江蘇省異地就醫現狀研究及建議

摘要：通過對江蘇異地就醫實際實施過程中存在的問題進行分析，就問題提出了相關工作建議，旨在進一步提高異地就醫直接結算率，為廣大參保群眾提供更加便利的醫保便民服務。

關鍵詞：異地就醫；醫療保險

近年來，江蘇認真貫徹落實中央關于異地就醫各項決策部署，堅持把提高醫療保障水平作為重大民生實事，于2009年率先啟動異地就醫直接結算工作，2016年實現省內異地就醫門診、住院費用直接結算，2017年作為國家第一批試點省份實現跨省異地就醫住院費用直接結算。為更好地服務長三角一體化發展國家戰略，快速推進長三角地區門診異地就醫直接結算，2019年6月實現與上海異地門診費用直接結算，11月實現與浙江部分地區異地門診直接結算。2022年前11個月，全省實現雙向跨省異地就醫住院費用直接結算29.22萬人次，結算醫療費用總額70.61億元；長三角異地就醫門診直接結算33.37萬人次，結算醫療費用6928.22萬元

一、異地就醫直接結算存在的問題

（一）跨省異地就醫直接結算與手工報銷存在待遇差問題

徐州、宿遷等地普遍反映，異地就醫直接結算采用“就醫地目錄，參保地政策”，由于各省藥品、診療項目、服務設施范圍等“三個目錄”暫不統一，經辦過程中經常遇到同樣疾病直接結算和手工零星報銷的待遇差問題，影響參保人選擇異地直接結算。上海就醫目錄與江蘇就醫目錄相差較大，一定程度上引發報銷待遇差 。

（二）跨省異地就醫門診費用直接結算全覆蓋工作尚未到位

跨省異地就醫門診直接結算全覆蓋尚未到位，部分跨省人員門診無法直接刷卡，參保人在江蘇省外進行門診異地就醫時，部分不發達地區還需先自行墊付后再回參保地報銷，需要往返奔波，給參保人員帶來了更多的不便。

（三）異地就醫直接結算缺乏雙向聯查聯動機制

異地就醫直接結算實行屬地管理，醫保經辦機構對異地就醫醫院沒有有效的監管手段，導致對外市參保人結算費用（如：診療行為、藥品使用、收費管理、持卡結算）是否存在違規現象，以及外地醫療機構是否存在不合理用藥、不合理治療等情況，無論是監管還是核查都特別乏力，造成醫保基金存在不合理支出隱患，影響醫保基金安全。

（四）異地就醫直接結算缺乏糾錯機制

異地就醫住院費用實行點對點按月全額清算的模式，江蘇省醫保處每月與13個市及31個省份核對應收應付金額，進行資金的雙向全額收付，對賬壓力大、清算周期長，且一旦雙方核實后撥款成功，再有患者提出報銷存在問題，就難以處理。

（五）異地就醫經辦力量不足

基層普遍反映，隨著異地就醫直接結算需求持續釋放，就醫人數快速增加，異地就醫經辦投入和配置情況難以滿足當前形勢發展的需要。隨著異地就醫直接結算人次的不斷攀升，就醫地聯網醫院（尤其優質醫療資源集中城市）異地就醫經辦服務短板日益突出，因醫院醫保處、結算處等輔助行政科室建設不完備，科室人員變動頻繁、能力培養滯后等原因，導致在為參保人員服務時，存在經辦業務能力不足、就醫體驗感差等問題，影響參保人員對異地就醫直接結算信心。

二、異地就醫工作建議

（一）推進醫保待遇政策和保障范圍統一

醫保待遇政策和保障范圍不統一，是制約醫保跨省異地就醫直接結算的難點之一。全國各省（直轄市）醫保待遇政策和保障范圍尚未統一，參保人員跨省結算存在待遇差異和報銷范圍不同的問題。根據《關于貫徹國家醫療保障待遇清單制度的實施方案》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等文件精神，各地應當制定醫療保障基本制度、基本政策等待遇清單清理工作階段安排，有計劃推進醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施目錄等報銷范圍的統一，梳理存量，逐步清理國家規定外待遇和項目，在一定時間內，實現跨省醫保待遇政策和保障范圍的統一。

（二）建立和完善異地就醫備案管理制度

參保人員未實行異地就醫備案，是跨省異地就醫直接結算的主要堵點。盡管全國范圍內已基本實現跨省異地就醫直接結算，但由于少數參保人員不知曉異地就醫備案規定、著急先就醫、主觀認為外地報銷范圍小等原因，加之信息技術支撐不到位等問題，部分異地就醫費用未能實現直接結算。現階段，異地就醫票據帶回參保地手工報銷的比例仍然較高，醫保運行成本大、效率低。有效的異地就醫備案管理，是參保人員實現跨省異地就醫直接結算關鍵。要通過建立有效的管控制度，促進異地安置、轉診、急診、自主擇醫等各類異地就醫人員落實好就醫前備案，保障跨省異地就醫全部實現直接結算。通過廣泛深入宣傳和主動推送等形式，告知所有參保人到異地就醫前一律實行申報備案制，對仍有零星票據帶回手工報銷的，實行提醒、通知、告誡等形式的多次告知，督促參保人逐步養成異地就醫事前備案的習慣，不斷提升跨省異地就醫直接結算率。

（三）推行跨省就醫醫保經辦服務一體化

各省（直轄市）醫保經辦服務事項清單的相對統一，是保障跨省異地就醫直接結算高效便捷的有效手段。應依據國家《基本醫療保險跨省異地直接結算管理辦法（試行）》 ，建立統一醫保經辦服務清單，形成實際可操作的全國“一網通辦”。建立醫保經辦協作機制，實現信息共享，具體工作協同推進；根據醫保信息和銀行授信等信息，授予參保人員信用額度；探索跨省異地急診就醫網上校驗后直接結算；進一步推廣跨省門診及住院自助備案或一站式備案，不斷簡化備案程序。努力實現醫保基本公共服務便利共享，推動跨省異地就醫直接結算“無縫”銜接。

（四）實現異地就醫費用信息數據共享

縣級每年手工結算的縣外就醫現金票據高達3萬多份，群眾就醫費用結算效率低，經辦機構人力成本投入大，束縛著醫保制度的信息化發展。解決這一難題，應做好“兩手抓”：一要加大異地就醫直接結算推進力度；二要科學實施縣外就醫現金票據結算工作。建議在國家醫療保障信息平臺系統中，設立定點醫藥機構就醫費用明細導出打印專區，在醫保信息平臺與定點醫藥機構互聯互通的基礎上，醫保經辦機構在收取異地就醫零星票據報銷時，可從系統中導出本統籌地區參保人員的相關費用明細，避免了費用的重新錄入和審核，極大地節約資源方便結算。同時，建立醫保電子票據共享數據平臺，提供安全、可靠、高效的醫保報銷電子票據數據，解決紙質票據獲取不便的問題。既實現醫保報銷公平高效，又有效杜絕虛假費用。

（五）加強醫保信息平臺功能開發使用

國家醫療保障信息平臺共構建了25個子系統，江蘇省縣級經辦僅能使用4個子系統的部分功能，醫保分類明細統計、運行監測、基金監管、智能監管、宏觀大數據分析等一些基礎和重要的管理數據信息暫時都未能使用。現有醫保信息平臺功能遠不能滿足實際工作需求，日常業務維護也難以做到實時快捷，制約了跨省異地就醫直接結算的高效發展。各統籌地區應根據異地就醫工作實際需求，加強信息系統改造升級和功能開發，并做好日常運行維護，保障跨省異地就醫直接結算工作高效、有序施行。

總之，江蘇省在異地就醫方面做出了極大的努力，取得了一些成效，但是其中存在的問題仍舊不容忽視，尤其是在結算方面，需要引起相關人員的重視，能夠及時地發現不足之處，并且尋找針對性的改進措施，完善異地就醫制度，為人民就醫提供諸多便利，真正做到便民、利民，服務于民。

參考文獻

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（作者單位：射陽縣醫療保險基金管理中心）