淺談老年肝硬化與食管胃靜脈曲張破裂出血

肝硬化居全球常見致死病因的第11位，年死亡人數高達100萬，男性多于女性。我國肝病患者人數約有3億，肝硬化死亡人數占全球肝硬化死亡人數的11%。肝硬化的常見病因包括乙肝病毒感染、酒精性肝病、丙型肝炎病毒感染、代謝相關性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、長期膽汁淤積、藥物或有毒物質損傷、肝臟血液循環障礙、遺傳和代謝性疾病和寄生蟲感染等。有些肝硬化患者存在多個病因。

乙肝在肝硬化患者中占比最高。HBV（乙型肝炎病毒）感染呈世界性流行。據WHO報道，2019年全球一般人群HBsAg流行率為3.8%，約有150萬新發HBV感染者，2.96億慢性感染者。受HBV感染發生年齡等因素的影響，不同地區HBV感染的流行強度差異較大。2014年中國疾病預防控制中心調查結果顯示，我國1- 29歲人群的HBsAg陽性率為2.94%，5歲以下兒童為0.32%。根據Polaris國際流行病學合作組織推算，2016年我國一般人群HBsAg流行率為6.1%，慢性HBV感染者為8 600萬例。

據相關統計數據，我國肝硬化患者總數約為700萬人，而且老年肝硬化患者的數量在逐年上升。肝硬化患者發展到失代償期，會出現多種并發癥，包括腹腔積液、食道胃底靜脈曲張、肝性腦病、肝腎綜合征、感染、門靜脈血栓等。其中食管胃靜脈曲張破裂出血病死率高，是最常見的消化系統急癥之一。如何預防食管胃靜脈曲張（GOV）及其破裂出血（EVB），應關注兩個方面：一是疾病治療方面，二是患者應注意的事項。其管理策略包括以下四點：①預防首次EVB（一級預防）；②控制急性食管胃靜脈曲張出血；③預防再次EVB（二級預防）；④改善肝臟功能儲備。本文主要介紹EVB的一級預防，目的是治療原發病、抗纖維化，防止曲張靜脈的形成和進展、預防中重度曲張靜脈破裂出血，防止并發癥，提高生存率。

病因治療

如果確診乙肝肝硬化門脈高壓，要積極治療原發病（乙肝抗病毒治療）。乙型肝炎是我國肝硬化的主要病因，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，預防靜脈曲張發生或出血，且可降低終末期肝病和肝癌的發生。其他原因所致肝病也應積極針對原發疾病進行治療，以阻止肝硬化進展，降低門靜脈壓力。

首先，乙肝肝硬化患者要強調將HBVDNA降低到檢測不到。HBVDNA定量主要用于評估HBV感染者病毒復制水平，是抗病毒治療適應證選擇及療效判斷的重要指標。隨著檢測試劑靈敏度的提高，目前定量檢測下限可達10 - 20國際單位／毫升甚至更低。對篩查出的HBsAg陽性者，以及已經開始抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，采用高靈敏的實時定量PCR方法檢測HBVDNA，有助于檢出低病毒載量的患者，以便盡早開始抗病毒治療或及時調整治療方案。

有研究提示，即使是HB-VDNA陰性的代償期肝硬化患者，如果不抗病毒治療，肝癌發生率顯著高于接受抗病毒治療的其他患者。國際多部指南和共識也因這些患者存在較高疾病進展風險而建議積極抗病毒治療。因此，只要發現存在乙型肝炎肝硬化的客觀依據，無論代償期和失代償期，無論ALT和HBV DNA水平及HBeAg狀態，均應抗病毒治療，但同時應注意尋找并治療肝硬化的其他病因。

抗炎、抗肝纖維化治療

對某些疾病無法進行病因治療，或充分病因治療后肝臟炎癥和／或肝纖維化仍然存在或進展的患者，可考慮給予抗炎抗肝纖維化的治療。

在抗肝纖維化治療中，目前尚無抗纖維化西藥經過臨床有效驗證。中醫中藥發揮了較重要的作用。中醫學認為肝纖維化基本病機是本虛標實，主要治療原則有活血化瘀法、扶正補虛法和清熱（解毒）利濕法等。目前臨床經驗證實，在抗病毒治療基礎上加用這些抗肝纖維化藥物治療慢性乙型肝炎肝硬化患者（雙抗治療），可進一步減輕肝纖維化和肝硬化病情，甚至可以不同程度地逆轉肝纖維化。

此外，對已經發生不同程度的靜脈曲張患者，要采取措施預防其發生破裂出血。