醫保控費背景下醫院實施DRGs付費模式研究

［摘 要］為控制醫療費用過快增長，疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費模式逐漸被引入醫院。在醫保控費背景下，實施DRGs付費模式在控制醫療費用增長、提高醫療服務質量、促進醫院管理科學化等方面具有重要作用。當前，醫院積極實施DRGs付費模式，在控制醫療費用增長、優化醫療費用構成及提高醫療服務質量方面取得了一定成效，但仍面臨DRGs付費成本核算體系不成熟、病案首頁信息質量有待提高、信息化建設有待加強等諸多困境。基于此，文章提出相應的對策，以期幫助醫院更好地實施DRGs付費模式。

［關鍵詞］醫保控費；DRGs付費；醫療費用；醫院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.24.008

［中圖分類號］R197.32 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）24-00-03

0" " "引 言

隨著我國醫療保障制度的不斷完善，醫保支出逐年增加，尤其是住院費用的快速增長，給醫保基金的可持續帶來了壓力。為了控制醫療費用過快增長，國家開始探索多種控費措施，其中DRGs付費模式逐漸被引入醫院。DRGs是一種根據患者的病情、治療方法及其他相關因素將住院病例進行分類的支付方式，通過將相似的病例歸入同一組制定統一的支付標準，從而實現對醫療費用的有效控制［1］。本文以醫院實施DRGs付費模式的具體實踐為基礎，闡述醫保控費背景下醫院實施DRGs付費模式的重要性及成效，并結合當前面臨的困境提出相應的建議，以期為DRGs付費模式的有效實施提供參考。

1" " "醫保控費背景下醫院實施DRGs付費模式的重要性

DRGs付費模式的實施標志著我國醫療保障體系向更加科學化、精細化的方向發展，其意義體現在醫療費用、醫療服務質量、醫院管理等多個方面。下面將從多個維度詳細論述醫院實施DRGs付費模式的重要性。

1.1" "控制醫療費用增長

在當前醫療費用快速上漲的背景下，DRGs付費模式為控制醫療費用提供了一種有效的解決方案。DRGs付費模式為不同類型的疾病設定了固定的支付標準，使得醫院在治療相同疾病時費用相同。通過實施DRGs付費模式，醫院能優化治療流程，合理安排患者的住院時間，減少不必要的檢查和治療，這樣可以有效減少醫院因過度治療而產生的費用，不僅有助于控制費用，還有助于提高醫療資源的利用效率［2］。

1.2" "提高醫療服務質量

在DRGs付費模式下，醫院為了獲得更好的經濟效益，必須提高醫療服務質量。這樣能促使醫院更加關注患者的臨床路徑，在治療過程中遵循臨床路徑，注重患者的就醫體驗，從而使醫療服務更加規范化，減少因醫療行為不當造成的費用浪費［3］。隨著醫療服務質量的提升，患者的滿意度也會提高，進而有效提升患者對醫院的信任感。

1.3" "促進醫院管理科學化

DRGs付費要求醫院對病例進行詳細的分類和記錄，這能促使醫院建立完善的信息管理系統。通過對醫療數據的分析，醫院能夠更好地了解自身的運營狀況，制定科學的管理決策。在DRGs付費模式下，醫院的績效考核將更加依賴醫療質量和服務效率。這種考核體系能夠有效激勵醫院不斷提升自身的管理水平和服務質量，合理配置醫療資源，以提高經濟效益［4］。這不僅提高了醫院的運營效率，還為患者提供了更優質的醫療服務。總之，DRGs付費模式的實施能推動醫院管理向科學化和精細化方向發展。

2" " "醫院實施DRGs付費模式取得的成效

為了實施DRGs付費模式，醫院積極組織開展人員培訓、數據收集、成本核算等各項工作，對醫療費用控制、醫療服務質量提升產生了顯著影響。醫院在控制醫療費用增長、優化醫療費用構成、成本管控及提高醫療服務質量方面取得了一定成效，具體如下。

2.1" "醫療費用增速降低，費用構成結構優化

DRGs付費模式通過設定固定的支付標準，使醫院在面對經濟激勵時傾向于優化醫療資源的配置，減少不必要的檢查和治療，更加關注患者的實際需求，從而有效控制了醫療費用的過快上漲。在實施DRGs付費模式后，醫院各科室的次均住院天數減少，次均住院費用減少了8%～15%，這表明DRGs付費在控制醫療費用增長方面取得了明顯成效。從醫療費用構成結構來看，普通外科的檢查費、耗材費和藥品費的比重有所下降，治療費的比重上升，說明DRGs付費模式的實施進一步規范了醫療行為，促進了醫療資源合理利用，控制了醫療費用的不合理增長，為醫院提供更加優質的醫療服務奠定了基礎。

2.2" "醫院重視成本管控，醫療服務質量提高

相較于傳統的按項目收費模式，DRGs付費模式使得醫院在面對固定的支付額度時，為了提高經濟效益，必須在保障醫療服務質量的前提下，通過優化資源配置、提高工作效率來實現有效的成本管控。實施DRGs付費模式后，醫院通過建立和實施臨床路徑規范治療流程，對各類醫療資源進行合理配置，建立以DRGs病例分組為基礎的成本管理機制，確保人力、物力和財力的有效利用，提高了醫療服務的整體質量。調查發現，慢性阻塞性肺疾病、心絞痛等患者的再住院率在DRGs付費模式實施后有所降低，患者的治療滿意度大幅提高，患者的就醫體驗得到了顯著改善，醫院的服務質量得到了認可。

3" " "當前醫院實施DRGs付費模式面臨的困境

在我國醫療體制改革的背景下，DRGs付費模式作為一種新的醫療支付方式逐漸被推廣和實施。盡管這一模式具有控制醫療費用、提高醫療服務質量等諸多優勢，但在實際操作過程中仍面臨諸多困境。

3.1" "DRGs付費成本核算體系不成熟

要想成功實施DRGs付費模式，需要有完善的成本核算體系。醫院在進行成本核算時，缺乏完善的核算體系，導致核算過程復雜且不易管理。在DRGs付費模式下，醫院的成本核算面臨諸多挑戰，主要包括數據準確性不足、成本分攤不合理等。一是醫院的醫療成本核算往往依托以往的醫療數據，而傳統的成本核算方法則側重于藥品、耗材等直接成本，忽視了管理費用、設備折舊等間接成本。DRGs付費需要醫院合理分攤各項成本，但醫院內部的管理費用、設備折舊等各項費用往往難以精確歸類和計算，醫院在成本分攤上存在不合理的現象，部分費用未能準確計入DRGs核算，使得醫院難以全面了解每個DRG的真實成本，導致在制定付費標準時缺乏科學依據［5］。二是醫院的成本核算通常涉及財務、臨床、藥劑等多個部門，在實際操作中，各部門之間的信息溝通和協作往往不夠順暢，導致“數據孤島”現象，進一步增加了核算的復雜性。三是醫療成本是動態變化的，受藥品價格、設備更新、技術進步等多種因素影響，但目前醫院在DRGs付費的成本核算中缺乏動態調整機制，導致制定的付費標準難以適應市場變化。

3.2" "病案首頁信息質量有待提高

病案首頁信息是醫院病歷的核心部分，其質量直接影響DRGs付費的準確性和有效性。病案首頁信息的質量主要包括信息完整性、準確性、及時性和規范性等方面［6］。DRGs付費模式要求醫院全面記錄患者的基本信息、病情、治療方案等，根據病案首頁信息進行病例分類和支付。高質量的病案信息不僅能夠確保支付的準確性，還能為醫院的管理決策提供重要依據。在DRGs付費模式下，醫院在病案信息的記錄過程中仍然存在首頁信息缺失、錯誤記錄、未能嚴格遵守規范的現象，導致患者病案首頁信息的完整性及規范性不足。其主要原因包括多個方面：許多醫務人員由于缺乏系統的培訓，對病案數據錄入和更新的規范性認識不足；部分醫務人員受工作量大、時間緊迫的影響，在錄入數據時以完成任務為主，導致出現草率記錄等問題。病案信息缺失、錯誤會直接導致支付標準不準確，進而影響醫院的經濟利益。

3.3" "信息化建設有待加強

醫院的信息化水平直接影響DRGs付費模式的順利實施。DRGs付費模式要求醫院建立完善的信息管理系統，以支持病案信息的錄入、存儲和分析。在DRGs付費流程中，涉及醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、病案首頁系統、病例分組器等多個信息系統。由于分組器診斷和醫院的HIS系統診斷不完全同步，在實際工作中會出現病例在分組時存在偏差的問題，這表明醫院在信息系統的建設方面仍顯不足。

DRGs分組、信息系統維護均需要具備信息素養的專業人才。然而，醫院在信息化建設中面臨信息化人才短缺的問題。醫院在DRGs分組方面主要通過人工進行數據分析，病案信息的質控、編碼、系統維護及更新要求管理人員既要具備醫療相關專業知識，又要熟練掌握信息化應用技能。但當前醫院在信息化人才的需求與供給之間存在較大缺口，使得DRGs付費模式的有效實施和系統維護面臨困難［7］。

4" " "醫保控費背景下醫院實施DRGs付費模式的策略

在醫保控費背景下，DRGs付費模式的有效實施需要醫院從多方面予以改進，涉及成本核算、行業標準化、人才培養等多個領域。為了更好地應對當前的困境，推動DRGs付費模式有效實施，建議醫院從以下幾個方面進行改進。

4.1" "完善成本核算體系

首先，建立涵蓋直接成本和間接成本的成本核算框架。通過對各類成本進行系統分類和核算，準確掌握每個DRG的實際成本，從而制定合理的付費標準。其次，引入作業成本法準確分配間接成本。通過識別醫院內部的各項作業活動，分析每項活動所需的資源，將成本更精確地分攤到具體的DRG上，并識別出高成本和低效益的環節進行針對性的改進。最后，建立動態調整機制，及時更新和調整DRGs的付費標準。通過定期收集和分析醫療數據，評估各個DRG的實際成本變化，增強付費的合理性，激勵醫院持續優化醫療服務。

4.2" "加強病案首頁信息質量控制

首先，建立嚴格的信息錄入和更新制度，確保患者病案信息的完整性和準確性。通過制定數據錄入規范，明確醫務人員信息錄入的標準和流程，減少人為錯誤。病案管理部門要定期對患者信息進行審核和更新，確保信息的時效性和準確性。其次，醫院病案管理部門要與醫療、醫技等部門加強溝通與合作，定期組織開展DRGs政策及病案管理的知識培訓，加深醫務人員對病案首頁信息質控要求的理解，增強病案數據采集、存儲、傳輸、共享等各個環節的規范性。最后，推進智能化技術應用，提高數據錄入的效率。例如，采用自動化的數據采集工具、語音識別技術等，減少人工錄入的工作量，增強信息錄入的準確性和及時性［8］。

4.3" "推進信息化建設

首先，根據國家標準全面推進標準化工作。統一基礎編碼，進行接口改造，補充目前缺失的信息接口，確保與DRGs分組相關的疾病診斷編碼、手術操作編碼等患者信息能夠及時、準確上傳。其次，引入先進的數據分析工具，提升對醫療數據的處理和分析能力。通過對歷史數據的分析，識別出影響成本的主要因素，分析不同DRG的醫療服務質量，尋找潛在的改進空間。最后，強化人才培養與引進。醫院要建立多層次的人才培養機制，注重信息化人才的培養。通過與高校、職業培訓機構合作，開設相關課程和培訓項目，培養具備信息素養和醫療專業知識的人才。同時，鼓勵醫務人員參加繼續教育，提高其信息素養。

5" " "結束語

在醫保控費背景下，實施DRGs付費模式是控制醫療費用增長、提升醫療服務質量、促進醫院管理科學化的重要舉措。盡管DRGs付費模式在實施過程中仍面臨諸多困境，但醫院通過加強成本核算、病案首頁信息質量控制、信息化建設等措施，可以有效應對這些困境。未來，隨著信息技術的不斷進步和政策的大力支持，DRGs付費模式在控費降耗方面的成效會更加凸顯。

主要參考文獻

［1］唐佳驥，張彤彥，許欣悅，等.DRGs付費改革效果評估指標框架研究［J］.中國醫院，2020（5）：19-21.

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［3］陳小龍，何劍，郭莎.攀枝花市中醫療效DRGs付費實踐［J］.中國衛生統計，2023（4）：593-594，597.

［4］張孟泰.DRGs付費背景下我院醫用耗材的精細化管理實踐［J］.中國醫療設備，2022（1）：110-113，117.

［5］劉雅娟.DRGs支付改革背景下病種成本管理體系的構建及應用［J］.中國醫院，2020（5）：1-4.

［6］郝延喆，勾天瑜，張權，等.DRGs付費時代下綜合醫院住院病案首頁缺陷分析［J］.中國病案，2021（9）：3-5.

［7］劉梅.病案首頁質控的影響因素及數據質量控制管理方案的應用效果［J］.航空航天醫學雜志，2024（1）：82-84.

［8］丁明明，蔡士軒，胡龍軍，等.病案首頁智能控制系統設計及應用［J］.中國衛生質量管理，2021（10）：62-65.