腹腔鏡肝內膽管癌根治手術的可行性及安全性

摘要：腔鏡技術已廣泛應用于各種腫瘤外科的根治性切除手術中，但對于腹腔鏡在肝內膽管癌根治術中的應用尚存在較多爭議。近年來，各醫學中心對此問題均進行了諸多探索。本文就近年來腹腔鏡在肝內膽管癌根治術中的可行性及安全性進行綜述，以期為臨床實踐提供參考。

關鍵詞：膽管上皮癌；腹腔鏡檢查；治療學

膽管癌是病變來源于膽管上皮細胞的肝膽惡性腫瘤。根據解剖部位不同，分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌，在肝臟原發性腫瘤中，肝內膽管癌的發病率排第二位，占10%～15%[1]。肝內膽管癌腫瘤行為學較差，且擁有較多轉移途徑，因此盡管相較于肝細胞癌而言，其發病率相對較低，但總體預后較差。肝內膽管癌根治手術除常規切除肝臟以外，往往還涉及肝門部淋巴結清掃、血管重建等一系列復雜手術操作。雖然眾多醫學中心已大規模開展腹腔鏡肝切除術，但肝內膽管癌根治術是否常規行腹腔鏡治療仍未達成共識[2-3]。

1"""" 腹腔鏡在肝內膽管癌手術治療中存在的爭議

肝內膽管癌患者5年總生存率為20%～40%，相較于肝細胞癌而言，肝內膽管癌患者在初次發現時往往腫瘤分期較晚，包括更多的淋巴結轉移（27.6% vs 7.7%）和原發腫瘤病灶體積更大（腫瘤≥5cm）（63.7% vs 46.3%）E。對于肝內膽管癌患者，腫瘤R0切除是唯一可能治愈該疾病的方法[4-5]。隨著外科醫生腔鏡技術的不斷提升及腔鏡器械的不斷升級，腹腔鏡技術已廣泛應用于包括肺癌、胃癌、結直腸癌等多種惡性腫瘤的根治手術中。然而，2023年歐洲肝病學會發布的肝內膽管癌管理的臨床實踐指南[6]中仍未對腹腔鏡下肝內膽管癌根治術明確其意義及價值。對于膽道腫瘤能否施行腹腔鏡根治術，長期以來都存在爭議，并主要圍繞以下三個方面：其一是腹腔鏡根治手術能否實現腫瘤R0切除；其二為腹腔鏡下可否實現徹底的淋巴結清掃，能否遵循腫瘤切除的無瘤原則；其三為腹腔鏡下能否在解剖學上達到開腹標準。

2"""" 腹腔鏡在肝內膽管癌手術治療中的可行性

中國抗癌協會肝癌專業委員會膽管癌協作組發布的《原發性肝癌診療指南之肝內膽管癌診療中國專家共識（2022版）》[7]中推薦，肝內膽管癌根治術除對腫瘤原發灶切除外，應常規行淋巴結清掃。美國肝膽胰協會建議在行肝門部膽管癌根治術時，進行常規的淋巴結清掃應至少取得6個淋巴結，以便更好地對腫瘤進行分期。近年來，各醫學中心對于腹腔鏡肝內膽管癌根治術進行了探索，相關研究也逐年增加，但相對于其他惡性腫瘤，現有研究數據尚無法形成指導性結論。

目前已有較多研究從手術的安全性和可行性方面對腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術進行比較。Kara等[8]研究發現，相比于開腹手術，腹腔鏡肝切除術在不影響并發癥及早期死亡率的情況下，減少了患者的住院時間；而Liu等[9]發現，行腹腔鏡肝切除的患者術中失血量和術后并發癥均更少（P值均lt;0.05），且腫瘤R0切除率和肝臟切緣陰性率方面與開腹肝切除術相比無統計學差異。以上研究結果表明，腹腔鏡肝切除術目前在技術上已趨于成熟，可達到與開腹手術相同的根治性切除效果，且在患者術中出血及術后并發癥的發生率方面，腹腔鏡手術均展現了一定的優勢。綜上，腹腔鏡肝內膽管癌根治術中所涉及的肝切除技術能夠滿足肝臟和膽管斷端的陰性結果。

淋巴結清掃是肝內膽管癌根治術中另一個重要的環節。Ratti等[10]對接受根治性手術的肝內膽管癌患者進行了回顧性分析，結果顯示腹腔鏡手術與開腹手術兩組間淋巴結清掃數量無明顯差異，且兩組之間的長期生存結果亦無顯著差異，證實了在腹腔鏡下行淋巴結清掃的可行性。

3"""" 腹腔鏡肝內膽管癌根治術的安全性分析

腫瘤根治手術的安全性主要體現在兩個方面，一是手術安全，二是患者的長期生存。因腹腔鏡肝內膽管癌根治術對于外科技術要求極高，且腫瘤本身惡性程度相對較高，故在安全性方面外科醫師選擇手術方式常常存在顧慮。查閱既往文獻，發現在保障患者安全性方面，腹腔鏡手術并不遜于開腹手術，且在某些方面還具有一定優勢。Jinhuan等[11]通過對多中心共1 084例肝內膽管癌患者治療過程及預后進行分析，發現相較于開腹手術而言，腹腔鏡手術有著明顯的優勢，包括更少的術中出血量（Plt;0.001）、更短的手術時間（P=0.025）和術后住院時間（P=0.001）；兩組患者長期預后未見顯著差異，且在腫瘤分期相對較早時，患者1年、3年、5年的總生存率及無復發生存率相比，腹腔鏡手術較開放手術展現出明顯優勢（總生存率：84.2%、65.8%、41.1% vs 100%、90.9%、90.9%；無復發生存率：84.2%、66.7%、41.7% vs 92.3%、92.3%、92.3%）。Hobeika等[12]研究顯示，在548例診斷為肝內膽管癌并進行根治性手術的患者中，腹腔鏡手術組患者需要術中輸血的概率更低（7.3% vs 21.1%，P=0.001）。Ratti等[13]研究發現，行腹腔鏡手術或開放手術的兩組肝內膽管癌患者，行淋巴結清掃術、淋巴結清掃數目及切緣陰性均無統計學差異的情況下，中位生存時間及總生存時間均無明顯差別。

綜上所述，腹腔鏡肝內膽管癌根治術可達到或接近開腹手術的效果，且腹腔鏡手術能夠減少患者術后住院時間及術后并發癥的發生，很大程度上加快了患者術后的康復過程。但不可否認，目前各醫學中心對于肝內膽管癌的研究往往選擇的患者腫瘤分期相對較早，而對于腫瘤分期較晚或手術切除難度較大的腫瘤患者，仍需進行更深入的探索，期待更多的大型臨床研究提供更加充分的證據。

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