公立醫院精準醫養結合模式的探討

摘要：國際上通常將失能老人定義為因年邁虛弱、殘疾、生病、障礙等而喪失生活自理能力、需要外部幫助才能完成日常活動的老年人。2001年，中國民政部制定了《老年人社會福利機構基本規范》，將老人劃分為自理老人、介助老人和介護老人三類。介護老人指的是那些在日常生活中需要他人幫助或照顧，已喪失自理能力的老年人。當前，中國正面臨日益嚴峻的人口老齡化問題，其中失能老人的養老難題尤為突出。本研究提出，將醫療服務與養老服務相融合，為老年人提供持續的照護服務，是解決這一重大社會難題的核心策略。

關鍵詞：失能老人；長期照護；醫養結合

隨著我國經濟穩步增長、民眾生活質量不斷提高、醫療衛生體系日益健全，以及計劃生育政策的影響，我國已邁入老齡化社會門檻。依據國際標準，當一個國家或地區60歲及以上人口占總人口比例達到10%時，即被視為老齡化社會，或者65歲及以上的人口占比達到7%時，就意味著進入了老齡化階段。回顧歷史，1999年我國60歲及以上老年人口的比例首次突破了10%的臨界點，這標志著我國正式邁入老齡化社會的大門。而到目前為止，老齡化的進程仍在不斷加速。數據顯示，到2015年，我國的老年人口數量已經超過了2億；而到了2017年底，新增的60歲及以上老年人口數量更是首次超過了1000萬。據預測，到2025年，老齡人口將超三億，2033年則將突破四億大關，直至2053年達到峰值，老齡人口總數將高達4.87億。作為社會主義國家，我國醫療體系以公立醫院為主導，集中了大量的人力與物力資源。盡管老齡化現象和人口壽命的延長反映了社會的進步，但它們也確實給養老體系的完善和社會的發展帶來了前所未有的考驗。面對老年人失能失智現象日益嚴重且數量不斷增加的現狀，公立醫院如何踐行“全心全意為人民服務”的宗旨，如何探索并實施“醫養結合”模式，對于失能老人的養老與醫療具有深遠的理論與實踐意義。

一、公立醫院“醫養結合”現狀

（一）醫養結合機構發展情況

自2013年“醫養結合”這一理念首次被提出以來，中國政府高度重視并積極響應，從國家層面陸續出臺了一系列旨在推動其深入發展的政策文件。在此期間，各級衛生健康部門迅速行動，不僅分批確立了多個醫養結合試點單位，還通過實踐探索，不斷積累經驗，為全面推廣奠定堅實基礎。黨的十九大報告中，更是將醫養結合的推進工作提升到了國家戰略的高度，強調了其在應對人口老齡化挑戰、提升老年人生活質量方面的重要作用。進入2020年，醫養結合的發展步伐進一步加快，10月10日，國家衛健委再次發力，正式發布了《醫養結合機構管理指南（試行）》，這份指南從機構設置、服務提供、人員配備、安全管理等多個維度，為醫養結合機構的日常運營與管理提供了全面、具體的指導原則，有效提升了服務質量和效率。

（二）公立醫院醫養結合運行模式情況

從筆者訪談調研的12家公立醫院醫養結合模式分析來看，整合照料模式的有郴州市第四人民醫院華湘醫院、株洲市人民醫院、湘潭市第六人民醫院、長沙市第一社會福利院、韶關市419醫院；支撐輻射模式的有長沙市果園鎮衛生院；聯合運行模式的有郴州市馬頭嶺衛生院、湘南學院附屬康復醫院、郴州市第一人民醫院西院康養中心。

（三）公立醫院醫養結合運行效果分析

從筆者訪談調研的12家公立醫院醫養結合運行情況來看，整合照料模式入住率較高，醫院醫療技術人員處于熱情度較高，對醫養結合行業有一定認識，護工人群相對穩定，聯合運行模式普遍入住率不高，聯合雙方責權利不清晰，醫養工作銜接普遍存在問題。

（四）公立醫院醫養結合運行中的困難分析

從筆者訪談調研的開展醫養結合業務的12家公立醫院在醫養結合業務中的困難分析，普遍存在以下困難：

1.護理員緊缺、護理能力不足

人才方面，由于社會認識原因愿意從事老年人護理的人員基數少，且當前，由于針對專業護理人員的優惠政策缺乏足夠的吸引力，導致“醫養結合”長期照護機構在人才招聘與留存上面臨嚴峻挑戰，具體表現為“難以招募到合適人才”以及“難以留住現有人才”，而且愿意從事老年護理員職業的大部分是年紀偏大的農村婦女，這部分人群知識文化程度較低，掌握相關技能難度較大。

2.政策支持不到位

目前，我國在保護老年人權益的法律體系中，《老年人權益保護法》無疑扮演著核心角色，為老年人提供了堅實的法律保障。然而，在針對失能老人這一特殊群體的長期照護服務方面，相關的法律框架卻顯得不夠系統和完整，相關條款分散于多個政策文件和規章制度之中，尚未形成一套專門針對失能老人的、具有針對性和全面性的法律體系。當前，失能老人長期照護服務領域的規范與指導，主要依賴于各部門發布的規章制度及規范性文件。這些文件雖然在一定程度上填補了法律空白，但由于缺乏統一性和系統性，往往難以形成有效的合力，從而影響了服務的質量和效率。在實際操作中，“醫養結合”型長期照護機構的監管工作卻顯得錯綜復雜。由于這類機構涉及醫療、養老等多個領域，因此需要建設、消防、食品安全、衛生防疫等多個政府部門的緊密協作與配合。然而，當前主管醫療與主管養老的部門之間缺乏有效的協同機制，導致政策在執行過程中往往難以形成合力，許多政策難以有效落地實施。這不僅影響了失能老人長期照護服務的質量和效率，也制約了該領域的健康發展。

3.缺乏長照險支持，老人支付能力不足

我國目前沒有長期照護險基金體系，老年人群體普遍收入不高，退休金水平參差不齊，尤其是城鄉居民沒有退休金體制和企業退休職工退休金偏低，這部分人群支付能力普遍不足。而目前運營醫養結合機構實施長期照護的成本是巨大的，筆者調查的樣本基本上以三四線城市為主，單個護工照料的人力支出都在150元-200元每天，機構收費一對三模式基本上在4500元—6500元之間。

4.重度失能老人醫療費用和養護費用界定不清

對醫療機構而言開展醫養結合業務因為目標人群基本上以全失能老人為主，這部分人群患有多種慢性病需要醫療介入的程度高，故醫養結合機構必然會提供醫療行為而產生醫療費用，又如終末期患者或者安寧療護患者，這部分人群原來一直處在大型醫療機構滯床患者，甚至有小部分是一直在ICU生命支持的患者，現在有醫養結合機構可以處置后，相對家庭支出和醫保基金支出而言應該是一個減負的選擇。但是實際運行中因為醫保政策的各項限制，對此類情況沒有一個特殊的政策，導致醫養結合機構有違規使用醫保基金的嫌疑。故醫療機構開展此類業務時有所顧忌。

5.熟悉醫療和養老的復合型人才稀缺

醫養結合機構的運營和管理需要熟悉醫療和養老行業的復合型人才，在我國此類人群稀少，導致在管理運營中存在著一些盲區和對行業認識不足。

二、運營模式的完善對策

（一）公立醫院承擔醫養結合具有先天優勢

通過對多家公立 醫院“醫養結合”模式運營進行分析，整合照料模式在多家醫院運行成功，入住率高，社會信任度也高。

1.人才優勢

養老領域目前最大的困境是專業化護理人才的不足，從業人員普遍是50-60歲之間的城鄉婦女，而對養老最有迫切需求的是失能半失能老年人，這部分人群對醫療照護和生活照護的專業化要求相對較高，目前絕大部分養老機構無法提高此類照護。而公立醫院隨著我國衛生事業的大發展，目前有大量的各專科的專業人員，能夠很好地對這部分人群進行健康管理。

2.空間優勢

隨著我國衛生事業的發展，建國至今我國已經完成了以社區、村莊、鄉鎮、縣區、市級合理分布的各類醫療機構，這一些機構是以服務人群數量和半徑分布的，是符合居民生活軌跡的。如果以公立醫療機構開辦醫養結合機構，能夠天然符合我國人口分布特點，能夠較大便捷家庭的探視。

3.物業優勢

隨著我國衛健部門的多輪專項建設，目前我國鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的硬件、軟件得到了極大的提升，但是隨著我國經濟的突飛猛進，居民健康需求要求越來越高，同時縣域市域醫療機構診療技術的提升，目前我國大部分患者集中到大型醫療機構就診，使得鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心醫療業務逐漸萎縮，目前閑置了大量的醫療技術人員和設備設施，這些人員和實施對目前民營醫養結合機構是很稀缺的資源。

（二）公立醫院承擔醫養結合業務是義不容辭的

國家衛健委、財政部與國家中醫藥管理局共同發布了《關于2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》清晰指出，新整合的基本公共衛生服務共涵蓋19項具體工作。其中，地方病防治、職業病防治及重大疾病與危害因素監測被確定為年度必須完成的三項任務，而剩余的16項工作則授權各省份根據自身實際情況靈活開展。相關工作不限于基層醫療衛生機構開展。

從國家層面的頂層設計上看，這是解決老齡化背景下老人在失能半失能狀態后的長期照護的重大舉措，如果早期醫院從事養老領域工作是不務正業的話，那2019年由醫療機構介入養老行業是義不容辭的及順應政策導向的。

（三）公立醫院醫養結合模式的推演構建

通過對多家公立醫院“醫養結合”模式運營進行分析，整合照料模式在多家醫院運行成功，入住率高，社會信任度也高，同樣是公立醫院采取聯合運行模式的普遍入住率不高，且存在合作雙方責權利不分的情況，因此采取統一一個法人同時開展醫療服務和養老服務的模式才是效率最高的醫養結合模式，“醫養結合”的長期照護服務模式，將“醫療”與“養老”緊密融合，為失能老人提供了全面且專業的醫療與養老服務。這一模式確保了失能老年人能夠享受到“有所依靠的養老”與“及時便捷的醫療服務”，使他們能夠在舒適、安心且充滿尊嚴的環境中，愉快地度過晚年生活。

但是分析上述多家醫院運營醫養結合的原因，有一部分是醫院經營進入困境轉型發展的，有一部分是根據自身服務人群特點增設功能的，有一部分是被動政策跟進的，基本上沒有以市級為單位進行整體布局的。長期照護服務需求巨大。醫養結合的發展和實施有必要進行統一的布局和設計。

筆者認為醫養結合學術上納入單獨學科管理，行政上采取醫療、養老兩個許可合并為一個許可一個法人的準入辦法，以鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為實施主要主體，積極吸引社會資本加入，充分整合醫療和養老服務技術人員，為所在鄉鎮和社區的失能半失能提供持續性照護服務，這種整合照料模式是解決我國面臨老齡化危機的主要舉措。

三、結論

在老齡化社會的大背景下，多樣化的醫養結合模式如雨后春筍般涌現并接受試點檢驗。其中，“醫養結合”長期照護模式作為創新型養老模式的一種，已成為養老服務領域的焦點，并被認為是解決失能及半失能人群所面臨難題的一種根本性方案。我國衛生體系的核心力量——公立醫院，也紛紛涉足并積極探索這一領域，取得了寶貴的成績與經驗。對公立醫院實施“醫養結合”長期照護模式的案例進行深入剖析，不僅能進一步豐富和完善相關理論體系，還能為政府和社會提供改善長期照護服務的實踐指導和有益參考。

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（作者：羅國暉、劉彬、彭世欽、周嬋瑜，郴州市第四人民醫院；向海彬，郴州市蘇仙區民政局）