“五全”照護服務模式在安寧療護社會工作中的應用

摘要：目前，我國對于大型綜合醫院的安寧療護社會工作研究較少。本研究旨在探索大型綜合醫院中“五全”照護服務模式在安寧療護社會工作中的應用。研究選取生態系統理論和社會支持理論作為理論支撐，采用文獻研究與案例研究方法，梳理了“五全”照護服務模式與安寧療護社會工作相關的理論背景淵源，分析了“五全”照護服務模式對安寧療護社會工作的適用性，并結合S市Z醫院開展安寧療護試點工作的成功經驗，提煉出大型綜合醫院中安寧療護社會工作的“五全”照護服務模式，并給出相關結論與建議。

關鍵詞：“五全”照護服務模式；安寧療護；社會工作

一、引言

2020年國家統計局數據顯示，我國老年人口比例（EPR），即65歲及以上人口占總人口的比例約為13.52%，相比2010年上升約4.62%，到2050年，預計我國老年人口比例將達26.1%，中國已進入嚴重老齡化階段。日趨嚴峻的人口老齡化現實促使人們逐漸對死亡問題產生理性思考。相較于我國多年以來提倡的“優生”，基于“優逝”理念的安寧療護服務也引起了人們的關注。死亡是每個人無法避免的自然過程，如何讓人有尊嚴地逝去，照亮人生最后的旅途，是亟須關注的社會問題。

安寧療護的服務提供者是由醫生、護士、護理員、社會工作者等專業人員組成的多學科團隊。在安寧療護服務團隊中，社會工作者（以下簡稱“社工”）是不可缺少的核心角色之一。在具體實踐中，社工是臨終患者及其家人心理、社會問題的支持者、醫護人員的合作者、志愿者隊伍的領導者，扮演著多重專業且重要的角色。我國目前的安寧療護社會工作相關實務主要基于個案介入模式，服務場景以安寧療護醫療機構、專科醫院為主，且很多安寧療護服務運用了“五全”照護服務模式。如連云港市安寧療護中心致力于提高臨終患者生命質量，為臨終患者提供“五全”照顧；珠海市芳華醫院的安寧療護跨學科醫護團隊也在服務開展中，把“五全”照顧作為服務理念，進行跨學科合作實踐。但國內對于大型綜合醫院的安寧療護社會工作的探索相對較少。大型綜合醫院服務場景多樣化，兼具了門診、各科室、住院部、社區等不同場景，社工的專業角色與服務內涵更加多元化， “五全”照護服務模式在大型綜合醫院安寧療護社會工作中的應用值得探索與討論。

基于此，本研究選擇S市一所大型綜合醫院進行深入分析。Z醫院是位于S市內的一所大型綜合醫院，自安寧療護試點工作啟動以來已有多年的實踐經驗，在“五全”照護服務模式下發展出的安寧療護社會工作服務已經成效初顯。本文結合文獻資料與Z醫院的實務經驗，探索大型綜合醫院安寧療護社會工作服務的“五全”照護模式，以期豐富人口老齡化背景下安寧療護社會工作相關研究領域的研究實踐。

二、“五全”照護服務模式的理論基礎

（一）“五全”照護服務模式的總體概述

1.“五全”照護的概念。“五全”照護是姑息醫學中的概念，“五全”照護服務模式由臺灣安寧機構總結得到，即“全人”“全家”“全程”“全隊”“全社會”，是對臺灣學者趙可式（施敏與蔡余琴等，2024）提倡的“四全”照顧模式的延伸與發展。“五全”照護服務模式中的“全人”來源于生態系統理論，關注臨終患者的整體需要，包括身體、心理、社會、靈性四方面的照護；“全家”是對臨終患者及其家人提供系統支持與關懷；“全程”指臨終患者從接受服務到逝世的整個流程的照顧；“全隊”指由多學科協作團隊共同提供整體醫療模式，包括醫生、護士、藥師、社工、志愿者等；“全社會”指將以上“四全”服務延伸覆蓋周圍社區，調動社會力量，對希望在自己家里臨終的患者進行照護。

2.“五全”照護服務模式概述。“五全”照護服務模式為以傳統為主的治療模式轉向“生物-心理-社會醫療”模式提供了較為完整的操作范式，有利于落實安寧療護高品質服務，切實有效地幫助人們善生、善終、善別。在“全人”照護的維度上，該模式在身體層面，通過專業的醫療護理減輕患者生理痛苦。在心理層面，提供心理咨詢與疏導，幫助患者及家屬面對情緒挑戰。在社會層面，關注患者的社會關系與角色定位，促進社會支持網絡的構建。在靈性層面，則尊重并引導患者探索生命意義，實現心靈的平靜；“全家”關懷體現了對臨終患者家庭系統的重視，模式強調對家庭成員的全面支持與關懷，包括情緒支持、信息提供、決策輔助及哀傷輔導等，旨在增強家庭的整體應對能力；“全程”陪伴意味著從患者接受安寧療護服務開始，直至其生命終結的每一個階段，都有專業團隊提供持續的照護。這一過程涵蓋了病情評估、治療計劃制定、癥狀管理、心理支持、生活照料及善后安排等多個環節，確保患者在生命的最后旅程中感受到尊重與安寧；“全隊”協作是“五全”照護服務模式得以實現的關鍵。這一團隊由來自不同學科背景的專業人員組成，包括醫生、護士、藥師、社會工作者、志愿者等，他們各司其職又緊密合作；“全社會”參與是“五全”照護服務模式的重要延伸。它倡導將安寧療護的理念與服務推廣至更廣泛的社區層面，增強社會對安寧療護的認知與接受度，同時調動社會資源與力量，為希望在家中接受臨終照護的患者及其家庭提供必要的支持與幫助。

（二）“五全”照護服務模式的理論淵源

“五全”照護服務模式在安寧療護中的運用主要依靠社會工作推動。社工將人道主義作為指導方向，始終關注臨終患者個人價值與生命意義，在安寧療護服務中扮演著多重且重要的角色。

1.生態系統理論。生態系統理論為“五全”照護服務模式提供了宏觀的框架，強調個體與其所處環境之間的相互作用。在“五全”模式下，患者被視為一個嵌入于復雜社會生態系統中的個體，其健康與福祉受到多層次環境（宏觀、中觀、微觀）的深刻影響。這一視角促使照護服務不僅關注患者個體，還關注其所處的家庭、社區乃至更廣泛的社會環境，以實現更全面的關懷。

2.社會支持理論。社會支持理論進一步細化了“五全”照護服務模式中的“全人”與“全家”維度。當個體在面對健康挑戰時，其社會支持網絡的質量與強度對于應對能力和心理調適至關重要。在“五全”模式下，通過構建包括身體、心靈、社會、靈性在內的多維度支持體系，不僅為患者提供全方位照護，還重視對患者家庭的情感支持與心理引導，以增強整個家庭系統的韌性和應對能力。

三、“五全”照護服務模式對臨終患者安寧療護的適用性分析

（一）臨終患者需求的特殊性

S市Z醫院的安寧療護對象主要為晚期腫瘤臨終患者。此類臨終患者除身體經常出現疼痛外，心理上也承受著重壓。他們無力地感受著生命飛速流逝，又憂心治療費用會使家庭負擔加重，導致臨終患者的情緒波動強烈，生活質量下降，而這又會致使臨終患者的免疫力下降，身體機能弱化，形成惡性循環。

其一，病痛與自我否定同在。入住Z醫院安寧療護病房的多數為晚期腫瘤患者，自身身體狀態較差。腫瘤細胞的不斷增殖與擴散會侵蝕正常組織，導致患者出現持續性疼痛，使患者感到身心俱疲。疾病的發展還會導致患者日常生活能力的喪失，患者在生活上無法自理，需要依賴他人照料生活，會感到自己成為家庭和社會的負擔，極易產生無用感。

其二，孤獨感與留戀感同在。晚期腫瘤臨終患者長期入院治療，與以往的社會支持網絡脫離，許多舊資源無法再使用，且患者往往面臨日漸惡化的身體狀況，心理壓力巨大，他們易感覺他人無法真正理解自己內心感受，無法與之建立深層次的溝通和情感聯系。同時，面對生命的消逝和即將到來的別離，臨終患者也渴望得到家人與親友的支持陪伴，希望在生命最后時刻感受到愛與溫暖。

其三，靈性枯竭與人生回顧同在。晚期腫瘤臨終患者處于生命末期，由于常常受到病痛折磨，患者的行動能力受到限制，一天中大部分時間在醫院病床上度過。因此，多數臨終患者會進行人生回顧，精神需求增加。靈性層面是人精神最深層的一面，靈性使人思考生命的意義與人生的價值，幫助人正確看待愛與期盼、美與真理，是生命意義、生活樂趣、社會歸屬的集合體。當臨終患者靈性需求無法被滿足時，會增加深刻的痛苦感。

以上晚期腫瘤臨終患者呈現的三個特征反映了其身體、心理、社會、靈性四層面的需求。安寧療護需要向臨終患者提供身、心、社、靈四方面的服務，這也是安寧療護社會工作的出發點。

（二）“五全”照護服務模式對臨終患者安寧療護的適用性

臨終患者需求的特殊性與“五全”照護服務模式中的“全人”相對應，臨終患者安寧療護社會工作在介入中同樣要進行“全人”介入。此外，安寧療護的服務對象還包括臨終患者的家人，安寧療護的服務提供者是通過醫療組、護理組、社工組、質管組、人文組與臨床科室緊密合作形成的多學科團隊。因此，安寧療護社會工作的主要服務對象包括晚期腫瘤臨終患者及其家人、多學科團隊、志愿者。安寧療護社會工作的服務架構見圖1。

“五全”照護服務模式注重綜合性照護，不僅關注生理癥狀的緩解，還對臨終患者心理、社會、靈性方面進行支持。此模式個性化的服務計劃能夠根據臨終患者的實際情況進行定制，提供針對性的照護，使臨終患者感受到個體化的關懷。此外，在多學科團隊中醫生、護士、藥師、社工等專業人員共同協作，形成完整的服務鏈條，確保照護質量。同時，該模式倡導以人為本的關懷理念，尊重臨終患者意愿，注重與臨終患者間的信任建立和溝通交流，著力提高臨終患者幸福感和生命質量。

四、社會工作介入安寧療護的“五全”照護服務模式

“五全”照護服務模式從臨終患者特殊性需求出發，社會工作介入安寧療護的基本框架與“五全”照護服務模式匹配程度較高。（意見：此處說匹配程度較高，必須在前面對“五全”照護服務模式介紹。）下面從“五全”本質出發，從微觀實務、中觀實務、宏觀實務三個層面全面介紹Z醫院安寧療護的社會工作實踐機制，并總結提煉形成社會工作介入安寧療護的“五全”照護服務模式。

（一）Z醫院安寧療護的社會工作實踐機制

1.微觀實務的“全人”“全家”照護

安寧療護社會工作的微觀實務作為直接進行介入的服務，旨在調適患者及其家人的死亡恐懼與情緒困擾。Z醫院安寧療護服務對象大部分為晚期腫瘤患者，以下將從接觸階段、轉入階段、維持階段、臨終階段說明社工的微觀實務過程。在不同的階段社工介入患者及其家人的側重點也各有不同。

2.中觀實務的“全隊”照護

基于安寧療護“非治愈”的特質，社工的服務在整個安寧療護服務中是重中之重的。中觀實務是指社工參與所在的多學科團隊內部的協調與管理。Z醫院的安寧療護采取項目管理方式，以社會工作服務為主線，組建醫療組、護理組、人文組、質管組多位一體的多學科團隊。社工在中觀實務中要全方位參與到安寧療護服務中，既要與專業醫護人員密切配合，也要與人文團隊緊密合作，更要做好臨終患者、家人、多學科團隊間的溝通橋梁。安寧療護多學科服務團隊架構見圖2。

社工是安寧療護服務開展的引導者和醫患溝通交流的協助者。在醫護團隊開展服務前，社工負責與患者及其家人建立初步聯系，搭建信任關系，了解患者現狀，介紹安寧療護理念。如果醫護人員方與患者方在服務理念、治療方式等方面產生分歧，社工將組織家庭會議，把醫護人員與患者家人集中在同一空間內，通過開展集體會議的方式，明晰兩方的想法與期望，搭建兩方溝通的橋梁。

此外，社工還負責Z醫院的“時間銀行”項目，組建安寧療護專項志愿服務團隊。每位志愿者都可以獲得個人專屬的時間銀行卡以及相應的電子賬戶。當自己或家人遇到困難時，可以從“時間銀行”中支取“被服務時間”。志愿服務團隊的建立進一步把安寧療護融入醫院人文建設的發展之中。

3.宏觀實務的“全社會”照護

宏觀實務是指社工參與社會層面的安寧療護服務。全社會的安寧療護建設，是使患者不僅在醫院能夠進行安寧療護服務，且在離開醫院回到社區和家中時，也能夠得到持續性的安寧療護。在分級診療的倡導和中國人落葉歸根傳統思想的影響之下，無論從臨終患者的需求出發還是對于服務提供的便捷性而言，生命的最后旅途停留在社區或家庭中成為許多臨終患者的選擇。社工如何在宏觀層面整合社會資源，讓臨終患者走好生命最后一程成為值得思考的問題。

社工積極打造安寧療護的支持性文化環境，組織各類關于安寧療護的社會推廣活動。自Z醫院進行安寧療護試點工作以來，社工在Z醫院周邊社區多次精心策劃并順利開展了安寧療護社會推廣活動，增加社會大眾對安寧療護服務的了解，活動受到群眾的廣泛認可。社工也參與有關安寧療護的宣傳，作為宣傳主力與團隊一起撰寫個案故事、療護體悟等推文，在Z院內安寧療護微信公眾號和院外媒體進行安寧療護服務的介紹與推廣。每年10月是“世界安寧療護月”，社工組織Z醫院的“生命關懷月”活動，承辦S市內的安寧療護種樹活動，組織醫院安寧療護宣傳和開展生命主題觀影活動，提高公眾對安寧療護的了解，讓更多的生命享受到安寧療護之惠。

（二）社會工作介入安寧療護的“五全”照護服務模式

社會工作介入安寧療護的“五全”照護服務模式是貫穿實務始終的“全程”照護。全程照護是對臨終患者從接受服務到逝世整個流程的照顧。以微觀實務中的接觸階段、轉入階段、維持階段、臨終階段作為參照，社工根據不同階段為患者提供個性化的服務。從服務申請到服務評估，再到服務具體實施，最后至服務結案，社工統籌規劃整個安寧療護服務過程。社會工作介入臨終患者安寧療護的“五全”照護服務模式見圖3。

五、經驗總結與發展建議

（一）安寧療護“五全”照護服務模式下社會工作的經驗總結

在“健康中國”戰略的提倡下，安寧療護作為全生命周期服務的重要一環，得到了全面部署和快速發展。而“五全”照護服務模式以其與安寧療護服務的高度契合性、與臨終患者特殊性需求的較好對接性、具體可行的實務開展性被安寧療護服務采用。S市Z醫院的安寧療護服務，深入開展了基于大型綜合醫院的安寧療護社會工作的“五全”照護服務實踐，將理論框架、實踐模式、實際需求、實務開展有機結合，服務于面對多重困境的晚期腫瘤臨終患者及其家人，拓寬了社工的服務范圍，提升了安寧療護的服務質量。

在大型綜合醫院開展好安寧療護社會工作的“五全”照護服務實踐，首先，需要醫院領導層重視以安寧療護服務為代表的醫學人文工作，知曉社工在服務中發揮的重要價值，建立起服務規范和工作流程，為社工開展安寧療護社會工作實務留夠充足的空間。其次，醫務人員應該充分認識到社工參與安寧療護能夠分擔組織管理、溝通交流等方面的壓力，使專業醫務人員能夠專注提供高品質的醫療護理服務。最后，“五全”照護服務模式應當被全面地執行與貫徹在“全程”中，為臨終患者量身定制服務計劃。在微觀實務的接觸階段、轉入階段、維持階段、臨終階段開展有利于患者身、心、社、靈的“全人”照護，對臨終患者家人開展死亡教育、哀傷輔導、心理支持，緩解其焦慮悲傷情緒，提供“全家”照護；在中觀實務進行“全隊”照護，協調統籌多學科團隊，在聯合團隊服務臨終患者的同時也關注團隊成員，做好患者、家人、團隊間的溝通橋梁；在宏觀實務進行“全社會”照護，調動各類社會資源，保障臨終患者在社區或家庭中走好生命最后一程。

（二）安寧療護“五全”照護服務模式下社會工作的發展建議

“五全”照護服務模式有助于推動安寧療護社會工作的發展。然而“五全”照護對社工的實務能力要求較高，安寧療護多學科團隊成員間的理解尊重與分工協作也十分必要，安寧療護社會工作的高標準化建設也亟待完善。因此，進一步加強安寧療護社會工作的能力、團隊、制度建設是助推“五全”照護服務模式良好運行與促使安寧療護高質量發展的關鍵。

1.加強社工實務能力的培育

安寧療護目前在我國仍屬于新型服務，需要社工提升自身實務能力，展現專業的安寧療護領域勝任力。社工應保持不斷學習的態度，除更新社會工作專業知識與技能外，還要學習一些終末期疾病的醫學常識、熟知臨終患者及其家人常見的問題，更要了解宗教、遺產、喪葬等信息，提高專業勝任能力。

2.塑造社工嚴謹專業的形象

在安寧療護服務過程中，多學科團隊的分工協作是開展“五全”照護服務模式的前提。社工作為團隊的統籌者與協調者，需要在專業醫護人員和普通大眾前建立專業形象，增加其對社工角色與定位的理解，從而推進團隊成員間的磨合和協作。

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本文得到以下項目支持：國家級大學生創新創業訓練計劃（202410288092Z）。

（作者單位：南京理工大學公共事務學院）