協同治理視角下老年人醫療養老保障體系的優化

摘要：隨著我國老齡化程度日益加劇，高齡群體數量增長迅速，加劇了醫療、養老方面的風險和壓力。黨的二十大明確提出加快健康中國建設，在這一背景下，各地不斷深入醫療保障體系改革，促進醫保、醫療、醫藥“三醫”協同發展。此外，各地積極應對人口老齡化，發展養老產業，健全養老保障與養老服務體系。文章以湖北省市州的實地調研為基礎，結合黨的二十大精神與“十四五”規劃，深入挖掘地方政府關于醫療與養老體系的相關情況，同時引入系統耦合與協同治理理論，為醫養融合的路徑探索提供新的思路與可借鑒的經驗。

關鍵詞：醫療保障；養老保障；醫養融合；協同治理

一、引言

（一）研究背景與意義

1. 研究背景

近五年來，國家對老年人醫療養老保障體系的支持由單一化逐步向多元化發展，國務院及其組成單位出臺各種地方性法規與條例，聚焦當地社會、經濟水平等具體情況制定合理的養老政策。當前，政府已將醫養協同建設作為一項全面統籌、宏觀調控的系統性工程推進，對醫療衛生機構、養老機構等提出具體要求。一系列的政策與規定里，明確推進醫養體系協同建設的基本原則，把老年人的基本需求放在第一位，堅持深化改革、創新機制，激發各類服務主體的活力，逐步提高服務效率。根據《第七次全國人口普查數據》，我國老齡人口的增長速度超越新生兒的速度，這背后反映了我國當前生育率的降低和平均壽命的提高。由于我國人口基數大，人口老齡化的速度也遠超其他國家。面臨老齡化日益嚴重的現狀，如何“養老”、怎樣“養好老”是亟待解決的問題。不僅如此，受新冠疫情的影響，在全國確診的病例中，60歲以上的人群占比約31%，而老年人群病亡占比更是高達81%，所以老年人無疑成為疫情下的易感和高危人群，針對這種情況，提高老年人醫療保障服務水平將是重中之重。

2. 研究意義

針對醫療保障、養老保障兩大部分組成的老年醫養保障體系存在的實際問題，團隊將在湖北省城鄉各地開展廣泛深入的實地調研與科研論證，解決當前存在的制度體系建設不健全、體系覆蓋群體不全面、醫養政策受惠程度與政策設計間的偏差等問題，提出具體的解決路徑。實現政策暢通、資金流動、服務健全、健康養老效能充分激活，解決廣大老年人群的醫療保障問題，助推地區優質醫療資源擴容和區域均衡布局，為湖北省老年醫養保障體系建設提供新思路。

（二）研究的核心概念界定

1. 老年人醫養保障體系

老年人醫養保障體系是一個全面性的保障體系，由醫療保障體系、養老保障體系兩個要素共同組成。這一綜合性體系的目標是滿足老年人多元化的需求，創造一個有助于他們健康、幸福和社會參與的綜合保障環境。

2. 醫療保障體系

醫療保障體系是一個國家或地區組織的醫療保健服務，旨在為居民提供健康照顧、醫療治療和經濟支持的系統。該體系的目標是確保人們在面臨健康問題時能夠獲得合理的醫療和經濟幫助，同時也有助于提高整個社會的健康水平。

3. 養老保障體系

養老保障體系是一種旨在為老年人提供經濟支持和福利保障的制度。它由養老保險和養老服務兩個方面構成，目標是確保老年人在退休后能夠維持基本生活水平，獲得必要的醫療保健和其他福利，以保障他們的生活質量和尊嚴。

（三）文獻綜述

董敏琳《我國城鄉居民基本醫療保險整合模式研究——基于政策文本的分析》通過對湖北省老年醫療養老保障體系的現狀進行調查和分析，全面分析了我國目前基本醫療保險整合模式的現狀，探討了我國在推進城鄉居民基本醫保整合中所存在的問題及建議。楊玲、柯冬林《我國農村社會養老、醫療保險制度研究——以湖北省為例》中研究評估了湖北省醫療保險制度對老年人醫療保障的影響和措施。高鵬《鄉村振興戰略下醫養融合養老服務模式構建》，青連斌、王羽《推動醫養康養心養融合發展的若干問題》等關于醫養融合背景下醫療養老保障體系的研究也主要集中在醫療資源配置、養老服務機構建設和老年人口需求規劃等方面。現有研究缺少將醫療、養老進行綜合研究，視角較為孤立。因此，引入協同治理理論，深入挖掘醫療、養老領域的耦合聯系，可以有效彌補當前，為醫養保障體系建設的路徑探索提供新的思路。

二、湖北省老年醫養保障體系的實地研究

（一）湖北省老年醫養保障體系的建設現狀

1. 醫療保障體系的建設現狀

2019年，E市公布機構改革方案，組建醫療保障局。4年來，E市醫療保障局在國家政策指導下取得良好發展，具體內容工作情況如下。基本醫療保險方面，在推出全民參保計劃、進一步擴大參保范圍和參保群體數量的同時，提高報銷比例、提升惠民成效。截至2022年，E市參保總人數達363.74萬人，參保率達107%。其中，職工醫保參保人數35.71萬人，居民醫保參保人數328.03萬，職工醫保報銷約為91.2%，居民醫保保險比例約為70%。在基本醫療保險制度基礎上，完善補充醫療保險體系和醫療救助制度，形成三級梯次減負。當前，該局重點工作有：異地就醫與醫保統籌、信息化與支付方式改革、強化醫保資金監管和完善機構管理。

2. 養老保障體系的建設現狀

（1）養老保險

養老金體系包括基本養老金、企業年金、商業保險三大支柱，截至2021年年末，全省參加職工基本養老保險人數為1834.6萬人，參加城鄉居民養老保險人數2612.9萬人，全省職業年金基金收入147.88億元。E市社會保險局的有關數據表明，當前基本養老保險發放金額不斷上漲，但居民養老保險金額相對較少。

E市R保險分公司響應國家改革政策，積極推廣商業養老保險，但由于商業保險在改革前的發展較為緩慢，其總公司研發產品較少，目前關于商業養老保險的產品僅有兩種。一種是每年交一定保險費后，在合同規定年齡發放規定的保險金的養老保險；另一種是與國有銀行同步推行的個人養老金，屬于居民儲蓄性質，目前僅在W市進行試點。

（2）養老服務

養老服務體系是中國特色的多層次養老保障體系中兼具普惠性、基礎性和兜底性的民生服務與基礎保障，根據2023年5月21日國務院出臺的《關于推進基本養老服務體系建設的意見》，全省在不斷推進養老服務的進一步完善。

W市J區民政局歷經改革重組，設立養老服務科（社會福利科）作為養老保障服務工作的主體，圍繞機構養老、社區養老和居家養老三大領域提供養老服務。當前在養老服務領域的各類政策與工作，總體上是以兜底性工作為基礎、普惠性服務工作為延伸，提供上門服務和人文關懷。

機構養老方面，公辦機構主要接收區內的政府特困供養人員對于民辦養老院，民辦機構對其實施行業監督管理。社區養老方面，政府利用社區陣地，打造老年人活動中心，豐富精神活動，照料心理健康。針對家庭養老，政府提供照料服務、醫療服務等，也有針對不同的老年人家庭根據需求提供適老化改造的補貼和幫助。

（二）醫養保障體系的現實困境

1. 醫療保障體系的問題與成因

（1）醫保基金面臨壓力大

雖然投保人數不斷增加，但醫保基金支出同樣逐年增長。這既是人口老齡化的加劇帶來的醫療需求上漲，也是當前基金統籌層次較低帶來的區域之間收支不平衡問題。例如，省會城市武漢作為經濟發達地區，大量勞動力人口遷入，繳費多、支出少，而其他人口遷出地區則面臨地區人口老齡化產生的繳費減少、支出變大、結構性失衡等困境。

（2）基金管理過程有待完善

在醫保基金的分配和使用上，有限的醫保基金收入無法全部滿足具有不確定性的醫療費用支出。因此，醫保基金如何分配、如何支付，存在著較大的難點。同時，各類套取醫保基金的亂象層出不窮，過度醫療等問題同樣也對基金的使用產生很大負擔。

（3）商業保險亟需進一步引導

多元化的商業保險具有較強的靈活性，能夠提供豐富的產品和服務供給。然而，由于其對盈利目標的追求和規范性、保障性較差，導致社會信任度相對較低，現有商業保險發揮的實際作用尚難以成為醫療保障體系中的重要支撐，亟需政府及相關部門加強引導力度。

2. 養老保障體系的問題與成因

（1）多層次養老保障體系建設進展緩慢

基本養老保險面臨著人口老齡化及其衍生問題的風險，退休待遇領取人員凈增長幅度一直高于在職參保人員凈增長，導致撫養比不斷降低、負擔系數持續上升等問題，基金長期看存在收不抵支的風險。企業年金覆蓋率小，由于企業年金稅收優惠力度和廣度不足、收益較小、風險較大，使得企業年金參保群體數量較少。個人養老金發展滯緩，由于養老金融產品較少、國民養老投資理念等因素，使得個人養老金尚且處于萌芽階段。

（2）商業性質的養老保險發展受限

商業保險公司盈利目標與社會目標具有矛盾。以湖北省E市某保險公司實地調查為例，目前主流商業養老保險在領取期、領取年齡等方面作出限制，領取期限到達后，以合同規定的方式發放相應的金額，本質上還是屬于長期性理財產品，養老屬性較弱。2021年，在根據中國銀保監會辦公廳發布的《專屬商業養老保險業務方案》，先后有數家保險公司與中國銀行合作推出關于個人養老金方面的產品，但目前僅在發達地區開展試點。

（3）養老服務惠及度較小、服務內容不深入

目前，養老服務體系建設存在覆蓋人群較少、服務內容不夠深入、政策宣傳力度不足等方面的困境。在涉及老年人具體需求方面，還難以真正解決老年人的痛點、難點，僅能協助開展清潔、代購、打掃等日常性工作，對于健康老人而言沒有足夠吸引力，對于特困老人、失能老人而言也僅能起到輔助性作用。

三、協同治理理論的概述與應用

（一）理論概述

協同治理是一種跨越不同利益相關者、部門和機構的合作模式，旨在通過協調和整合各方資源、知識和努力，實現共同的目標和解決共同的問題。協同治理的核心思想是通過協同合作，將各方優勢互補，達到超越各自能力的效果。協同治理強調合作、共享和共同決策，以實現更好的社會治理和公共服務。在醫養保障體系建設中，協同治理的概念可以用來描述各利益相關者之間的合作和協調，從而共同構建更完善的醫養服務體系。

（二）理論應用

1. 整合資源促進協作，提升整體服務質量

協同治理的一大特點是跨領域和組織，通過整合不同領域的資源，從而解決復雜的社會問題。在醫養保障體系建設中，涉及醫療、養老、社會服務等多個領域，各領域之間的合作至關重要。協同治理可以促使政府部門、醫療機構、養老機構、社會組織等多個參與者共同協作，通過資源整合和信息共享，實現醫療和養老服務的有機結合，提供更全面、高效的醫養保障服務，如實施醫養融合等，從而達到整體服務水平的提升。

2. 推動信息交流互通，形成決策協商機制

協同治理有利于推動資源共享、信息交流和決策協商，促使各個領域的機構共同分享資源，避免重復建設，從而提高資源的利用效率。此外，協同治理可以鼓勵信息的共享和交流，幫助不同機構更好地了解市場需求和服務質量，從而更好地滿足老年人的需求。在決策方面，協同治理強調共同決策的重要性，各參與主體可以通過協商和合作達成共識，制定更為全面、可行的政策和措施。共同決策也能夠在政策制定和資源配置上更加客觀和全面，減少信息不對稱和決策偏差。

3. 提高系統響應速度，強化延續創新能力

醫養保障體系中的問題和挑戰常常需要快速響應。協同治理下，參與主體之間的合作可以加快信息傳遞和資源調配，使體系更具彈性和應對能力。特別是在突發公共衛生事件如新冠疫情等緊急情況下，協同治理有助于協調各方工作，確保老年人的醫療和養老需求得到及時滿足。不同領域的專業知識和經驗的交流也會促進創新，推動醫養服務的不斷改進和發展，有助于構建更加穩定和可持續的醫養保障體系。

四、協同治理視角下的路徑優化

（一）倡導多元主體合作

編制醫養保障領域的綜合政策，明確各部門的職責和合作機制。政策應覆蓋醫療和養老服務的各個環節，設立獎勵機制，鼓勵醫療機構、養老機構和社會組織積極參與協同合作。鼓勵各領域機構聯合開展項目，實現資源共享。優秀合作案例可予以表彰和資助，激勵更多機構加入協同治理的行列。在此基礎上，建立醫養保障領域的跨部門協調機制，將醫療、養老、民政等相關部門匯聚在一起。通過定期會議和信息共享平臺，促進各部門協調合作，形成更加高效的資源整合。

（二）推動技術創新應用

政府可以支持和推動信息技術在醫養保障領域的創新應用。發展智能健康監測、遠程醫療等技術，實現居家醫療，緩解醫療資源緊張和醫療機構看護能力不足等問題，提高老年人的服務體驗和醫療效果。

（三）建立公眾參與機制

鼓勵老年人和家屬參與協同治理。政府可舉辦座談會、公開聽證會等，聽取老年人的意見和建議，確保服務更貼近老年人的需求。鼓勵社會組織積極參與醫養保障體系建設。政府可以為社會組織提供培訓和資金支持，幫助其更好地提供服務和發揮作用。

（四）推進醫養融合建設

利用市場化的手段大力發展養老健康服務業，整合社會資源，聯合社會組織，推進關鍵領域和重點環節改革，實現基本養老、基本公共衛生和基本醫療保險的互聯互通和協調推進。落實到具體措施上，一是加大政策引導，強化建章立制，發揮政府引導和監督作用，推動試點先行并給予政策支持，由政府統籌養老機構和醫療機構的未來發展規劃；二是加強設施建設，優化服務內容，建設“醫養結合”的養老機構，對老年人提供生活照料和醫療服務；三是積極探索解決醫療和養老問題，在國家基本醫療保險政策的框架下打破壁壘，建立長期護理保險制度；四是對老年人進行能力評估，明確醫養結合的服務對象，確定養老服務和醫療服務需求類型。

五、結語

健康中國戰略下，如何積極應對老齡化，保障老有所醫、老有所養是當下政府以及社會所關注的重點問題。經過實地調查研究，絕大部分老年人仍面臨著醫療支出費用高，養老生活僅停留在基本的物質保障階段，對此，多地政府積極推動醫療保障體系改革，提升醫保資金的使用效率，降低老年人醫療支出成本，同時，加快養老產業的建設，發揮三支柱對于養老保障體系的重要作用，在二者基礎上，推動醫療與養老相結合的協同發展模式，以醫促養，但在結合的過程中仍需要建立長效完整的體制機制，引導各部門高度協同、社會各主體參與，從而切實推進醫療、養老保障體系的共建共享、協同治理，進而惠及民生，惠及老年群體。

參考文獻：

[1]董敏琳.我國城鄉居民基本醫療保險整合模式研究[D].北京：中南財經政法大學，2021.

[2]楊玲，柯冬林.我國農村社會養老、醫療保險制度研究——以湖北省為例[J].中南財經政法大學學報，2006（05）：78-82.

[3]高鵬.鄉村振興戰略下醫養融合養老服務模式構建[J].現代農業研究，2022，28（04）：42-44.

[4]青連斌，王羽.推動醫養康養心養融合發展的若干問題[J].湘潭大學學報（哲學社會科學版），2022，46（06）：32-37.

＊基金項目：湖北省2023年大學生創新創業訓練計劃省級立項《三醫協同背景下老年醫養保障體系的城鄉二元分析——基于對湖北省的實地研究》，項目編號S202310496016。

（作者單位：劉釗羽、郭好雨、陳浩南，武漢輕工大學管理學院；劉思怡，武漢輕工大學人文與傳媒學院；毛梓茵，武漢輕工大學食品科學與工程學院）