納布啡聯(lián)合高平面腰麻對剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的影響

【摘要】 目的：觀察納布啡聯(lián)合高平面腰麻對剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的防治效果。方法：選取2022年6月—2023年12月新余市人民醫(yī)院收治的100例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對象。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為納布啡組和鹽水組，各50例。所有產(chǎn)婦均在腰麻下完成手術(shù)，并控制麻醉平面在胸4水平。在胎兒娩出斷臍后5 min，納布啡組靜脈緩慢注射0.2 mg/kg納布啡，鹽水組靜脈注射相同劑量的生理鹽水。觀察兩組給藥前（T1）、給藥后10 min（T2）、腹腔清洗時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR），比較兩組術(shù)中血氧飽和度（SpO2）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T2，納布啡組RR均低于T1、T3及鹽水組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；T3，鹽水組HR均高于T1、T4，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組術(shù)中SpO2正常患者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；納布啡組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。納布啡組術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率低于鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：納布啡聯(lián)合高平面腰麻可有效抑制剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)，對呼吸無明顯影響，術(shù)中鎮(zhèn)靜良好，是一種能夠有效防治剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的方案。

【關(guān)鍵詞】 納布啡 腰麻 剖宮產(chǎn) 牽拉反應(yīng)

Effect of Nalbuphine Combined with High-plane Lumbar Anesthesia after on Traction Reaction during Caesarean Section/WANG Huihui， HUANG Wen， ZHANG Lin， DENG Yujing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -123

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Nalbuphine combined with high-plane lumbar anesthesia on traction reaction during caesarean section. Method： A total of 100 parturients who underwent cesarean section in Xinyu People's Hospital from June 2022 to December 2023 were selected as the research objects. The parturients were randomly divided into Nalbuphine group and saline group， with 50 cases in each group. All parturients underwent surgery under lumbar anesthesia and controlled the anesthesia plane at chest 4 level. At 5 minutes after the fetal umbilical cord was severed， the Nalbuphine group was slowly injected intravenously with 0.2 mg/kg of Nalbuphine， and the saline group was injected intravenously with the same dose of normal saline. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and respiratory rate （RR） of the two groups were observed before administration （T1）， 10 min after administration （T2）， during abdominal cleansing （T3）， and at the end of operation （T4）; blood oxygen saturation （SpO2）， Ramsay sedation score and intraoperative traction reaction were compared between the two groups. Result： T2， the RR of the Nalbuphine group was lower than that of the T1， T3 and saline group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. T3， the HR of the saline group was higher than that of T1 and T4， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the proportion of SpO2 normal patients between the two groups during surgery （Pgt;0.05）. The Ramsay sedation score in the Nalbuphine group was significantly higher than that in the saline group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of intraoperative traction reaction in the Nalbuphine group was lower than that in the saline group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Nalbuphine combined with high-plane lumbar anesthesia can effectively inhibit the traction reaction during cesarean section， and has no obvious effect on respiration， and good sedation during the operation， which is an effective plan to prevent and treat the traction reaction during cesarean section.

[Key words] Nalbuphine Lumbar anesthesia Caesarean section Traction reaction

在單純高平面腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)往往不能有效抑制術(shù)中清洗腹腔引起的牽拉反應(yīng)[1-2]，需及時(shí)靜脈應(yīng)用輔助藥物進(jìn)行控制，改善產(chǎn)婦的術(shù)中牽拉反應(yīng)引起的不適感。鹽酸納布啡是一種新型半合成阿片受體鎮(zhèn)痛藥，以激動(dòng)κ受體為主的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[3]，對內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢[4]。而本研究旨在探討與單純高平面腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)比較，納布啡聯(lián)合高平面腰麻下能否更好地防治剖宮產(chǎn)術(shù)中的牽拉反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年6月—2023年12月新余市人民醫(yī)院收治的100例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）足月妊娠并單活胎，ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（2）無肝腎功能及凝血功能障礙；（3）術(shù)前胎心正常，無宮內(nèi)窘迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙、休克；（2）合并心功能不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉平面大于或小于胸4；（2）術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心血管事件；（3）術(shù)中失血量gt;800 mL；（4）手術(shù)時(shí)間gt;1.5 h；（5）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)過敏反應(yīng)；（6）穿刺失敗或更改麻醉方式。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為鹽水組和納布啡組，各50例。鹽水組共8例因麻醉平面未達(dá)到胸4、術(shù)中失血量gt;800 mL、穿刺失敗剔除。納布啡組共10例因麻醉平面未達(dá)到胸4、術(shù)中失血量gt;800 mL、更改麻醉方式剔除。最終共82例產(chǎn)婦納入研究，其中鹽水組42例，納布啡組40例。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意本研究。

1.2 方法

兩組入手術(shù)室后開放外周靜脈，采用邁瑞牌生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、呼吸、血氧飽和度（SpO2）。所有產(chǎn)婦均左側(cè)臥位，25號(hào)腰麻針于L2～3間隙行腰麻，成功后15 s左右注入重比重0.5%鹽酸布比卡因注射液[鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）2 mL+50%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：湖北科倫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021188，規(guī)格：20 mL︰10 mg）0.1 mL+腦脊液0.9 mL]2.0～2.5 mL（根據(jù)身高調(diào)整），控制麻醉平面位于胸4水平，術(shù)中通過泵注重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1 mL︰2 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）（根據(jù)血壓調(diào)整），輸注膠體液維持動(dòng)脈血壓在術(shù)前基礎(chǔ)值20%左右。

納布啡組在嬰兒娩出斷臍后5 min，即刻靜脈緩慢注射鹽酸納布啡注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇紫龍藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213459，國藥準(zhǔn)字，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.2 mg/kg，鹽水組靜脈注射相應(yīng)劑量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）生理指標(biāo)：觀察兩組給藥前（T1）、給藥后10 min（T2）、腹腔清洗時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）情況。（2）SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：檢測兩組術(shù)中SpO2水平，SpO2≥95%為正常，統(tǒng)計(jì)術(shù)中SpO2正?；颊哒急?；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分中，不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡，能聽從指令為3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒為6分；3～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[5]。（3）牽拉反應(yīng)情況：觀察兩組術(shù)中腹腔清洗時(shí)其中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)評(píng)級(jí)，患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐為Ⅰ級(jí)；輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐為Ⅱ級(jí)；訴惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐為Ⅲ級(jí)；牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸為Ⅳ級(jí)；Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)評(píng)為無牽拉反應(yīng)，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)評(píng)為有牽拉反應(yīng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生理指標(biāo)比較

T2，納布啡組RR低于T1、T3及鹽水組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；T4，納布啡組MAP低于鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；T3，鹽水組HR均高于T1、T4，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)中SpO2情況、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

納布啡組術(shù)中SpO2正常患者占比為82.5%，低于鹽水組的95.2%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；納布啡組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)中腹腔清洗時(shí)牽拉反應(yīng)發(fā)生情況比較

納布啡組牽拉反應(yīng)發(fā)生率為30.0%，低于鹽水組的61.9%（字2=8.387，Plt;0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)是指手術(shù)醫(yī)生操作或者機(jī)械牽拉產(chǎn)婦腹盆腔臟器，刺激盆腔臟器上的迷走神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)反射性興奮，從而使產(chǎn)婦產(chǎn)生惡心、嘔吐、牽拉痛、鼓腸等癥狀與體征[7]。持續(xù)時(shí)間較短，產(chǎn)婦反應(yīng)劇烈，對剖宮產(chǎn)孕婦生理及心理產(chǎn)生不良影響，不利于手術(shù)醫(yī)生操作，影響預(yù)后，及時(shí)處理十分重要[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉痛與麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)婦心理、妊娠合并癥等密切相關(guān)[9]。預(yù)防腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的方法多種多樣，其目的均是減輕產(chǎn)婦術(shù)中牽拉不適并保證手術(shù)順利進(jìn)行。

剖宮產(chǎn)手術(shù)控制腰麻下麻醉平面至少達(dá)到胸6[10-11]，對防治術(shù)中牽拉反應(yīng)是第一步。邊晶等[2，12]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)腰麻下雖然達(dá)到了手術(shù)需求的麻醉平面，有時(shí)仍然無法控制術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生；本研究中發(fā)現(xiàn)單純高平面腰麻組的麻醉平面雖然控制高達(dá)到胸4，麻醉效果完善，但由于產(chǎn)婦術(shù)中處于清醒狀態(tài)并伴隨焦慮，降低了術(shù)中疼痛閾值，術(shù)中牽拉反應(yīng)達(dá)到Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)比例仍然比較高，與邊晶等[2，12]研究結(jié)果相似。

在胎兒娩出斷臍后，靜脈用藥防治剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生是主要的方法[13]。牽拉反應(yīng)是一種手術(shù)醫(yī)生術(shù)中機(jī)械性刺激導(dǎo)致的內(nèi)臟痛[14]。鹽酸納布啡是一種新型半合成阿片受體鎮(zhèn)痛藥，以激動(dòng)κ受體為主的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢，且κ受體激動(dòng)劑對女性的鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)于男性[14]，對于產(chǎn)婦還可以促進(jìn)泌乳的作用[15]，這為納布啡在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)及可行性。

本研究中，T2時(shí)納布啡組RR低于鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；納布啡組雖然有部分產(chǎn)婦SpO2有不同程度的下降，但大部分保持在95%以上，個(gè)別產(chǎn)婦SpO2在95%以下，但與鹽水組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說明靜脈注射納布啡對高平面腰麻下的產(chǎn)婦的呼吸影響較小，安全性可靠。與Yu等[14，16]研究發(fā)現(xiàn)納布啡最顯著的優(yōu)勢是對呼吸和心血管功能影響小，對患者的循環(huán)功能無明顯影響，增加劑量不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制程度加重及持續(xù)時(shí)間延長，研究結(jié)果相似。相比較于鹽水組，納布啡組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高，納布啡組術(shù)中鎮(zhèn)靜程度明顯優(yōu)于對照組，提示應(yīng)用納布啡可減少產(chǎn)婦術(shù)中的緊張不適感，產(chǎn)婦術(shù)中安靜舒適，與岳曉敏等[17-18]研究結(jié)果一致。在對術(shù)中牽拉反應(yīng)的影響方面，術(shù)中腹腔清洗時(shí)，納布啡組內(nèi)臟牽拉反應(yīng)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者比例明顯少于鹽水組。探討其機(jī)制，可能與靜脈注射納布啡，通過激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)，此種效應(yīng)可以消除產(chǎn)婦術(shù)中的緊張焦慮，減少腹腔探查時(shí)牽拉反應(yīng)，減輕內(nèi)臟痛[19-20]。同時(shí)術(shù)中通過靜脈泵注去甲腎上腺素來穩(wěn)定產(chǎn)婦的血壓，并在手術(shù)開始前控制腰麻的平面達(dá)到胸4水平，使得術(shù)中腹壁肌肉松弛、鎮(zhèn)痛完善[21]?？傊?，納布啡聯(lián)合高平面腰麻能夠使術(shù)中麻醉效果滿意，明顯降低術(shù)中腹腔清洗時(shí)的牽拉反應(yīng)，明顯減輕產(chǎn)婦感受到的牽拉內(nèi)臟痛（胃部疼痛不適感），進(jìn)而減少產(chǎn)婦因牽拉痛引起的不良情緒，使手術(shù)醫(yī)生能順利進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)減少術(shù)中牽拉引起的惡心、嘔吐、鼓腸等并發(fā)癥的發(fā)生。由于術(shù)中靜脈滴注射縮宮素的使用、液體的輸注、麻醉平面的減退，去甲腎上腺素的使用可逐漸減少，產(chǎn)婦的血壓趨于穩(wěn)定，產(chǎn)婦離開手術(shù)室時(shí)能夠安返病房。

綜上所述，納布啡聯(lián)合高平面腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，能夠?qū)Ξa(chǎn)婦產(chǎn)生良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜作用，對呼吸無明顯影響，能夠降低術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生，是一種能夠有效防治剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的方案。

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（本文編輯：馬嬌）

*基金項(xiàng)目：新余市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20223090829）

通信作者：王輝輝