計算機斷層掃描淋巴管造影技術在貓乳糜胸診療中的應用

摘 要： 乳糜胸是由不同病因導致胸導管破裂或阻塞，繼而引起乳糜進入胸腔的疾病，保守治療失敗時通常需要手術干預。鑒于不同貓的胸導管解剖結構差異大，在胸導管結扎前對貓胸導管及其分支進行造影成像是外科計劃中必不可少的輔助手段。隨著計算機斷層掃描（computed tomography，CT）成像技術在犬貓淋巴管造影中的逐步應用，各種CT淋巴管造影方法被提出。本文匯總了目前貓乳糜胸診療中的CT淋巴管造影方案，以供臨床參考。

關鍵詞： 貓；計算機斷層掃描；淋巴管造影；乳糜胸

中圖分類號： S858.293; R814.42; R814.43

文獻標志碼：A

文章編號：0366-6964（2024）11-4890-10

收稿日期：2024-01-02

作者簡介：康 博（1992-），男，山西太原人，碩士生，主要從事小動物影像學研究，E-mail：ps20223051074@cau.edu.cn

*通信作者：張 迪，主要從事小動物影像診斷及皮膚病的臨床、教學及科研工作，E-mail：dzhangdvm@cau.edu.cn

Application of Computed Tomography Lymphangiography in Diagnosis and Treatment of Cat

Chylothorax

KANG" Bo1， GUO" Ruize2， ZHANG" Di1，2*

（1.College of Veterinary Medicine， China Agricultural University， Beijing 100193，" China;

2.China Agricultural University Veterinary Teaching Hospital， Beijing 100193，" China）

Abstract：" Chylothorax is a condition in which a rupture or obstruction of the thoracic duct is caused by a different etiology， which subsequently leads to the entry of coeliac into the thoracic cavity. Surgical intervention is usually required when conservative treatment fails. Because thoracic duct anatomy varies widely in different cats， contrast imaging of thoracic duct branches prior to ligation thoracic duct is an essential step in surgical planning. With the gradual application of computerized tomography （CT） imaging technology in canine and feline lymphangiography， a variety of minimally invasive preoperative CT lymphangiography methods have been proposed. This article summarizes the current CT lymphangiography protocols in the diagnosis and treatment of feline chylothorax for clinical reference.

Key words： cat; computed tomography; lymphangiography; chylothorax

*Corresponding author：" ZHANG Di， E-mail： dzhangdvm@cau.edu.cn

1 貓乳糜胸的病因及臨床診斷

1.1 乳糜胸的病因

正常消化過程中，食物中的脂類經過小腸黏膜細胞的再酯化并與載脂蛋白結合形成乳糜微粒，之后通過淋巴管運輸并釋放到靜脈循環中。此類存在乳化脂肪的淋巴液又稱為乳糜（chyle）。乳糜胸（chylothorax）是指乳糜從胸導管中滲出或漏出，并在胸膜腔內聚積，犬、貓均可發生。胸腔內的乳糜聚積會對肺部造成壓迫，患病動物最直觀的臨床表現是呼吸窘迫。此外乳糜的長期存在會刺激胸膜和心包，可能導致纖維素性胸膜炎、心包炎等［1］。長期乳糜丟失會導致患病動物出現脫水、營養不良、電解質紊亂等表現，對患病動物的營養代謝及免疫能力產生不利影響［2］。

任何導致前縱隔靜脈高壓的疾病都可能成為乳糜漏出的潛在病因［3］。常見疾病有以下幾種。

1.1.1 外傷與特發性乳糜胸

外傷導致的胸導管破裂曾被認為是導致乳糜胸的主要病因，但胸導管破裂處會很快修復，胸膜腔內殘留的乳糜也會在幾周內被機體重新吸收［4］。絕大部分病例在完整的臨床檢查后仍無法確認病因，這部分被歸類為特發性乳糜胸。

1.1.2 心肌病與心包積液

心肌病與心包積液會引起體循環高壓，進而導致淋巴回流受阻，引起淋巴管擴張及淋巴液滲漏導致乳糜胸。

貓心肌病是一系列由于心肌結構或功能異常引起的疾病。其中肥厚性心肌病是貓最常見的心肌病類型［5］，患貓表現為彌漫性或局灶性左心室壁增厚，導致左心房和肺靜脈壓力升高，最終誘發右心衰竭。限制性心肌病也較常見，隨著疾病發展心肌功能逐漸喪失，最終導致全心收縮功能降低。而擴張性心肌病是一種以心腔擴張，心室壁變薄，收縮能力下降為特征的心肌疾病［6］，最終因為瓣膜無法閉合以及心臟收縮力下降，導致左心房壓力升高［7］。

貓心包積液多與充血性心力衰竭相關，當心包腔內積液壓力到達或超過心臟充盈壓時發生心包填塞，心臟舒張和靜脈回流受限。

1.1.3 縱隔腫瘤

貓常見的縱隔腫瘤包括縱隔淋巴瘤及胸腺瘤。縱隔淋巴瘤多為T細胞淋巴瘤，患貓中位年齡為2～4歲，暹羅和東方品種的貓有一定品種傾向性，這也與該兩種品種的貓相對好發乳糜胸一致［8-9］。

貓常見胸腺瘤為囊腫型胸腺瘤［10］。由于腫物對周圍器官和組織形成壓迫，患貓臨床癥狀多表現為精神萎靡、呼吸困難、咳嗽，可能會出現重癥肌無力［11］。

1.1.4 心絲蟲感染

犬惡絲蟲（Dirofilaria immitis），又稱心絲蟲，通過血液傳播的途徑感染終末宿主［12］。貓感染后約3～4個月時，幼蟲將移形至肺葉間動脈［13］。成蟲會從葉間動脈向肺動脈干移動，可造成物理性血管阻塞，最終出現充血性右心衰竭［14］。

1.2 乳糜胸的診斷

1.2.1 影像學檢查

通過體格檢查發現動物存在呼吸困難，消瘦，黏膜發紺時，應考慮存在胸腔積液。胸腔積液的分布受重力影響，在動物站立時對胸腹側聽診可發現心音和肺音減弱，叩診呈低沉濁音。少量胸腔積液在X線下可見胸膜裂隙線（圖1），大量積液時則可觀察到肺葉回縮，心影不清（圖2）。慢性乳糜滲出時，胸膜長期受到乳糜刺激導致慢性纖維素性胸膜炎，在X線下可表現為肺葉回縮且鈍圓［15］。胸腔積液在超聲下可表現為無回聲液性暗區，而游離性胸腔積液多位于重力側，積液量較少時可通過變換體位來確定積液位置（圖3）。超聲實時觀察的特性有利于胸水的引導取樣以便評估其性質。而懷疑心臟疾病時可對患貓進行完整的超聲心動圖檢查。

1.2.2 實驗室檢查

體格檢查和影像學檢查只能評估胸膜腔內是否存在積液，但無法確定積液性質。典型乳糜液的外觀為乳白色或淡粉紅色（圖4），長期厭食的動物也可呈現無色或淡黃色乳糜液。細胞學檢查可見乳糜液中含有大量成熟的小淋巴細胞和少量含有脂滴的巨噬細胞。慢性胸膜炎患病動物的乳糜液細胞學檢查中，會出現少量非退行性中性粒細胞。乳糜液生化檢查中甘油三酯水平與血漿甘油三酯水平相比較高，比率為10∶1～20∶1，甚至更高［16］。總蛋白濃度可達5.0～5.32 g·dL―1，比重為1.030～1.032［1］。

2 CT淋巴管造影方法

2.1 淋巴管造影通路

胸導管內的淋巴根據引流部位分為兩大部分，一部分來自左側頭、頸部及左前肢，最終匯入胸導管前端；第二部分來自腹腔和骨盆腔的內臟器官以及后肢，匯集到乳糜池后經過胸導管最終匯入前胸靜脈系統。根據胸導管的引流特點，從頭、頸部或者前肢注射造影劑無法使整段胸導管增強。所以，目前的造影位點均選擇在淋巴匯集到乳糜池之前的通路上（圖 5）。第一條路徑為腸系膜淋巴管-腸系膜淋巴結腸淋巴干-乳糜池；第二條路徑為跖墊-腘淋巴結-髂內淋巴結-腰淋巴干-乳糜池；第三條路徑為肛周-髂內淋巴結-腰淋巴干-乳糜池。根據文獻報道，目前用于犬淋巴管造影的位點有腸系膜淋巴管、腸系膜淋巴結、肛周、腘淋巴結、跖墊以及跖骨背側皮下，也有研究者嘗試在犬直腸黏膜和陰道黏膜進行造影。貓淋巴管造影的研究相對較少，但是貓淋巴管造影位點的選擇與犬幾乎無差異。

2.2 現有造影方法

2.2.1 開腹直視下經腸系膜淋巴管注射CT淋巴管造影

該方法在1979年首次由Kagan和Breznock提出［17］，將水溶性碘造影劑直接注入腸系膜淋巴管進行淋巴管造影。造影前需要開腹，在腸系膜淋巴管中埋置導管。之后將碘海醇注射液在1 min內通過導管注入腸系膜淋巴管，注射完畢后立刻進行CT掃描［18］。犬、貓的注射劑量均為1 mL·kg―1［2］。也有研究表明，將造影劑稀釋2倍后注射，也能取得不錯的增強效果［19］。

2.2.2 超聲引導下經腸系膜淋巴結注射CT淋巴管造影

經超聲引導，使用26 G或27 G針將碘海醇注射液緩慢注入腸系膜淋巴結中。犬1.5～2 mL，注射耗時約2 min，注射后5 min進行CT掃描［20］；貓1.5 mL，注射耗時約30～45 s，從注射開始計時，3 min時進行CT掃描［21］。通過淋巴結穿刺進行造影是一種侵入性非常小的淋巴管造影方法，但是腸系膜淋巴結體積較小，超聲醫師的經驗以及操作水平會直接影響到注射造影劑的成功率。

2.2.3 經肛周皮下注射CT淋巴管造影

Ando等［22］在2012年首次在犬中以0.6 mL·kg―1的劑量通過肛周皮下組織注射碘帕醇（I，370 mg·mL―1）進行CT淋巴管造影，注射完畢后輕輕按摩注射部位5 min，最佳掃描時間為按摩結束后第1、5 min，胸導管增強效果在10 min后逐漸減弱。此后有研究者進一步改良，在肛門周圍選擇四個位點，分點注射，并且將按摩時間縮短至2 min［23］，造影劑也可替換為相同體積的碘海醇注射液［24］。肛周皮下注射進行淋巴管造影在貓中也同樣適用，造影劑用量為1.2～1.8 mL·kg―1，注射耗時約30 s，隨后按摩注射部位5 min，分別在注射后5、10、15 min時進行CT掃描［25］。肛周皮下組織結構疏松，能夠容納較大劑量的造影劑，造影操作簡單。但此處的組織特性同時帶來一個弊端，造影劑注射后相對分散，周圍容積壓力不足可能會影響造影劑吸收。此外，肛周毛細血管豐富，按摩會造成針孔位置持續輕微出血。且肛周造影后感染風險較大。

2.2.4 超聲引導下經腘淋巴結注射CT淋巴管造影

經腘淋巴結造影也是通過超聲引導實現向單側腘淋巴結注射碘造影劑。由于腘淋巴結體積較小，在犬中注射速度推2 mL· min―1 ［26］。Naganobu等［26］在2006年使用5～10 mL碘海醇注射液進行犬經腘淋巴結造影，發現部分犬在5 mL劑量時，胸導管呈現不完全增強，而將劑量提升至10～12 mL也是安全的［27］。Chun等［28］在2008年在熒光透視技術的輔助下，確定了犬CT腘淋巴結造影的最佳碘海醇用量為I 60 mg·kg―1，最佳掃描時間為注射后130～800 s。不同研究者在犬腘淋巴結造影時使用的劑量差異極大，有的甚至達到1 mL·kg―1碘海醇注射液［18］，然而這個劑量更適合用于小型犬，可以避免因劑量過大導致造影劑泄漏。貓的體型更小，推薦造影劑量為1.5 mL·kg―1，注射速度1 mL· min―1，注射完畢后立刻進行CT掃描，隨后每間隔2 min進行依次CT掃描［29］。同腸系膜淋巴結造影相似，腘淋巴結造影也十分依賴超聲醫師的操作技術，造影過程中易出現未穿刺到淋巴結或者淋巴結被貫穿的情況。

2.2.5 經跖骨背側皮下注射CT淋巴管造影

這是一種新穎的淋巴管造影方法，在2019年由Kim等提出，目前僅在犬中有研究。造影劑注射位置選擇單側跖骨背側區域，皮下注射。碘海醇注射液用量為0.75～1 mL·kg―1，注射過程約2 min，注射后按摩注射部位1 min，注射后分別在3、5、7 min進行CT掃描，增強效果明顯［30］。

2.2.6 經跖墊內注射CT淋巴管造影

Lin等［31］總結出1 mL·kg-1碘海醇注射液（I，350 mg ·kg―1）適用于犬跖墊內造影。同時從兩側跖墊內注射，注射過程約15～30 s，隨后對跖墊到大腿區域來回按摩3～4 min，注射后5～14 min內進行連續CT掃描，其胸導管增強明顯。該團隊在2021年再次通過一項回顧性研究總結出，貓跖墊內造影推薦劑量為1 mL·kg-1［32］。該方法與跖骨背側皮下造影均無需超聲介導，進一步提升了操作的簡便性，降低了侵入性。

2.2.7 超聲引導下經皮肝臟穿刺注射CT淋巴管造影

Johnson等［33］在2023年使用碘帕醇注射液（I，370 mg·mL―1）在6只貓中進行了11次超聲引導下經皮肝臟實質穿刺造影，注射劑量為1～1.5 mL·kg―1，注射位置為膽囊壁右側的肝右內葉或膽囊壁左側的肝左內葉，注射全程超聲引導，避免注入膽囊或肝血管內，注射后分別在5、10、15 min進行CT掃描，其中64%（7/11）的造影檢查中胸導管及乳糜池顯影良好，33%（2/6）的貓在造影后3個月出現輕度肝酶上升。此方法首次選用了肝淋巴結作為CT淋巴造影的起始點，可作為CT淋巴管造影技術的有效補充，詳見表1。

3 CT淋巴管造影技術的臨床應用

淋巴管病變的定位主要依靠影像學檢查，傳統的淋巴管造影方法為直接淋巴管造影術，即將碘對比劑（iodinated contrast agent，ICA）直接注射到淋巴管中，然后在透視或X線攝影下觀察淋巴管走向，此方法可以實時顯示淋巴引流途徑中的異常情況，但是易受到周圍組織重疊的影響，且淋巴管外的病變無法通過該方法觀察。

CT使用橫斷面層面采樣數據重建成像，可根據橫斷面不同像素點的CT值的差異使原組織密度得到還原，相較X線圖像不受組織重疊的影響，解剖關系明確，分辨率高。

受限于X線的影像重疊及超聲對于胸腔評估能力的先天不足，CT平掃或血管增強掃描是一種有效的檢查方式。CT掃描可以更明確的評估胸腔積液的量及液體分布情況，CT值的測量對于胸腔積液的性質也可起到一個初步評估的作用。此外，在CT斷層圖像下，胸腔積液與周圍肺實質、胸膜腔、前縱膈及心包的位置及浸潤關系更為準確，有助于更準確地判斷動物的肺功能及是否存在胸膜炎等并發癥（圖6）。若動物胸腔乳糜性積液的病因是前縱隔腫物（縱隔淋巴瘤、胸腺瘤），CT 血管增強掃描是非常直觀、有效的檢查方法。

CT結合淋巴管造影可以將胸導管清晰顯現（圖7），在犬中，有研究發現右心高壓或者腫瘤壓迫等造成胸導管回流受阻的病例中，前縱隔胸導管可能因為擴張，曲折形成網狀結構［2］，在某些病例中甚至可以觀察到胸導管泄漏點。若在并未找到其他可能病因的情況下，需考慮特發性因素。

CT淋巴管造影相較于直接淋巴管造影術的優勢在于成像不受周圍組織重疊影響，對于淋巴管周圍異常結構有更好的顯示［34］。人醫中，CT淋巴管造影廣泛應用于乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、小腸淋巴管擴張等疾病的診斷［35-38］。造影位置通常選擇在足背1、2趾根皮下，先向周圍組織注射亞甲藍使淋巴管顯影，再向淋巴管內注射有機碘造影劑，該造影位置的選擇與犬跖骨背側皮下造影相似。有研究表明，使用碘化油作為造影劑，可能刺激胸導管泄漏處產生炎性反應，使泄漏點阻塞，對乳糜泄漏有一定治療效果［17］。CT淋巴造影除了用于檢查淋巴管病變以外，在人醫和小動物臨床中還被用于前哨淋巴結定位，對腫瘤早期轉移有一定的提示意義［39-43］。

4 臨床意義及展望

CT淋巴管造影技術的應用可以對乳糜胸患貓的胸導管病變情況進行有效分析。明確胸導管回流受阻的乳糜胸患貓其胸導管在前縱隔區域可能出現擴張、彎曲和折轉，從而形成復雜的網狀結構［2］，這種網狀結構在CT橫截面圖像中可表現為多個規則的高衰減區域。

乳糜胸患貓術前進行淋巴管造影可以將患貓具體的胸導管分支數量、出現分支的位置、以及分支相對于主動脈的位置清晰地展現，對制定手術計劃有重大的意義，提高手術成功率，甚至可能通過造影觀察到乳糜液泄漏位點。術后造影則可以確定胸導管結扎是否完全。減小侵入性，提高成功率和方便操作是淋巴管造影的發展方向。

但有研究表明，貓的胸導管解剖結構均存在較大差異［21，25，29］。針對乳糜胸患貓，將來需要更多的臨床數據來對其胸導管泄漏點及其走形結構進行分型。

出于操作的可及性及安全性考慮，筆者在臨床中多選用經跖墊內注射CT淋巴管造影技術，貓跖墊內造影推薦劑量為1 mL·kg―1 ［32］，雙后肢跖墊內注射，注射時間控制在30s內，注射后按摩跖墊及后肢促進淋巴回流，之后在3、6、9、12 min進行CT掃描，掃描間隙可持續按摩跖墊及后肢，通常在6或9 min時可有較好的顯影效果。該操作便捷安全，無需超聲引導，侵入性低，感染風險小。部分患貓檢查后出現跖墊腫脹，多在1～2 d內消退。

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（編輯 白永平）