趙穎教授運用溫經湯治療異常子宮出血之“一綱二期三步法”

〔摘要〕 趙穎教授從事中醫藥治療婦科疾病多年，臨床上擅用經方治療婦科血證，總結出異常子宮出血的主要病機為沖任虛寒夾瘀，以溫經散寒、養血祛瘀為法，采用經方溫經湯加減治療。溫經湯具有溫陽散寒、清退虛熱、溫通氣血功效，同時全方配伍可氣血陰陽俱調，主治寒熱錯雜、瘀血阻滯之病癥，與異常子宮出血的病機相符合，臨床用于治療異常子宮出血療效頗佳。趙穎教授將治療異常子宮出血的經驗歸結為“一綱二期三步法”，并且根據一天中陽氣的消長變化而因時處方，隨證加減。附驗案一則以饗同道。

〔關鍵詞〕 異常子宮出血;溫經湯;一綱二期三步法;陰陽特性

〔中圖分類號〕R271.1" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.027

Professor ZHAO Ying's \"one principle， two stages， and three steps\" method in treating abnormal uterine bleeding with Wenjing Decoction

ZHONG Caiting1， ZHAO Ying2*

1. The First Clinical Medicine College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510000， China;

2. Department of Gynecology， the First Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong

510000， China

〔Abstract〕 Professor ZHAO Ying has been engaged in treating gynecological diseases with Chinese medicine for many years. She is proficient in using classic formulas to treat gynecological blood disorders in clinical practice and has concluded that the main pathogenesis of abnormal uterine bleeding is deficiency-cold of Chong and Ren meridians with blood stasis. Accordingly， she adopts the method of warming meridians and dissipating cold， nourishing blood and resolving stasis， and uses the modified Wenjing Decoction for treatment. Wenjing Decoction has the effects of warming yang and dissipating cold， clearing away deficiency heat， and warming and circulating qi and blood. Meanwhile， through a reasonable combination， this formula can regulate qi， blood， yin， and yang， and is mainly used for combined cold and heat pattern as well as static blood obstruction pattern， which is consistent with the pathogenesis of abnormal uterine bleeding. Thus， it has a good effect in clinical treatment of abnormal uterine bleeding. Professor ZHAO Ying summarizes her experience in treating abnormal uterine bleeding as the \"one principle， two stages， and three steps\" method， and prescribes according to the changes of yang qi throughout the day， with modifications made according to pattern identification. Moreover， a verified medical record is appended to share with fellow professionals for mutual learning and reference.

〔Keywords〕 abnormal uterine bleeding; Wenjing Decoction; \"one principle， two stages， and three steps\"; yin and yang characteristics

異常子宮出血對應中醫的崩漏、經間期出血及月經不調類疾病[1-3]。溫經湯為婦科調經的常用經方，出自張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》。張仲景用溫經湯治療曾因半產導致瘀血在少腹不去而致的婦人血證及帶下病;亦用來治療婦人少腹寒、久不受胎、崩中去血、月經過多或月經至期不來等癥[4-6]。趙穎教授是嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人、全國老中醫藥專家張玉珍教授學術經驗繼承人，其擅長用經方治療月經不調、崩漏、卵巢功能減退等疾病。臨床上趙穎教授使用溫經湯治療異常子宮出血療效頗佳，現總結趙穎教授應用經方溫經湯的治療經驗，以饗同道。

1 對異常子宮出血病因病機的認識

中醫的月經不調、崩漏、經間期出血均屬異常子宮出血范疇[4-5]。臨床上異常子宮出血患者常病程較長，趙穎教授總結認為，其發病機制為臟腑功能失調，氣血陰陽失常，引起沖任二脈失調。異常子宮出血多因“虛、熱、瘀”所致，然“虛、熱、瘀”日久常可導致沖任虛寒夾瘀的病機。而沖任虛寒，陽氣不足失于固攝則導致出血，同時陽氣不足則氣血生化不足，出血量多且氣血生化乏力，最終導致陰血不足，又可使機體表現出氣虛、血虛、陰虛、陽虛等“虛”的病機;沖任虛寒，陽氣不足易使陰寒凝結，寒凝則氣機運行不暢，易致瘀血內生，且氣血虛弱亦可導致血瘀，使機體出現“瘀”的病機;瘀血易郁而化熱，同時陰血不足則虛熱生，可使機體表現出“熱”的病機。因此，沖任虛寒夾瘀是異常子宮出血的常見病機，與溫經湯主治“沖任虛寒，瘀血阻滯”相契合，故可用溫經湯治療異常子宮出血。

2 治療異常子宮出血的“一綱二期三步法”

一綱是指異常子宮出血的治療以調治腎、肝、脾三臟為綱。腎、肝、脾三臟的調治貫穿異常子宮出血治療全過程。“二期”是指異常子宮出血論治可分為出血期與非出血期。出血期以補氣健脾、收攝止血，兼顧補腎益氣、固沖止血為主;非出血期以補腎固腎、益氣健脾、柔肝疏肝為主。“三步法”是指分三步進行治療。第一步，出血期需止血。對于以“漏”為主的淋漓不盡的出血，多因陽虛兼血瘀所致，陽氣不足不能攝血，瘀血阻滯致新血不生而淋漓不斷，此時治宜溫經散寒、養血化瘀;對于以“崩”為主的出血量多的患者，則采用補氣攝血為主，兼顧活血化瘀、清化虛熱的治法。第二步，非出血期首重調治周期及經量。本著“經貴乎如期”的原則，當周期與經量均異常時，以調周期為主為先，調經量為輔為后。待月經周期如常后，臟腑氣血調和，則經量自然有改善。第三步，周期正常后結合中醫周期療法進行調治。本著“瘥后防復”原則，還應連續治療3個月經周期。此時可根據患者月經周期中氣血陰陽的變化規律，于經前期給予當歸芍藥散等行氣活血調肝方，因勢利導以使經血順暢;經期根據患者寒熱虛實偏重不同，可予溫經湯、舉元煎合安沖湯、生脈散等，或溫經化瘀，或益氣攝血，或益氣養陰以止血，使之收攝有期;經后期給予溫經湯或毓麟珠以溫經散寒、益氣養血祛瘀以治本，此為復舊。

3 趙穎教授運用溫經湯治療異常子宮出血的臨床經驗

3.1" 對溫經湯方藥的認識

溫經湯由當歸、白芍、桂枝、吳茱萸、川芎、生姜、半夏、牡丹皮、麥冬、人參、甘草、阿膠共12味藥組成[6]。全方共奏溫陽散寒、清退虛熱、溫通氣血、溫補陽氣、溫化津液之功效，主治寒熱錯雜、瘀血阻滯之病癥，與異常子宮出血的病機相符合。從“氣、血、陰、陽”角度分析組方藥物，方中人參補益中氣，此歸屬于“氣”藥;當歸養血活血、白芍養血柔肝、阿膠養血止血、牡丹皮活血化瘀、川芎行氣活血，為血中之氣藥，此五者可歸屬于“血”藥;麥冬養陰生津，防止吳茱萸、川芎等溫燥太過，甘草調和諸藥，緩解吳茱萸燥烈之味，此二者可歸屬于“陰”藥;吳茱萸歸腎、肝、脾經，具有散寒止痛功效，桂枝溫陽通脈，半夏燥濕化痰，生姜溫中散寒，此四者可歸屬于“陽”藥。溫經湯氣血陰陽俱調，對于異常子宮出血這類病因病機復雜、臨床表現多樣的復雜性疾病具有良好療效。

現代藥理研究表明，溫經湯可降低寒邪對機體能量代謝的影響，具有降低全血黏度及紅細胞聚集指數、抑制血管新生、改善卵巢內分泌功能和子宮內膜容受性、縮小子宮內膜異位病灶體積等作用[7-12]。臨床上，趙穎教授亦用溫經湯治療寒熱錯雜而有瘀滯的卵巢功能下降相關疾病及閉經、崩漏、不孕癥、慢性盆腔炎、子宮肌瘤等[13-19]。

3.2" 溫經湯的用藥加減

在臨床應用中，趙穎教授認為異常子宮出血患者出血時間長，氣血損耗較大，本著“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”的原則，使用溫經湯時需加強補氣作用，故加入大量的黃芪（30～50 g）以健脾益氣攝血;若出血多，出血時間長，則去牡丹皮，加炮姜、艾葉等具有溫經活血作用的藥物;臨床上對于出血期的患者常使用炭類藥以收澀止血，但趙穎教授認為此時應慎用炭類藥以防留瘀，瘀血不祛則新血不生，用之反而可能延長出血時間;若寒重，可去牡丹皮、麥冬，加艾葉，或桂枝改為肉桂;疼痛重，可加香附、烏藥;若瘀血重，可合用失笑散或加三七;瘀熱重可加銀柴胡、地骨皮等;若患者出血時間長，則久病及腎，導致腎的封藏功能失司，故出血期應用溫經湯需加用補腎藥物如杜仲、補骨脂等。

3.3" 處方因時制宜

溫經湯溫經散寒之力較強，偏溫燥，患者常感服藥期間夜間睡眠變差、口干口苦、咽干舌燥，又因補氣養陰藥較多，脾胃虛寒的患者可能因不能耐受而發生腹瀉等癥。趙穎教授認為，原因與患者脾胃弱或太晚服藥有關。脾胃弱則運化能力差，運化無力故聚而生熱，出現口干舌燥等表現。夜晚屬陰，陽入于陰方可安臥，然溫經湯性味燥烈，屬陽，晚上服用可導致陽不入陰，故而臥不安;且太晚服藥易胃脹，胃不和則臥不安，故易影響睡眠。故趙穎教授認為應根據一天中陰陽規律而用藥，溫經湯以白天服用為宜，借助太陽升發之力，一者助陽，一者助運化。亦可一天內服用兩方，早晨服用溫經湯，借助陽氣升發以脾胃運化助溫經散寒之藥力。溫經湯證為復合病機，下午或晚上則根據患者病機之偏重分別選用性味相對平和的藥方，如毓麟珠、歸脾湯、歸腎丸等。

4 驗案舉隅

榮某，女，25歲。初診：2021年12月17日。主訴：月經淋漓不盡37 d。患者14歲初潮，平素月經周期為25 d，經期8 d。末次月經：2021年11月10日，至今未凈。2021年11月10日至2021年11月28日經量少，每日出血量約20 mL，色暗紅，有血塊，伴有腰酸、乳房脹。2021年11月29日起量增，每日出血量約100 mL，2021年12月10日至今量減少，每日出血量約10 mL。患者否認性生活史。現癥見：疲倦乏力，平素足部冰冷，無口干口苦，納可，眠一般，入睡困難，夢多，晨起易便溏，腹痛欲瀉，瀉后痛減，大便1～2次/d，小便調。舌淡苔薄白，脈沉細。西醫診斷：異常子宮出血。中醫診斷：崩漏，陽虛血瘀證。治法：溫經散寒，養血化瘀。方藥：溫經湯加減。具體藥物：制吳茱萸3 g，當歸10 g，白芍10 g，雞血藤30 g，黨參20 g，麥冬15 g ，法半夏10 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，陳皮10 g，續斷15 g，黃芪40 g，大棗15 g，甘草6 g。共6劑，1日1劑，水煎，分2次餐后溫服。

二診：2021年12月22日。患者訴服用一診方藥后經量逐漸減少，每日出血量約5 mL。但自2021年12月21日起月經量再次增多，經色暗紅，夾大量血塊，無腰酸、乳房脹等不適，疲倦困頓、懶言乏力明顯，納可，眠一般，入睡困難，夢多，小便調，大便溏。舌淡苔薄白，脈沉細。證型：氣血虧脫證。治法：補氣升陽，安沖攝血。方藥：舉元煎合安沖湯加減。具體藥物：黨參20 g，黃芪5 g，白術15 g，廣升麻10 g，白芍15 g，熟地黃15 g，續斷15 g，海螵蛸30 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），卷柏10 g，三七粉3 g（沖服），崗稔30 g，地稔30 g，補骨脂15 g。共6劑，1日1劑，水煎，分2次餐后溫服。同時配合口服補中益氣顆粒（北京漢典制藥有限公司，國藥準字Z20040120，規格3 g×9袋/盒）每日3次，每次1袋，口服，共服用6 d。

三診：2022年1月4日。末次月經：2021年11月10日，53 d干凈。現患者已無陰道流血，無尿痛、尿頻，足部冰冷，納眠可，夜尿1次，大便調。舌淡苔薄白，脈沉細。證型：沖任虛寒夾瘀證。治法：溫經散寒，養血祛瘀。處方1：溫經湯加減。具體藥物：制吳茱萸3 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，黨參20 g，麥冬15 g，法半夏10 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，陳皮10 g，續斷15 g，黃芪20 g，補骨脂15 g，大棗15 g，甘草6 g。共7劑，1日1劑，水煎，早晨服用。處方2：毓麟珠加減。具體藥物：黨參20 g，白術15 g，茯苓15 g，黃芪20 g，當歸10 g，雞血藤30 g，白芍10 g，熟地黃15 g，鹽菟絲子20 g，續斷15 g，鹽巴戟天15 g，補骨脂15 g，鹽杜仲15 g，神曲10 g，炒三七粉3 g（沖）。共7劑，1日1劑，水煎，分2次餐后溫服，下午或晚上服用。

四診：2022年3月16日。患者自購服用三診方劑兩月余。末次月經：2022年3月6日，7 d經凈，經量適中，經色暗紅，有血塊，伴有腰酸、輕微痛經。前次月經：2022年2月9日，7 d干凈。現患者月經周期、經期、經量已恢復正常狀態，足部冰涼較前緩解，納眠可，二便調。繼續予早晨服用溫經湯加減，下午或晚上服用毓麟珠加減。持續調理3個月經周期。隨訪3個月，患者月經期、量、色、質均正常。

按語：患者初診時已月經淋漓不盡37 d，氣血必有損耗，此時患者出血量較少，仍淋漓不盡，考慮久漏必瘀，兼之患者平素畏寒、手足冰冷、便溏，陽氣不足，寒凝體內，故見足部冰冷、便溏，考慮為沖任虛寒，瘀血阻滯所導致，遂予溫經湯加減溫經散寒、養血化瘀。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，通利血脈為君;當歸、雞血藤、牡丹皮養血祛瘀為臣;白芍養陰柔肝，麥冬養陰潤燥，黃芪、黨參益氣健脾，半夏降逆溫中，陳皮健脾化痰，續斷補益肝腎，大棗養血和血，共為佐藥;甘草調和諸藥為使。諸藥相配，共奏溫經散寒、養血祛瘀之功。二診時患者陰道流血量大，疲倦困頓、懶言乏力明顯，本著“急則治其標”原則，故此時以益氣攝血為主，防止患者氣血進一步耗損，故采用舉元煎合安沖湯加減以益氣攝血、固沖調經，及時顧護正氣。方中黨參、黃芪、白術補中益氣，為君藥;升麻助黃芪升陽舉陷，熟地黃、白芍、續斷、補骨脂滋陰補肝腎，共為臣藥;生牡蠣、生龍骨、海螵蛸、卷柏收斂固澀止血，崗稔、地稔收斂止血，三七粉化瘀止血，止血而不留瘀，共為佐藥。三診時患者已無陰道流血，故應予復舊之法。患者平素足部冰涼、月經血塊多，考慮體內有寒，寒凝血瘀，加之患者本次出血時間長，導致沖任氣血不足，符合沖任虛寒，瘀血阻滯的病機，故早晨予服用溫熱之性較強的溫經湯加減溫經散寒、養血祛瘀，因上午為陽中之陽，順之應之，以助陽氣升發，溫陽散寒。下午為陽中之陰，予藥物性味較為平和的毓麟珠加減平補氣血，順應“陰”的平和、寧靜特性。方中用八珍湯加減補益氣血;菟絲子、杜仲、補骨脂、續斷、巴戟天溫養肝腎，既補先天以益腎精，又補后天以生氣血，使精充血足，沖任調攝;雞血藤、三七粉活血化瘀，神曲健脾開胃。全方共奏益氣養血、補腎填精之功。四診時隔兩月，患者再次就診，醫生追溯患者既往月經史，得知患者月經已恢復如常，且足部冰冷較前緩解，此時應勿忘瘥后防復，繼續予早晚分別服用溫經湯、毓麟珠加減3個月以鞏固療效。

5 總結

趙穎教授擅用溫經湯治療婦科血證，其認為異常子宮出血的病機為沖任虛寒夾瘀，其臨床治療方法可歸結為“一綱二期三步法”，臨床用藥隨證加減，并且結合一天中的陰陽變化而服用不同方劑，臨床上常收獲良效。婦科血證多因“虛、寒、瘀”，處之以溫經湯多獲良效。然婦科血證變化多端，病機復雜，臨床亦勿忘辨證論治，隨法選方。

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〔收稿日期〕2024-01-03

〔基金項目〕廣東省中醫藥管理局科研項目（20231170）。

〔通信作者〕*趙" 穎，女，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：drzhaoy2017@126.com。