臨床藥師參與老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者個體化治療的藥學實踐

摘 要 目的：探討臨床藥師在老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者的藥物治療中發揮的作用和意義。方法：臨床藥師通過參與1例老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者的用藥方案制定，對降糖用藥、降壓藥物、甲減藥物、利尿藥物等提供個體化的用藥指導。結果：臨床藥師及時發現并解決了藥物治療中的問題，提出了藥學監護要點，并對患者進行用藥教育。結論：臨床藥師可充分發揮其在老年慢性病患者藥物治療中的優勢，協助臨床提高藥學服務質量。

關鍵詞 糖尿病腎病 甲狀腺功能減退 臨床藥師 藥學監護

中圖分類號：R969.3； R587.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）21-0072-04

引用本文 孟凡敏， 許莉莉， 張志強. 臨床藥師參與老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者個體化治療的藥學實踐[J]. 上海醫藥， 2024， 45（21）： 72-75.

基金項目：2023年度北京中醫藥大學教育科學研究課題（XYJ23063）；山東省第二批藥品臨床綜合評價項目（2022YZ010）

Pharmacy practice of clinical pharmacists in the treatment of an elderly patient with type 2 diabetic nephropathy and hypothyroidism

MENG Fanmin， XU Lili， ZHANG Zhiqiang

（Department of Pharmacy， Zaozhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zaozhuang 277000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role and significance of clinical pharmacists in the drug treatment and pharmaceutical care of an elderly patient with type 2 diabetic nephropathy and hypothyroidism. Methods： Clinical pharmacists participated in the formulation of a medication plan for the patient and provided individualized medication guidance on hypoglycemic， antihypertensive， hypothyroidism and diuretic medication and so on. Results： Clinical pharmacists promptly discovered and solved problems during drug treatment， put forward the key points of pharmaceutical care， and provided medication education to patients. Conclusion： Clinical pharmacists can gives full play to their advantages in the drug treatment of elderly patients with chronic diseases and assist clinicians in improving the quality of pharmaceutical care to patients.

KEY WORDS diabetic nephropathy； hypothyroidism； clinical pharmacist； pharmaceutical care

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g和（或）估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2），且持續超過3個月[1]。老年DKD患者病程長，心血管危險因素高，甲狀腺功能的改變會加重腎臟負擔、增加胰島素抵抗，進而影響血糖水平。因此，老年DKD伴甲狀腺功能減退（甲減）患者用藥須更謹慎。本研究從藥物選擇、劑量調整、藥物相互作用、用藥教育等方面對老年DKD伴甲減患者進行全方面的藥學監護和分析，為患者用藥安全提供更好的保障。

1 病例概況

1.1 病史

患者女，67歲，身高163 cm，體質量75 kg，體質量指數（BMI）28.2 kg/m2。因“口干、多飲、多尿20余年，下肢水腫加重1周”入院。20余年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿癥狀，夜尿次數增多，至當地醫院診斷為“2型糖尿病”，予預混人胰島素30R早20 U晚18 U ih，癥狀緩解，但監測血糖控制不佳。1年前患者感口干、雙下肢麻木、踩棉花感，于我院急診查隨機血糖9.17 mmol/L，肌酐121 mmol/L，于我科住院，予“預混人胰島素30R早24 U晚20 U qd，度拉糖肽0.75 mg qw”降血糖，同時降壓、調脂、營養神經等對癥治療，好轉后出院。1周前患者自覺下肢水腫較前加重，餐后血糖17 mmol/L左右，予預混人胰島素30R早中晚各20 U，并住院治療。患者高血壓病史30年，平素口服纈沙坦氨氯地平片1片 qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片1片 qd，但控制不佳；甲狀腺囊腫切除術2年，術后長期口服左甲狀腺素鈉片（L-T4）112.5 mg qd；冠心病病史1年，長期服用阿托伐他汀。患者對海鮮過敏，表現為皮疹，否認藥物過敏史。

入院體檢：體溫36.4 ℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓174/100 mmHg。輔助檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）11.30%；胰島功能試驗：血糖（0 h-1 h-2 h） 9.80-13.17-15.07 mmol/L，胰島素（0 h-1 h-2 h） 164.10-270.10-309.80 pmol/L，C肽（0 h-1 h-2 h） 0.85-1.34-1.38 ng/mL；腎功能：eGFR 50.41 mL/（min·1.73 m2），Scr 101 mmol/L；尿常規：尿白細胞68.30個/mL，細菌70 082個/mL，尿蛋白2+；尿微量白蛋白500.49 mg/L，UACR 164.635 mg/mmol；24 h尿蛋白定量1.40 g/24 h；血脂：總膽固醇（TC）5.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.64 mmol/L；甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）7.29 mIU/L；雙側下肢動脈彩超提示管壁毛糙伴多發斑塊。

診斷：①2型糖尿病，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性腎病Ⅲ期，2型糖尿病性視網膜病變；②高血壓病3級（極高危）；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；④甲狀腺術后甲減。

1.2 診療經過

入院囑患者低鹽低脂糖尿病飲食，完善相關檢查，初始予預混人胰島素30R早晚各20 U ih和利格列汀5 mg qd po降血糖；纈沙坦氨氯地平80 mg/5 mg qd po、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd po降血壓；L-T4 112.5 mg qd po治療甲減；注射用托拉塞米10 mg qd聯合螺內酯20 mg qd利尿消腫。入院第2天，根據腎功能和尿蛋白檢測回報，診斷為DKD G3aA3，患者雙下肢水腫較重，調整托拉塞米10 mg bid iv、螺內酯20 mg bid po；監測昨日空腹血糖9.7 mmol/L，餐后血糖最高14.4 mmol/L，調整預混人胰島素30R早晚各21 U ih；監測昨日血壓174/100～164/98 mmHg，調整為纈沙坦膠囊80 mg qd po、硝苯地平緩釋片20 mg bid po聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd po降血壓；L-T4劑量調整為125 mg qd po。入院第4天，監測昨日空腹血糖7.7 mmol/L，晚餐后血糖17.6 mmol/L，藥師建議胰島素調整為預混賴脯胰島素50早16 U晚19 U降血糖。入院第6天，患者晚餐前血糖20.3 mmol/L，未訴不適，予預混賴脯胰島素50加至22 U ih，并監測血糖。入院第7天，監測昨日空腹血糖7.6 mmol/L，晚餐前血糖20.3 mmol/L，加用洛塞那肽0.2 mg qw ih和米格列醇50 mg午餐前po降血糖，患者因晚餐前注射胰島素后未及時進餐，出現全身發涼低血糖反應，監測血糖4.2 mmol/L，進食面包2塊，復測血糖9.4 mmol/L，不適癥狀緩解。入院第9天，患者訴食欲下降，有輕微惡心。第10天，患者血糖血壓控制達標，予出院。

2 用藥監護與分析

2.1 降糖藥物監護與分析

該老年DKD患者糖尿病病程20余年，平素使用胰島素治療，血糖控制欠佳，已出現糖尿病慢性并發癥，血糖指標控制標準應為HbA1c 7.0%～8.0%，空腹血糖（FPG）5.0～7.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）<11.1 mmol/L[2]。

老年DKD患者應優先考慮具有腎臟獲益的降糖藥物，盡量避免使用低血糖風險較高的藥物，還應考慮其他并發癥、體質量、經濟狀態及患者偏好等因素[3]。患者處于DKD G3aA3，入院予預混人胰島素30R早晚各20 U ih，聯合利格列汀控制血糖。第2天，血糖偏高，調整胰島素劑量為早晚各21 U。第4天，患者餐后血糖仍偏高，藥師考慮慢性腎功能不全時胰島素降解和排出明顯減少，可能導致體內蓄積，對于老年患者而言，胰島素類似物較人胰島素發生低血糖風險低，建議調整為預混賴脯胰島素50早16 U晚19 U ih。第7天，餐后血糖仍偏高，晚餐前預混賴脯胰島素50加量至22 U ih，考慮該患者有冠心病、高血壓，體型肥胖，胰島功能較差，有尿路感染，醫師給予洛塞那肽0.2 mg qw ih改善胰島功能、減重。該患者血清肌酐清除率（Clcr）為56.38 mL/min，洛塞那肽用于中度腎功能不全（Clcr為30～59 mL/min）患者可能需要減量[4]，藥師建議減少洛塞那肽劑量至0.1 mg qw ih，醫師采納。不同于其他GLP-1RA，洛塞那肽對體質量、血壓、血脂的影響較小，但心血管獲益和代謝改善作用還有待驗證[5]，專家共識建議合并有心血管危險因素的糖尿病患者首選度拉糖肽[6]。該患者有高血壓、下肢動脈粥樣硬化，eGFR 15～90 mL/（min·1.73 m2）無需調整劑量，藥師建議給予度拉糖肽控制血糖，醫師未采納。第9天患者訴食欲下降，有惡心不適，藥師告知患者這是洛塞那肽常見的胃腸道反應，產生于用藥初期，一般1～2周可逐步緩解，可少食多餐，若持續不耐受可減量。第10天，患者惡心癥狀減輕，監測空腹血糖7.0 mmol/L，早餐后血糖10.3 mmol/L，血糖控制達標。

出院用藥教育時，藥師告知患者腎臟機能減退會導致藥物在體內蓄積，不可隨意調整藥物，只要注射胰島素必須即刻進食，規律監測血糖，定期復查腎功能，在醫師或藥師指導下調整胰島素劑量。

2.2 降壓藥物監護與分析

心血管疾病是糖尿病發病率和死亡率的主要原因，高血壓會加劇心血管疾病，故糖尿病患者控制血壓尤為重要。該老年DKD患者高血壓病30年，須控制血壓< 130/80 mmHg，但不宜<110/60 mmHg，指南建議老年糖尿病患者首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥，其次可選長效或緩釋鈣離子拮抗劑和/或選擇性b受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是腎臟功能不全患者[3]。初始給予纈沙坦氨氯地平聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片降血壓，入院監測血壓偏高，查閱相關文獻[7-9]，硝苯地平緩釋片起效快，可減少高血壓患者白蛋白尿；氨氯地平口服吸收緩慢，對老年輕中度高血壓較為有效，并不能減少高血壓患者白蛋白尿。日本MONICA研究[10]證實纈沙坦與硝苯地平聯合治療有助于控制早晨血壓并保護腎臟。該DKD患者已出現大量白蛋白尿，早晨血壓偏高，調整為纈沙坦、硝苯地平緩釋片20 mg bid聯合琥珀酸美托洛爾緩釋片控制血壓，有助于降低白蛋白尿，出院時，測得早晨血壓138/83 mmHg，血壓控制達標。

用藥教育時，臨床藥師告知患者在ARB降壓治療中加適量螺內酯可進一步減少蛋白尿，并降低收縮壓，會適度降低eGFR并升高血清鉀[11]，故交代患者螺內酯能增強纈沙坦的高鉀血癥風險，不可與纈沙坦同時服用。ARB類藥物的主要不良反應主要有心悸、咳嗽、高血鉀、腎功能減退等，應每個月檢查腎功能和電解質，若監測血鉀>6 mmol/L建議停用纈沙坦。

2.3 甲減治療藥物監護與分析

糖尿病合并甲減患者的甲狀腺激素分泌減少，可導致腎臟有效循環血容量降低，進而引起eGFR下降[12]。DKD患者出現甲減退會加重腎臟負擔，更應積極治療甲減。該患者發生甲減的病因多是甲狀腺囊腫切除術后造成，屬于原發性甲減，老年甲減治療首選低起始劑量L-T4，每次調整劑量為12.5～25 mg，患缺血性心臟病的老年患者調整劑量宜更小[13]。該患者長期口服L-T4劑量112.5 mg qd，入院檢查TSH>4.20 mIU/L，藥師考慮患者有冠心病，調整劑量宜更小，醫師采納藥師建議，L-T4劑量加至125 mg qd治療甲減，并囑患者在服用該劑量的4～6周復查甲狀腺功能。

用藥教育時，臨床藥師告知患者服用L-T4劑量首選早飯前1 h，與其他藥物如鐵、鈣補充劑和抗酸劑以及某些食物的服用間隔應在4 h以上。若不能早餐前1 h服用，也可睡前服藥，一般需要終身替代治療，不能隨意增減劑量或停藥。

2.4 利尿藥物監護和分析

DKD患者發生水腫原因，除了進行性腎功能喪失外，還包括高血壓、蛋白尿等因素[3]。該DKD患者雙下肢水腫、高血壓，尿蛋白2+，UACR>30 mg/mmol，24 h尿蛋白定量>300 mg/24 h，eGFR下降，故處于大量白蛋白尿期。初始予袢利尿劑托拉塞米10 mg qd iv聯合保鉀利尿劑螺內酯20 mg qd po利尿消腫。第2天患者雙下肢水腫癥狀并未減輕，醫師調整托拉塞米為10 mg bid、螺內酯片20 mg bid。入院第9天，患者雙下肢水腫緩解，考慮出院用藥，醫師采納藥師建議將注射用托拉塞米調整為托拉塞米片10 mg qd繼續院外治療。

出院用藥教育時，臨床藥師告知患者繼續螺內酯聯合托拉塞米利尿消腫。應在早、晚餐后服用螺內酯可增強藥效，并減少胃腸道刺激；早晨服用托拉塞米，避免頻繁排尿影響睡眠。螺內酯能增強纈沙坦的高鉀血癥風險，螺內酯聯合托拉塞米還能起到降壓作用，聯合用藥需監測血壓，1月后復查血鉀、腎功能。

3 總結和討論

作為一名內分泌科臨床藥師，通過1例老年DKD伴甲減患者治療的藥學實踐，充分發揮臨床藥師在藥學監護中的作用。其中，臨床藥師考慮患者有心血管危險因素，提出將降糖藥洛塞那肽調為度拉糖肽，患者自訴曾使用度拉糖肽出現惡心、嘔吐，研究顯示洛塞那肽出現惡心、嘔吐不良反應發生率較度拉糖肽低[4]，醫師給予洛塞那肽是合理的，故在臨床實踐中還需要提高自身綜合素質，多方面綜合評估患者用藥合理性。

老年糖尿病患者常合并多種疾病，用藥種類較多，不能正確認識藥物及其不良反應，從而影響治療效果。因此，在日常藥學查房中，臨床藥師應多與患者溝通，評估用藥依從性，幫助患者正確認識不良反應，提供個體化用藥指導，充分發揮臨床藥師在老年慢性病患者藥物治療中的優勢，協助臨床為患者提高個體化藥物治療。

參考文獻

[1] Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） Diabetes Work Group. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease[J]. Kidney Int， 2022， 102（5S）： S1-S127.

[2] 《中國老年型糖尿病防治臨床指南》編寫組. 中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J]. 中國糖尿病雜志， 2022， 30（1）： 2-51.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2021， 13（8）： 762-784.

[4] 中國藥學會醫院藥學專業委員會. 聚乙二醇洛塞那肽臨床應用專家共識[J]. 中國醫院藥學雜志， 2021， 41（24）： 2507-2513.

[5] Shuai Y， Yang G， Zhang Q， et al. Efficacy and safety of polyethylene glycol loxenatide monotherapy in type 2 diabetes patients： a multicentre， randomized， double-blind， placebo-controlled phase 3a clinical trial[J]. Diabetes Obes Metab， 2021， 23（1）： 116-124.

[6] 紀立農. 胰高血糖素樣肽1受體激動劑周制劑中國證據與專家指導建議[J]. 中國糖尿病雜志， 2022， 30（6）： 405-411.

[7] Nakagawa N， Fujino T， Kabara M， et al. AngiotensinⅡreceptor blocker and long-acting calcium channel blocker combination therapy decreases urinary albumin excretion while maintaining glomerular filtration rate[J]. Hypertens Res， 2011， 34（10）： 1121-1126.

[8] 劉艷秋， 黃富宏， 李愛華， 等. 4種長效鈣拮抗劑治療老年輕中度高血壓藥物經濟學評價[J]. 中國藥業， 2017， 26（21）： 77-79.

[9] 黃錚， 劉小團. 苯磺酸氨氯地平與硝苯地平緩釋片治療原發性高血壓的臨床療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志， 2020， 13（34）： 28-29.

[10] Tanaka T， Miura S， Tanaka M， et al. Efficacies of controlling morning blood pressure and protecting the kidneys by treatment with valsartan and nifedipine CR or valsartan and amlodipine（MONICA Study）[J]. J Clin Med Res， 2013， 5（6）： 432-440.

[11] Saklayen MG， Gyebi LK， Tasosa J， et al. Effects of additive therapy with spironolactone on proteinuria in diabetic patients already on ACE inhibitor or ARB therapy： results of a randomized， placebo-controlled， double-blind， crossover trial[J]. J Investig Med， 2008， 56（4）： 714-719.

[12] 葛靜， 孫心怡， 于茜， 等. 老年2型糖尿病病人甲狀腺功能減退與糖尿病腎病的關系[J]. 實用老年醫學， 2022， 36（2）： 142-145.

[13] 中華醫學會老年醫學分會老年內分泌代謝疾病學組， 中華醫學會內分泌學分會甲狀腺學組. 中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識（2021）[J]. 中華內分泌代謝雜志， 2021， 37（5）： 399-418.