效監督。從查辦的案件看，對醫療機構的入口把關不嚴格，日常監管不到位，未嚴格按照規劃和條件審批醫療機構，未認真進行動態跟蹤監管。如某婦產醫院人員資質與開展業務嚴重不符。

衛生院負責人在基藥目錄中選購醫藥品種的權力過大與選購醫藥管理制度不完善的矛盾滋生腐敗問題。當前，基本藥物采購已納入省級集中采購平臺進行管理，但是對于醫院如何在基藥目錄中選購醫藥品種，現尚未形成一套較為具體有效的制度進行規范。從查辦的143名鄉鎮衛生院院長收受藥商賄賂案件分析，大多數是由衛生院負責人直接決定選擇藥商，給錢權交易提供可乘之機。如某衛生院原院長陳某在任職期間，接受醫藥公司等藥商在基藥采購平臺上采購其藥品的請托后，多次按8%到15%的回扣比例收受賄賂共10萬余元。

基本藥物采購平臺存在的風險隱患容易誘發腐敗問題。一是部分藥品價格虛高，為賄賂犯罪留下了利潤空間。基本藥物由省級統一招標定價，部分藥品價格明顯超過市場價格。二是部分常用藥未列入平臺目錄，或因經銷商不愿配送，造成平臺外自行購藥，誘發商業賄賂。經銷商對平臺上價格低、利潤薄的藥品不配送或不及時配送，醫院無權監督，省醫藥采購平臺也未能及時進行動態監測，以致鄉鎮衛生院及村衛生室以滿足群眾需求為名，違反規定在平臺外自行購藥，引發商業賄賂。如余某某等多名衛生院院長以此為借口，違規與平臺外的藥商簽訂藥品購銷合同，并收受賄賂。

醫保資金監管中存在的困難給套取新農合資金留下了可乘之機。一是人員不足。醫療保障局負責日常稽核和資金監管的機構醫保協議管理和稽核中心，普遍存在人員不足狀況。二是監管困難。基層醫保資金監管方式還停留在較為原始的人工抽查方式，監管措施主要通過開展日常業務審查監管，或不定期對醫療機構門診部、住院部及定點藥店進行巡查，監管手段單一，缺乏針對性，達不到預期效果。三是信息壁壘。醫保、公安、司法機關等部門未建立信息共享機制，沒有形成聯動，對騙取醫保資金行為打擊力量不足，特別是對有第三方責任而騙取醫保報銷、參保人死亡后被人冒名住院等情形難以從源頭制止。四是意識薄弱。部分參保人員對欺詐騙保行為及后果認識度不高，自覺遵守醫保資金管理制度的意識不強。

新農合運行中問題的繁雜性與現有監管措施的局限性矛盾誘發監管盲區。當前，新農合運行中存在各種繁雜的問題，但由于沒有相關法律支撐，經辦機構在資金運行監管中對違規套取資金行為一般只能依據與定點醫療機構簽訂合同進行協議管理，法律關系處于平等的民事法律關系狀態，追究民事責任的措施很難起到震懾作用，對暫停時間長特別是問題嚴重應取消定點資格的醫療機構，需報醫保行政主管部門或新農合管理委員會批準，監管職權受限，法律剛性和強制性措施不足，處罰力度不足，從而形成監管的盲區。

新農合工作涉及人員眾多、資金龐雜與監管信息公開不足的矛盾給腐敗問題留下空間。信息公開的覆蓋面依然不足，農村群眾得到的信息不對稱，對政策了解不夠，給不法分子弄虛作假冒名套取新農合資金留下空間。如某醫院就采用發放援助卡的方式降低病人的住院起付線，吸引合醫患者住院治療，然后通過虛開、編造處方等不正當手段，套取新農合補償資金。調查中發現，群眾只知道自己應付多少錢，而不知道醫療機構用自己的戶頭報銷了多少錢，致使定點醫療機構利用這樣的漏洞造假，套取國家新農合基金。？

杜絕新農合領域的腐敗問題，還需從多方面著手，如推廣公開招投標方式選擇定點醫療機構，優化基藥采購平臺，健全完善相關監管配套制度和現代化的技術預防監管模式，多措并舉依托“大數據+”形成懲防合力等。（作者單位：貴州省畢節市人民檢察院）