關于公立醫院加強醫保基金管理的幾點思考

［摘 要］公立醫院作為國家醫療衛生體系的重要組成部分，承擔著保障人民健康的重要責任。近年來，我國醫保基金管理面臨著一系列的挑戰和問題，不僅直接影響了醫療服務質量和效益，也對醫保制度的可持續發展產生了嚴重威脅，加強公立醫院醫保基金管理勢在必行。本文從醫保基金相關概述出發，分析公立醫院加強醫保基金管理的必要性，對醫保基金管理中存在的問題進行深入剖析，并由此提出加強公立醫院醫保基金管理的幾點措施，以期能夠提升醫保基金的管理水平，實現對醫保基金的有效使用，保障人民的健康權益，推動醫保制度可持續發展，為構建健康中國貢獻力量。

［關鍵詞］公立醫院；醫保基金管理；醫保支付方式改革

［中圖分類號］D63 文獻標志碼：A

醫保結算是公立醫院最重要的收入來源之一。隨著人民消費水平提升，醫保覆蓋范圍擴大。依靠新增參保人員繳費及按參保人數計算的財政補助不再是驅動醫保基金結余增長的主要動能。同時，隨著我國城鎮職工醫保中退休參保人員占比持續提升，基金池流入放緩。加之我國人口老齡化問題日益嚴峻，基金流出或將持續增加。在此背景下，國家開始推進醫保支付方式改革。醫保支付方式改革要求醫院由以提供項目為主的經營模式，向以控費為導向的精細化管理轉型。當前，我國醫保體系正處于向高質量發展轉型的關鍵時期，加強醫保基金監管成為現階段公立醫院管理的工作重點。

1 醫保基金相關概述

醫保基金是指由政府統籌，企業和個人繳納的一種社會保障基金，用于支付醫療保險的各種費用，包括醫療服務費用、藥品費用、醫療器械費用等，旨在解決個人和家庭因醫療費用過高而引發的經濟風險。醫保基金具有非營利性，來源于私募基金、社會團體、公司等機構，使用和募集的過程均受法律約束及嚴格監督。當前，我國醫療衛生領域實行“政府主導，垂直管理”的制度，政府對各個醫療機構進行統一管理。醫保機構負責收集和管理醫保基金，制定參保政策和支付規則，并監督醫療費用的合理支付和管理［1］。公立醫院作為重要的醫療服務提供者，承擔著診療、康復和預防保健等職責。在醫保基金管理過程中，公立醫院應當積極配合和遵守醫保機構的指導和管理，確保醫保基金合理使用和管理。

為確保醫保基金正常運作和合理使用，管理過程通常需要遵循一定的原則。一是公平性原則。醫保基金應當公平地為所有參保人員提供醫療保障，保證每位參保人員在面臨醫療費用時都能獲得合理的補償。二是可持續性原則。醫保基金需要保證其資金收入和支出平衡，確保基金可持續運作。三是控制成本原則。醫保基金需要通過合理的費用控制和管理策略控制醫療費用增長，避免浪費和濫用。四是透明度原則。醫保基金的使用和管理應當公開透明，接受社會監督，確保資金合法、合規和有效使用。

2 公立醫院加強醫保基金管理的必要性

公立醫院加強醫保基金管理在保障醫保基金合理使用、提高醫療質量和服務水平、提高運營效率、促進醫保制度可持續發展等方面都具有非常重要的意義。

首先，公立醫院是國家醫療體系的重要組成部分，承擔著為廣大患者提供醫療服務的重要責任。醫保基金作為一種重要的財務支持工具，在為患者提供醫療費用支付和醫療保障方面起到了至關重要的作用。同時，醫保基金也是一種有限的資源，必須確保其用于合理的醫療支出。加強醫保基金管理，通過強化財務管理、控制醫療費用和藥品成本等措施，可以防止醫保基金浪費和濫用，確保其用于參保人員的實際醫療需求。

其次，醫保基金的管理環節涉及資金流動和使用，存在潛在的欺詐和腐敗風險。加強公立醫院對醫保基金的管理，可以建立嚴密的監控和審核機制，有效防范和打擊醫保基金的濫用、虛報和腐敗行為，確保資金流向合法和正確的渠道［2］。

第三，醫保基金的管理直接關系醫院的經濟效益和醫療服務質量。加強對醫保基金的管理，有針對性地為參保人員提供高質量的醫療服務，可以促使公立醫院更加注重醫療質量和患者滿意度，提高服務水平和醫療技術，推動醫療改革和提升整體醫療服務質量。

最后，醫保基金是公立醫院的重要收入來源，隨著醫療保障制度不斷完善，醫保基金的規模將會越來越大。加強醫保基金管理，可以幫助公立醫院更好地規劃和管理其運營成本，確保資金收支平衡，避免財務風險和經濟困境，保障醫療服務持續發展。同時，確保醫保基金可持續和穩定，為未來的醫療保障制度奠定堅實的基礎。

3 公立醫院加強醫保基金管理面臨的問題

3.1 “以收定支”使公立醫院全面預算受到剛性約束

當前，正處于醫保支付方式改革的關鍵時期，使用“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結余”的剛性預算是醫保支付方式改革的重要內容，這種策略有助于確保公立醫院的支出不會超過其收入，從而避免財務赤字。但在實踐中，由于醫療市場的復雜性和不確定性，公立醫院的收入水平會受到多種因素的影響，如患者數量、疾病種類、治療方式等。因此，預測收入水平會存在一定的難度，導致公立醫院在面對一些緊急醫療需求時，無法及時調整預算，從而影響患者的救治［3］。此外，醫保局實行醫療費用控制，其目標是促進醫療服務收入占比的提升，降低大型檢查、耗材、藥品等費用。然而，隨著國家取消藥品加成政策，各公立醫院都有自己獨特的策略來應對醫保費用控制的要求，其收費標準存在差異。這種情況下存在兩個問題：一是調整范圍過窄，只涉及診查費等部分費用，無法全面控制醫療費用的增長；二是調整內容單一，沒有涉及其他可能影響醫療費用的因素。

3.2 “直接結算”導致公立醫院資金周轉困難

首先，在醫保支付方式改革過程中，醫保基金采用直接結算的方式，以提升醫保基金管理的安全性。但在此模式下，醫保局在向公立醫院撥付資金時，撥款周期過長，導致公立醫院無法及時獲得足夠的資金來支付運營成本和應付賬款，這會對公立醫院的正常運營和財務狀況造成影響，增加公立醫院的財務壓力。其次，醫保個人賬戶設計不完善。在分級診療制度中，更多的醫療資源分配到基層醫療機構，但資源下沉仍需完善，這類問題的存在導致高級別的公立醫院在醫保結算中出現較多差額，醫保支付的金額不足以覆蓋醫院實際的成本，從而造成政策性虧損。最后，為了對醫療費用進行有效的審核和控制，醫保局采用智能審核系統閉環管理，但醫生在治療患者時仍存在不按既定的臨床路徑操作的情況。加之一些公立醫院不能清晰理解收費政策，收費行為不符合醫保局要求，這些問題的存在都在不斷增加醫保局對醫療費用的拒付金額，導致公立醫院資金周轉困難。

3.3 醫保控費與醫療質量難以平衡

醫保控費是指通過控制醫療費用的支出，確保醫保基金的合理使用。醫保控費就意味著嚴格控制醫療費用的支出，包括藥品費用、檢查費用、治療費用等，難免會對公立醫院的收入和運營造成一定的影響，同時也可能影響到醫生的治療決策。同時，醫療質量是公立醫院的核心競爭力，提高醫療質量是公立醫院的重要任務之一。醫療質量的提高需要醫生根據患者的病情制訂科學、合理的治療方案，包括使用必要的藥品和醫療設備，并進行必要的檢查和治療。但在醫保控費的情況下，醫生可能會受到限制，無法為患者提供最佳的治療方案，從而影響醫療質量。因此，醫院醫保基金管理工作如何在醫保控費和醫療質量之間找到平衡點，是當前醫保基金管理工作面臨的難題。

3.4 醫保基金管理績效考核不足

目前，醫保基金管理績效考核雖要求每年填報各項績效考核指標，但對于醫保基金管理績效考核的力度有待加大，即存在“重填報、輕考核”的現象，以及對實際考核工作不夠重視的情況，填報的數據沒有經過嚴格的審核和驗證，導致考核結果的真實性和準確性受到影響。此外，醫保基金管理績效考核的結果沒有得到充分的反饋和應用，無法為醫保基金管理的改進提供有效的指導。同時，被考核對象可能也無法及時了解自己的考核情況和問題，無法進行有針對性的改進。或是醫保基金管理績效考核結果主要應用于對醫保機構的管理和監督，而缺乏對醫療服務提供方的激勵和約束機制，導致醫療服務提供方缺乏改進服務質量的動力。

4 公立醫院加強醫保基金管理的幾點思考

4.1 建立以全面預算為主線的財務管理模式

全面預算管理體系是醫院控制收入和支出的依據，是年度工作計劃的貨幣表現。自始至終，公立醫院都需要圍繞中心工作進行預算管理，發揮全面預算管理的約束作用。首先，公立醫院應明確醫保基金管理的預算目標，例如控制醫療費用、提高醫療服務收入占比等。然后，基于對公立醫院業務需求和市場狀況的深入分析，根據目標制訂詳細的預算計劃，包括收入預算、支出預算和結余預算等，以確保其可行性和合理性。其次，建立完善的預算執行和控制機制，對醫保基金的收入和支出進行實時監控，將實際發生數與預算數據進行對比，及時發現和解決預算偏差，確保醫保基金的收支平衡和略有結余［4］。第三，建立預算調整機制，以醫保政策為準則，深入了解醫保支付方式等規定，將更多費用納入預算范圍，如手術費、護理費等。同時增加調整內容，涉及可能影響醫療費用的其他因素，如醫務人員的勞動價值、醫療服務的質量和效率等，以保證其適應醫院發展的需要。最后，公立醫院應建立健全的內部審計和監督機制，對醫保基金的全面預算執行情況進行定期審計和監督，確保醫保基金的安全和合規使用。

4.2 建立院內MDT醫保管理模式

醫保控費和醫療質量是公立醫院醫保基金管理工作的兩個重要方面，需要在相互協調和平衡的基礎上實現科學管理。這就需要公立醫院建立完善的醫保管理和監督機制，確保醫保控費不會對醫療質量造成負面影響。目前，MDT醫保管理模式是公立醫院加強醫保基金管理的重要措施之一。MDT（多學科團隊）是指由多個學科的專家組成的團隊，共同研究解決某一特定問題或病例，為患者提供綜合性的診療方案。公立醫院可引進該管理模式，加強對醫保基金的管理和控制。具體來說，建立院內MDT醫保管理模式，需要公立醫院組建由醫保科、財務科、醫務科、護理部、藥械科等相關部門參與的醫保管理團隊，負責全面管理和監督醫院的醫保基金使用情況。同時，建立專門的醫保政策研究小組，負責收集、分析和解讀醫保政策，為MDT團隊提供相關指導和建議。在此基礎上，建立有效的費用監測機制，對醫療費用進行實時監控和控制，及時發現費用異常和潛在的醫保違規行為，并采取相應的措施進行糾正。通過建立院內MDT醫保管理模式，實現醫療團隊的協作和協調，充分利用各專業的知識和經驗，提供優質的醫療服務，確保醫保費用的合理控制和管理。

4.3 加強應收醫療款管理

公立醫院應建立完善的應收醫療款管理制度，明確各部門的職責和流程，尤其是醫保明細賬核算崗位，確保應收醫療款的及時回收和有效管理［5］。公立醫院應與醫保部門保持密切溝通，及時了解醫保政策變化和結算要求，確保應收醫療款的及時結算和回款。同時，加強內部管理，建立內部審核機制，對醫療費用的核算和記錄進行定期檢查和審計，及時發現并糾正管理漏洞，確保數據的真實性和準確性。并對每個患者的醫療費用進行精細化管理，確保數據的準確性和完整性。針對拖欠醫療費用的患者，采取適當的催收方式，提高催收的效率和效果。建立完善的催收檔案，記錄患者的聯系方式、欠款金額、催收時間等信息，方便醫院對患者的欠款情況進行跟蹤和管理，確保應收醫療款的及時回收。

4.4 充分發揮績效考核在醫保基金管理中的作用

績效考核在醫院管理中扮演著重要的角色，能夠指導醫院管理者制定合理的目標、優化資源分配、改進績效和提升醫療服務質量。在醫保付費改革的背景下，醫保基金管理績效考核不僅要重視考核指標的填報，還要加強對實際考核工作的監督和管理。因此，醫院需要制定明確的績效考核標準和流程，降低考核過程中的主觀性和隨意性，確保考核結果的公正性和準確性。同時，根據需要適當調整績效考核的標準和權重，逐步細化考核指標，并在月度醫療質量分析會上反饋考核結果，讓各科室了解自己的考核情況，以便及時調整工作方向和重點。通過調整績效考核標準和權重，促進各科室之間的協調和聯動，形成上下聯動的趨勢，共同推動公立醫院的發展［6］。

5 結語

醫保基金管理是公立醫院運營過程中的重要一環，其管理水平和效率直接影響公立醫院的財務狀況和醫療服務質量。因此，公立醫院應該加強對醫保基金管理的重視，建立完善的醫保基金管理制度和內部控制機制，加強醫保基金核算和預算管理，提高醫保基金的使用效益。同時，加強與醫保部門的溝通和合作，共同推動醫保基金管理的改進。

參考文獻

［1］洪麗瑜. 淺議醫院開展醫保基金精細化監管工作［J］. 就業與保障，2023（9）：82-84.

［2］馬良，馮海歡，李耘天. 公立醫院醫保基金監管模式探討［J］. 衛生經濟研究，2023，40（8）：78-80.

［3］董軍. 公立醫院應對醫保支付方式改革的管理策略研究［J］. 財富生活，2022（6）：34-36.

［4］袁惠平. 新醫改背景下公立醫院資金管理問題研究［J］. 財富生活，2021（24）：85-87.

［5］費云，陳麗萍. 新時期醫保基金“大監管”背景下的醫院醫保管理實踐與思考［J］. 中國總會計師，2021（4）：148-149.

［6］張鷹. 醫保支付方式改革對公立醫院財務管理的影響［J］. 財會學習，2020（18）：75-76.

［作者簡介］王穎，女，天津人，天津市第一中心醫院，中級會計師，本科，研究方向：財務管理。