中西醫結合慢性腎臟病管理對CKD 3~5期非透析患者臨床應用觀察

[摘要]"目的"探討中西醫結合慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）管理對CKD"3～5期非透析患者的臨床效果。""""方法"選取2022年2月至12月在寧波市中醫院腎病科就診的158例CKD"3～5期非透析患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組79例。對照組進行常規CKD門診管理，試驗組進行CKD中西醫結合管理。比較兩組患者隨訪前后的血尿酸、膽固醇、白蛋白、主觀量表評分變化及組間差異，比較兩組患者的高鉀血癥、高磷酸鹽血癥、貧血、腎功能進展的發生率。結果"試驗組患者隨訪1年后的血尿酸、膽固醇水平均低于隨訪前，且試驗組患者的血尿酸低于對照組（Plt;0.05）；試驗組患者的高鉀血癥、高磷酸鹽血癥、貧血、腎功能進展的發生率均少于對照組（Plt;0.05）；試驗組患者的腎臟知識調查評分、健康狀況調查簡表（36-item"short—form，SF-36）評分高于對照組，中醫證候總積分低于對照組（Plt;0.05）。結論"中西醫結合CKD管理在CKD"3～5期非透析患者中應用效果顯著，可有效降低CKD進展的危險因素，控制并發癥，延緩腎功能進展，提高患者的生活質量。

[關鍵詞]"中西醫結合；慢病管理；CKD"3～5期

[中圖分類號]"R692""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.004

Observation"on"the"clinical"application"of"integrative"medicine"in"the"management"of"non-dialysis"patients"with"stage"3-5"chronic"kidney"disease

XIE"Wenjia，"NI"Jianing，"ZHOU"Shuyan，"ZHANG"Tingting，"CAI"Xudong

Department"of"Nephrology，"Ningbo"Municipal"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"（TCM），"Affiliated"of"Zhejiang"Chinese"Medicial"University，"Ningbo"315000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"clinical"effect"of"integrative"medicine"in"the"management"of"non-dialysis"patients"with"stage"3-5"chronic"kidney"disease"（CKD）."Methods"A"total"of"158"cases"of"non-dialysis"patients"with"CKD3-5"treated"in"the"Nephrology"Department"of"Ningbo"Municipal"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"February"to"December"2022"were"retrospectively"collected，"and"be"randomly"divided"into"control"group"and"test"group，"with"79"cases"in"each"group."Control"group"underwent"regular"CKD"outpatient"management，"test"group"underwent"CKD"integrative"medicine"management."Compare"changes"in"blood"uric"acid，"cholesterol，"albumin，"and"subjective"scale"scores"in"two"groups"of"patients"before"and"after"follow-up，"as"well"as"inter-group"differences.Compare"incidence"of"hyperkalemia，"hyperphosphatemia，"anemia，"and"renal"function"progression"between"two"groups"of"patients."Results"Blood"uric"acid"and"cholesterol"levels"in"test"group"after"1"year’s"follow-up"were"lower"than"those"before"follow-up，"and"blood"uric"acid"in"test"group"was"lower"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."The"incidence"of"hyperkalemia，"hyperphosphatemia，"anemia，"and"renal"function"progression"in"test"group"were"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."Kidney"disease"knowledge"survey"score"and"36-item"short—form"（SF-36）"total"score"of"test"group"were"higher"than"those"of"control"group，"and"total"scores"of"traditional"Chinese"medicine"syndrome"was"smaller"than"that"of"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"The"application"of"integrative"medicine"in"the"management"of"non-dialysis"patients"with"CKD3-5"has"a"significant"effect，"which"could"effectively"reduce"risk"factors"for"CKD"progression，"controll"complications，"delay"renal"function"progression，"and"improve"the"quality"of"life"for"patients.

[Key"words]"Integrative"medicine;"Chronic"disease"management;"Stage"3-5"chronic"kidney"disease

慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）是指各種原因引起的腎臟結構或功能異常≥3個月，有或無腎小球濾過率（glomerular"filtration"rate，GFR）的降低或GFRlt;60ml/（min·1.73m2），有或無腎損害表現[1]。全球CKD患病率估計為11.1%，中國成人居民CKD患病率為8.2%[2-3]。目前CKD發病率逐年升高，已成為全世界關注的公共衛生問題，并嚴重危害全球人類健康。研究表明以中西醫結合為特色的慢病管理模式可有效改善CKD患者的臨床癥狀，增強免疫力，提高其生存質量，延緩開始腎臟替代治療的時間，降低患者致殘、致死率[4-6]。但國內基于中西醫結合CKD管理模式開展的針對管理成效的多維度評價研究數量較少。本研究旨在通過臨床研究分析，探討中西結合慢性腎臟病管理對CKD"3～5期非透析患者的臨床療效。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2022年2月至12月于寧波市中醫院腎病管理中心就診的158例CKD"3～5期非透析患者作為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組79例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①臨床確診的CKD"3～5期非透析患者；"②年齡18～80歲；③自愿接受試驗研究且簽署知情同意書。排除標準：①出現腎移植、血液透析、死亡者；②合并嚴重感染、嚴重心血管疾病或其他系統疾病的患者；③合并重大精神疾病、認知障礙等疾病導致無法配合的患者；④備孕、妊娠或哺乳期婦女；⑤正在參與其他臨床藥物試驗的患者。排除標準：①依從性差；②臨床數據缺失超過30%以上的患者。本研究經寧波市中醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：AF/SC-06/04.2/"20220129）。

1.2""疾病診斷標準

CKD診斷及分期標準參照2012年《慢性腎臟病臨床實踐指南》[2]中慢性腎臟病診斷及腎功能分期標準。GFR估算參考腎臟病膳食改良試驗[7]公式。慢性腎小球腎炎、2型糖尿病性腎病、多囊腎、高血壓性腎病及痛風性腎病診斷均參考《腎臟病學》[8]。腎功能進展定義為估算GFR（estimated"GFR，eGFR）每年下降gt;5ml/（min·1.73m2）或5年內下降gt;10ml/（min·1.73m2）[9]；貧血定義為血紅蛋白女性lt;120g/L、男性130g/L[10]；高磷血癥定義為血磷gt;1.46mmol/L[8]；高鉀血癥定義為血鉀gt;5.0mmol/L[11]。

1.3""治療方法

所有患者均予復方-α酮酸片（批準文號：國藥準字H20041442，生產單位：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，規格：100片/盒）3次/d，每次4片，補充必需氨基酸治療，根據病情需要，予以控制血壓、血糖，降尿酸，降血鉀，調脂，糾正腎性貧血，糾正繼發性甲狀旁腺功能亢進等對癥治療。

對照組在常規治療的基礎上定期抽血檢驗，由腎病科門診醫生對患者進行簡短的病情評估和用藥指導。試驗組基于常規治療接受CKD中西醫結合管理，每月隨訪1次。隨訪方式包括面對面指導、電話指導及微信推送指導，時長30～45min。

面對面及電話指導內容包括生活用藥、飲食營養、心理康復和中醫養生指導。在生活用藥方面，腎病科護士和醫師對患者進行戒煙、限酒、控制體質量、控制血壓和血糖、適當運動等宣教；并根據患者檢查結果，調整用藥，查對其是否按囑用藥，及時糾錯。在飲食營養方面，腎病科營養師對患者進行營養評估，根據其疾病特點，重建飲食習慣，包括低鹽低脂、優質低蛋白、低鉀、低磷及低嘌呤飲食。在心理康復方面，腎病科醫師耐心傾聽患者訴說，解釋病情，解答疑問，鼓勵開導患者，使其保持穩定情緒。在中醫養生方面，腎病科中醫師對患者進行辨證論治，依據脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證等不同分型為患者提供中藥湯劑，并對患者進行中醫食療、中醫特色運動（八段錦、太極拳）等指導，實施包括耳穴壓豆（心、脾、腎、神門、三焦）、穴位貼敷（腎俞、脾俞、膀胱俞、足三里）等簡易中醫適宜技術。微信指導包括：專人維護CKD微信公眾號，協助腎病

科醫護定期進行圖文信息推送，內容包括CKD疾病科普、血壓血糖血脂管理的基礎知識、CKD藥膳食譜、自我保健等知識。建立試驗組患者微信群，以便于及時聯系患者按期隨訪，減少失訪率。另外，CKD管理團隊每季度舉辦CKD相關知識講座1次，現場進行腎病知識有獎競賽，每半年舉辦腎友會1次，醫患進行經驗分享與交流。患者上述隨訪過程及化驗結果最終由自行開發的CKD隨訪管理平臺進行信息化管理。

1.4""評價指標

①常規指標：比較兩組患者隨訪1年前后的白蛋白、膽固醇、血尿酸等，比較兩組患者隨訪1年內每季度的血紅蛋白、血磷、血鉀水平，比較兩組患者隨訪1年內腎功能進展的例數。②腎臟知識調查（kidney"disease"knowledge"survey，KiKS）評分[12]：包括28道題（5道選擇題和23道是非題），答對得1分，答錯得0分；總分計算為答題正確所得分數除以問題總數所得乘以100%。③健康調查簡表（36-item"short"form"health"survey，SF-36）評分[13]：包括一般健康狀況、精力、生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康共８個維度。滿分800分，得分越高則生活質量越好。""④中醫證候積分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]慢性腎衰竭癥狀分級量化表，按照無癥狀、輕度、中度、重度分為4個等級，分別計0、1、2、3分，主癥加倍得分，累計分數為總積分。分值越高表明疾病越嚴重。

1.5""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的生化指標比較

兩組患者隨訪前血尿酸、白蛋白、膽固醇比較，差異無統計學意義。試驗組患者隨訪1年后平均血尿酸、膽固醇水平較隨訪前下降（Plt;0.05），對照組隨訪1年后平均血尿酸水平較隨訪前下降（Plt;0.05）；隨訪1年后，試驗組的平均血尿酸水平低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2""兩組患者的腎功能進展與并發癥發生率比較

隨訪1年內，試驗組患者的腎功能進展發生率低于對照組（Plt;0.05）。試驗組發生高鉀血癥58次，貧血229次，高磷酸鹽血癥47次；對照組發生高鉀血癥80次，貧血279次，高磷酸鹽血癥67次。試驗組患者并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05）。

2.3""兩組患者隨訪1年前后主觀量表評分比較

兩組患者隨訪前KiKS評分差異無統計學意義（Pgt;0.01），兩組患者隨訪1年后KiKS評分較隨訪前上升（Plt;0.05），且試驗組患者的KiKS評分高于對照組（Plt;0.05）。兩組患者隨訪前SF-36總評分差異無統計學意義（Pgt;0.01），隨訪1年后對照組患者SF-36總評分較隨訪前無明顯差異，試驗組患者SF-36總評分較隨訪前升高（Plt;0.05），且試驗組患者SF-36總評分高于對照組（Plt;0.05）。兩組患者隨訪前中醫證候總積分差異無統計學意義（Pgt;0.01），隨訪1年后對照組患者中醫證候總積分較隨訪前差異無統計學意義（Pgt;0.01），試驗組患者中醫證候總積分較隨訪前降低（Plt;0.05），且試驗組患者的中醫證候總積分低于對照組（Plt;0.05），見表3。

3""討論

由于人口老齡化加速，CKD在全球死亡原因中的排名逐步上升，已成為全世界關注的公共衛生問題[15]。CKD"3～5期是治療的關鍵階段，當患者血肌酐持續升高，GFR呈斷崖式下降，最終進入終末期腎病。現有治療手段僅以控制原發病、降低高危因素、藥物治療各項并發癥為主。除藥物治療外，對CKD患者進行全程綜合管理也愈發重要[16]。目前，國外CKD管理模式已基本成熟，主要以多學科協作模式為主[17]。國內的CKD管理模式主要以門診管理模式、CKD社區醫院一體化管理模式、中醫特色的CKD管理模式和5A慢病模式等[18-19]。本研究通過構建由腎內科醫師、CKD專職護士、營養師、中醫師組成的一體化中西醫結合的CKD管理模式，通過面對面指導、電話指導及微信推送指導，結合中醫適宜技術，督促患者掌握腎病相關知識，改善不良生活飲食習慣，提高自我管理能力，同時管理監督用藥，降低疾病發生的危險因素，控制CKD的并發癥，提高患者生活質量。

研究表明膽固醇、血尿酸與CKD進展密切相關，高尿酸血癥是CKD進展的獨立危險因素[20]。本研究對試驗組患者進行低脂低嘌呤飲食宣教，調整降脂、降尿酸藥物的使用，有效改善患者的膽固醇和血尿酸水平。CKD患者存在不同程度的營養問題，低蛋白飲食作為營養治療是CKD綜合治療的重要環節，但缺乏指導的低蛋白飲食易導致患者營養不良[21]。本研究結果試驗組患者隨訪1年后的白蛋白水平較入組前呈升高趨勢，表明通過CKD管理團隊對試驗組患者進行優質低蛋白飲食指導，配合復方-α酮酸片的使用，患者的營養狀態有所改善。高鉀血癥、高磷酸鹽血癥、貧血是CKD常見的并發癥，可增加患者死亡風險[11]。通過飲食宣教，倡導低鉀低磷飲食，監督藥物規范使用，試驗組患者的并發癥發生率低于對照組。但目前CKD存在低知曉率的特點，CKD患者對疾病相關知識的掌握在CKD管理中顯得愈發重要。本研究兩組患者隨訪1年后KiKS評分較隨訪前上升，且試驗組的KiKS評分高于對照組，說明經過CKD管理團隊線上線下的腎病知識科普，患者掌握的腎病知識量及準確率較前提升，有助于患者自我管理能力的培養。此外，在隨訪1年內，試驗組患者腎功能進展發生率低于對照組，這可能與試驗組通過1年的CKD一體化管理，降低CKD進展的危險因素，較好地控制CKD并發癥有關。

中國醫學雖未提岀慢病管理概念，但管理的理念早已出現。《黃帝內經》“未病先防，既病防變，痺后防復”，提出“防重于治”的醫學思想；《黃帝內經》“整體論治，天人合一”，提出“整體觀念”。這些理念使慢病管理初具雛形[22]。本研究結合特色的中醫CKD管理，以辨證論治為基礎，對患者進行中藥湯劑、中醫膳食搭配、中醫運動療法等指導，輔以耳穴壓豆、穴位貼敷等簡易中醫適宜技術，降低CKD"3～5期非透析患者的中醫證候積分，提高患者的生活質量，這與徐瑩銀等[23]研究結果相符。

本研究存在一定不足，本研究為單中心研究，樣本量較小，隨訪時間較短等。綜上，中西醫結合CKD管理在CKD"3～5期非透析患者中應用效果顯著，能有效降低CKD進展的危險因素，控制并發癥，延緩腎功能進展，提高患者的生活質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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