從“陽病治陰”理論探討強直性脊柱炎的治法

〔摘要〕 強直性脊柱炎是臨床上一種高致殘、高致畸率的慢性炎癥性骨病，發病早期常因腰背部疼痛、僵硬感等非特異性癥狀被忽視。“陽病治陰”乃陰陽失調狀態的治法之一。盧敏教授認為，強直性脊柱炎常督弱腎虧，內生陰邪，陰纏督陽，陽不勝陰，故陰陽失調，發病常兼糅寒、瘀、痰、濕陰之實邪。治則治法上，標實為盛除陰邪，本虛為主培督腎，同時辨陰證施以散寒、通瘀、蠲痰、逐濕之法化散陰毒，臨證每獲良效，可謂驅散陰邪以復督回陽以達“陽病治陰”之意。附驗案1則以當參閱。

〔關鍵詞〕 強直性脊柱炎;陽病治陰;腰背痛;陰邪;名醫經驗

〔中圖分類號〕R274" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.029

Treatment of ankylosing spondylitis based on the theory of

\"treating yang disease by regulating yin\"

ZHAO Qingzuo1， DUAN Hang1， ZHANG Youliang1， CHEN Zhixiang1， WANG Linhua2， LU Min2*， TAN Xuyi3

1. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. The Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China

〔Abstract〕 Ankylosing spondylitis （AS） is a chronic inflammatory bone disease with high rates of disability and deformity， which is often disregarded because of its early nonspecific symptoms， such as the lumbar and back pain and stiffness. \"Treating yang disease by regulating yin\" is one of the cures for the imbalance of yin and yang. Professor LU Min believes that AS often involves weakness in the Du meridian and deficiency in the kidney， leading to the internal formation of yin pathogenic factors." These factors entangle the yang of the Du meridian， resulting in yang failing to check yin， thus causing an imbalance between yin and yang. Hence， the disease often involves cold， static blood， phlegm， and dampness， which are yin excess pathogens. In terms of therapeutic principles and methods， when the excessive manifestations are predominant， the focus is on eliminating yin pathogenic factors; when the deficient root prevails， the focus is on strengthening the Du meridian and tonifying the kidney; and specific treatments are simultaneously selected to dispel cold， resolve blood stasis， eliminate phlegm， or remove dampness according to pattern identification， aiming to dissipate the yin toxicity. This approach often yields good results in clinical practice， and it， which restores the normal function of the Du meridian and resuscitates yang by dissipating yin pathogenic factors， embodies the principle of \"treating yang disease by regulating yin\". A verified medical record is provided for reference.

〔Keywords〕 ankylosing spondylitis; treating yang disease by regulating yin; the lumbar and back pain; yin pathogens; famous doctor's experience

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）是發病于脊柱上的慢性進行性炎癥性病變，臨床上首發癥狀常有髂腰背部疼痛，僵硬感，可伴隨四肢關節、眼部等其他部位的不適[1-2]。AS的發病率僅有0.22%[3]，但早期腰背痛易被患者忽視而延誤病情，使AS呈現出高致畸、致殘率。目前，AS的發病機制仍未闡釋透徹，研究指出其可能與炎癥細胞反應、病理性成骨、破骨反應、免疫異常等相關[4-5]。西醫對于AS的治療局限于使用非甾體抗炎藥、腫瘤壞死因子抑制劑、免疫抑制劑、成骨通路抑制劑等[6-7]，具有費用高、毒副作用大的缺點。中醫自古以來對于筋骨病的治療具有顯著的優勢，AS在中醫學中歸屬于“大僂”“背僂”“骨痹”“龜背風”等范疇[8]。《黃帝內經太素·卷第三·陰陽》注：“寒邪入已，客于腰脊，乃生大僂。”《解圍元藪·卷一·半肢風》指出：“背僂、肢軟……乃寒濕注于關節。”由此可見，先人對于AS的成因歸結為督脈陽虛陰盛，寒毒留滯脊節而發病。

在中醫傳統理論指導下，醫治AS常以藤類藥物通絡止痛除邪，以補腎壯陽藥物相伍，能除患者一時之痛，未救疾病復發之危。盧敏教授為湖南省首批“十四五”中醫藥領軍人才，是湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆名醫，擔任湖南中醫藥大學中醫骨傷科學科帶頭人，從事中醫臨床工作40余年，能辨清寒、瘀、痰、濕陰邪之主次，度陽氣之所耗，善從陰入手，分析處理疾病，達陽復脊強。近年來流行病調查也顯示陽虛體質在AS的各證型中占比最高[9-10]。盧敏教授在前人經驗基礎上，總結AS的病因病機為腎虧督弱，內生陰邪，陰邪內傷，陽不勝陰，日久損傷機體，臟腑陰陽失調，由此發病，應當扶腎壯督，調理肝脾，辨證后施以散寒、通瘀、蠲痰、逐濕之法以消陰之實邪。故此將盧敏教授“從陽病治陰”理論在AS的應用經驗歸納如下。

1 “陽病治陰”理論的學術源流及其與AS之關聯

中醫謂之陽者，能動能散之類，中醫謂之陰者，能靜能凝之屬，正所謂“陽化氣，陰成形”，陰和陽亦是相互關聯事物或現象對立雙方的屬性概括[11]。陽不入陰故而治陰，以達陰陽平和，其被陰陽失調致病理論所囊括。“陽不入陰”首見于《黃帝內經》：“陽氣下交于陰，陽蹺脈滿，令人得寐。今氣越外泄，陽不入陰，勸引酒醴，欲其神昏假寐，凡中年以后，男子下元先損……”陽亢于外，陰獨存內，陰陽不交，令人入寐不得。“陽不入陰”是陰陽失調疾病機制的一種特征性表現。陰陽失調是機體發病的重要一環，《素問·生氣通天論篇》曰：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”各代醫家由此展開陰陽失調致病學說。元代朱丹溪《格致余論·陽有余陰不足論》指出“陽常有余，陰常不足”，陰陽失調內陽盛陰虧致人體發病，近代以來陰陽失調致病學說進一步完善并被大家認可，《醫學讀書筆記》記載：“陽失則陰不能獨成，陰失則陽不能獨化，自然之道也。”由此可見，陰陽失調始終貫穿疾病發生和發展。

陽病治陰是陰陽失調致病學說所確立的一項重要治則，是指機體出現陽氣過亢或陽氣虛損的病理改變時，通過補足陰分或制約陰邪來達到機體陰陽平和的狀態。人體之陽，具有多種狀態和功能，氣為陽，血為陰;背為陽，腹為陰。《黃帝內經》講述“大僂”的病因：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”機體之陽主司溫煦經脈，溫養肢體，而腎陽乃人身元陽，主宰人身之真陽;若腎虧本虛，陽氣的功能失司，人體易受寒邪侵擾，寒不得散，滯于經脈而為瘀，滯于腠理而為水，水液內停而為濕，濕聚成飲，飲煉為痰，隨氣流行，變化多端，內外受邪乃發病。而督脈因其為“陽脈之海”統攝六經之陽，且督脈行于腰背[12]，《難經·論經絡·二十九難》道：“督之為病，脊強而厥。”督脈陽氣功能異常，脊背內之骨節、筋脈也會發生強硬拘攣。而陰邪非單指寒毒、濕瘀之實邪，《黃帝內經》衛氣循行描述，陰分常為足少陰陰分，明代馬蒔在《黃帝內經靈樞注證發微·邪客篇》言：“然衛氣剽悍疾利，故日間雖當行于陽經，而又于漏下四刻之時，則入足少陰腎經。”《類經·營氣運行之次》[13]中亦有此描述：“太陽少陽陽明，俱兼手足兩經為言，陰分則單以足少陰經為言。”故治陰一能驅散陰邪，二可壯督益腎。可謂“大僂”之陽病，行以運毒排寒之治陰，以達陰散陽復治病之要。

2 補虛培源固督腎

2.1" “腎督虧虛，陽氣虧耗”為發病基礎

人之元陽，蟄藏于腎，腎陽虧耗，陰乘內陽，肌膚、筋骨會致虛寒病理狀態，寒邪凝滯氣血，氣血循行周身受阻，同時邪隨經脈流至四肢，久之出現冷痛、僵硬不舒。同時，陽虛陰盛，邪氣內生，正氣與之相爭，耗損臟腑氣血津液，日久脊柱失于濡潤，若不慎感傷外邪引觸內毒，收滯脊骨肌脈，產生拘攣疼痛，這與AS患者脊柱受累進行性加重，遇冷加重的特點相媲合。督、腎二陽功能低弱，脊柱、腰府陽氣虛空，機體祛毒無力，陽漸損陰，終現極虛之象，故盧敏教授強調陽病治陰，培督益腎為治病之本。

2.2" 益腎培督扶本虛

《馬培之醫案·龜背駝》云：“先天腎虧，冷風入脊，或痰飲攻注，或閃挫折傷，或肝腎虛熱，或嬰兒脊骨柔脆，強坐太早，皆能致之。”虛邪居腎，寒邪客脊為AS發病的兩大主要因素。盧敏教授據此提出，AS在已病發作時當祛邪扶正，緩解期當首重腎督，做到既病防變，瘥后防復。代表方劑是加味獨活寄生湯，治以補肝腎、調氣血、止痹痛。盧敏教授常用黃芪、白參養人體之陽氣，山藥、玉竹、黃精、枸杞子滋腎陰，以血分藥白芍、地黃達陰中求陽;杜仲、續斷實腰骨，牛膝、補骨脂通脊節，狗脊善行督脈為陽藥。此外，盧敏教授指出，強筋骨不通絡，猶如夜路無燭，倡導久病邪陷入絡，非草藤輕品所能緩解，必以蟲蛇類力專搜絡方能湊效，常用地龍、白蠶等解痙搜絡。

3 邪實昌盛攘陰邪

3.1" “寒毒內生，邪毒犯絡”為發病關鍵

AS病位主要在脊柱，與腎、督脈、肝、脾相關[14]。盧敏教授指出，人至中年，下元漸衰，腎元不固，人體之陽漸而流失，督脈漸虛，虛寒蘊生。寒邪凝滯氣血，氣血不暢，瘀血乃生;脾乃腎之母，腎元虛衰，寒邪由子傷母，脾陽運化痰濁濕邪受阻，痰濕二邪不得溫化，釀生邪氣;基于此，盧敏教授強調AS急性發作期以腎虛督弱、內寒始生、氣血澀滯、損傷脊骨為發病基礎，陽弱陰傷，陰邪蘊集，釀凝痰濕，不通而發疼痛，病久氣耗血損，不榮繼發疼痛，傷脊擾筋損骨，有形實邪聚集，傷及人體，故出現椎間關節結構異常，關節間隙模糊變窄，小關節逐漸融合，終至脊椎“竹節樣”強直。因此，盧敏教授主張治陰邪、散寒毒、護督絡，以此來扼殺AS的傳變。

3.2" 辨證施治除標實

《景岳全書·虛損》道：“虛邪之至，害必歸陰”“五臟之傷，窮必及腎。”盧敏教授倡導在AS的論治時雖要調護腎臟，同時主張，觀癥觸脈，求其因果，由表及里，標本分明，方能知其然和知其所以然。治其本補之宜先，治其標化之有法，陽盛則陰消，腎盈則寒去，審其腎虛標實之因，施以養腎蠲邪之要。因此，在發作期主要以寒、濕、瘀、痰等邪實聚集，治以攘除局部實邪，輔以扶腎壯督。

3.2.1" 辛熱強腎疏陰寒" 《諸病源候論·背僂候》[15]曾道：“肝主筋而藏血……若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”AS本以腎弱督空，外邪侵襲督陽脈，深入骨骱，加之腎虛生內寒，致急性發作。寒氣制陽，脊背不得溫煦，寒氣收引，造成脊背肌肉血管收縮，寒氣凝滯，脊周血管經脈淤堵，經絡失于流通。盧敏教授常選以附子、桂枝、芍藥、狗脊之品溫腎壯陽，祛寒止痛，使陽復寒消。附子辛溫大熱，歸心身脾三經，達下元以溫痼冷，正如李時珍所言“附子為補下焦命門陽虛之藥”。桂枝辛甘溫，歸心肺二經，《本草綱目》所述：“桂枝與補腎藥配伍可溫腎陽之虧，補命門之衰。”芍藥微寒而苦，歸肝脾經，柔肝解痙止痛，緩解筋脈拘攣。狗脊引諸藥力入脊達督，增強療效。代表方劑為益腎溫經湯，補腎祛寒湯，重在溫腎散陰寒。正所謂，“風從外入，令人振寒”，盧敏教授常惕外寒挾風，故臨證時，好施防風、荊芥、蟬蛻透骨搜風之品以除筋絡之風。

3.2.2" 溫散兼用通陰瘀" 《靈樞經》講述：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”[16]“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流。”陽虛生內寒，寒則血脈凝滯，血脈不通暢，發為血瘀，血為陰，治血乃治陰之意。血瘀則不通而痛，瘀為陰邪，夜間陽氣內聚，陽不勝陰，這與AS患者髂腰部疼痛，夜間加重的特點相切合。AS患者出現血瘀為主癥時，盧敏教授常選三七、香附、肉桂、乳香、沒藥等散寒祛瘀之類，三七溫通苦泄，甘能補虛，行止兼補，為治血良藥。香附辛散苦降，微甘而和，平且不偏，氣血共調，兼以止痛。肉桂辛散甘補，熱以驅寒，乃散寒活血之佳品。盧敏教授臨證選用補腎活血湯加味治以補腎活血，治以取其行瘀不寇邪，逐瘀不傷正之妙處，使得瘀邪祛正自安，從而鞏固臨床療效。對于體虛較甚者，盧敏教授臨證選以雞血藤、當歸、仙鶴草等活血補虛之藥，但此類藥量大才有補效，如仙鶴草用量常為30 g以上。

3.2.3" 辨痰施藥滑陰痰" 程杏軒《醫述·痰》[17]指出“冷痰多成骨痹”，痰為陰邪，耗傷腎陽，中醫將痰邪分為肺內成痰，由口排出之有形之痰和藏于血脈、臟器經絡內無形之痰[18]。盧敏教授認為寒邪客于絡脈，寒凝血，滯而瘀，瘀而邪聚，液聚為痰，痰客于脊，故病發之;且AS病程久，邪氣傷脾，加之藥毒損脾，脾虛無力化痰，脊柱關節，曲折之地，津液遇邪，釀液成痰;痰有其形，客于脊腰，腰胯疼痛，脊骨板強，凸腫如核，初不在意，漸至龜背頸縮。古有“諸怪病治痰”[19]之說，對于臨證出現食少納呆，脊柱骨節疼痛無常，皮色異樣，腰酸無力，頭暈目眩，脈滑不均者，盧敏教授常以雙活除痹湯加減以化痰除濕止痛，倡導治痰亦歸類，濕痰須燥，加半夏，制南星燥濕化痰;虛痰，加扁豆、白術補中;老痰宜消，加瓜蔞、五倍子消痰;熱痰須降，加黃芩、黃連清痰;寒痰宜溫，加木香、干姜;郁痰須開，加貝母、僵蠶;痰挾瘀邪，加蒼術;痰附著于筋骨膜外，加竹瀝、姜汁行痰。

3.2.4" 利導溫下逐陰濕" 濕屬陰邪，濕盛則陽微也，耗傷陽氣[20]。古有釋語“千寒易除，一濕難去;濕邪不祛，百病從生”。陰濕伏于脊柱關節，阻滯氣機，濕滯經絡，血蘊難行，氣血不暢，故酸痛沉重;陰濕重濁黏膩，流注肌膚關節，故見活動不利，汗出不徹，身體浮腫，聲音重濁等特點。代表方劑為解毒除濕湯，當歸拈痛湯等以逐陰濕，祛骱毒。盧敏教授深知“通陽不在溫，在于利小便”之理，主張用茯苓、芡實、蓮子等通利滋補之品，既能將困于體內之濕，因勢利導，由小便排出，又能散郁于體內之寒，通陽而溫下焦。茯苓甘淡滲利，現代藥理學研究認為，茯苓具有顯著的利尿及抗炎作用且體內無毒性蓄積，對臟器無異常毒害[21];而蓮子、芡實有其“補而不峻”“防而不燥”的特點，能益腎氣之陽而達到芳化陰濕之效。同時，盧敏教授慎惕此類燥烈攻邪之品誤傷正氣，故對AS發作期患者要求復診，邪去即減，中病即止，不可盡用。

4 醫案舉例

白某，男，53歲，2022年9月22日初診。

主訴：反復腰骶部疼痛5年余，加重伴雙膝疼痛1個月。現病史：患者訴5年前無明顯誘因出現腰骶部疼痛，呈間歇性酸脹感，偶發腰背僵硬不舒，5年來腰痛反復發作，且于勞累后或受涼后加重，休息后減輕，1年前至當地醫院住院查得C反應蛋白6.13 mg/L，紅細胞沉降率114 mm/h，HLA-B27（+），抗核抗體（-），類風濕因子（-），抗鏈球菌溶血素“O”實驗（-），脊柱全長片：腰椎曲度變直，雙骶髂關節邊緣模糊，變窄，黃韌帶部分鈣化。診斷：強直性脊柱炎。予以艾瑞昔布口服治療，服藥后患者腰痛緩解，停藥后復發，1個月前，患者雙膝關節出現僵直不適感，休息后未見明顯緩解，今為求進一步治療，至我院門診就診。刻見：腰骶部疼痛，腰背部僵直感，伴活動受限，夜間或受涼后加重，喉中痰多，四肢沉重，面色黯黧，平素腰背不溫，乏力易汗出，納少，寐欠佳，夜尿多，大便正常。舌質淡，有齒痕，舌絡青紫，苔白膩，脈沉緊。查體：腰椎無明顯后凸畸形，腰部肌肉緊張，腰椎、腰骶部及骶髂部廣泛壓痛。西醫診斷：AS。中醫診斷：大僂（腎元不足，寒痰瘀阻）。治則：溫補腎元，活血化痰，調和陰陽。予自擬補腎壯骨方合益督方加減，處方：當歸15 g，川芎15 g，白參9 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，白芍12 g，酒杜仲12 g，酒續斷15 g，狗脊20 g，知母12 g，三七15 g，木瓜20 g，附子（炮制，先煎）9 g，懷牛膝12 g，半夏12 g，陳皮15 g，生姜5片，大棗10枚。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2022年10月13日二診。患者服藥后腰骶部疼痛減輕，腰骶部僵硬感有所緩解，仍有腰背雙膝部發冷感，納寐一般，夜尿多，大便尚可，舌淡紅，舌下脈絡未見迂曲，舌邊有齒痕，苔白膩，脈細弦。守前方，加用肉桂10 g，桑寄生20 g，茯苓20 g，白術15 g。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2022年11月3日三診，患者服藥后覺腰骶部疼痛明顯減輕，久臥后僵硬感有所緩解，腰背雙膝無發涼感，納寐可，二便調，夜尿量減，舌淡紅，苔薄而稍干，脈滑。守前方，加枸杞子15 g，蓮子15 g。15劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。后繼服中藥1個月余，諸癥皆消，囑患者避風寒，暢情志，調飲食，慎勞作。

半年后電話隨訪，腰骶部，雙膝部疼痛，僵直不舒感未復發。

按語：本案患者為中老年男性，陽氣衰，腎精少，督陽不充，陰邪漬泛。腎陽虛憊，督脈受寒，腰乃腎府，督脈與腎交于命門，故見腰骶部疼痛;陽弱陰強，寒邪收引，則有腰背發冷，關節僵硬之癥;腎陽失溫，陽不攝陰，但見乏力惡寒，腎失氣化，上焦排痰無力則見喉中痰多，中焦斡旋失司則見四肢沉重，下焦利導失暢則見二便不暢;陰溺于下，陽浮于上，則汗出寐差，陰邪久滯，故見舌下瘀絡，舌淡有齒痕，脈弦沉緊，故辨為腎元不足，寒痰瘀阻證;盧敏教授深知其“陽病治陰”病機，治以溫補腎元，活血化痰，調和陰陽之法，予自擬補腎壯骨方合益督方加減。方中附子復其元陽，純陽善走;杜仲、續斷酒制炮黃后，專增補腎之力;金毛狗脊引藥入督，以形補形;氣不足便是寒，故以黃芪益氣散寒;張元素道：“補血之中兼以活血，乃善用補也。”氣為血帥，故以川芎配伍當歸、三七之補血活血之品;久病入絡，故佐以木瓜通絡;半夏、陳皮可實脾土，燥脾濕，化患者晨起痰多之寒痰;患者人至中年，然腎陽已虛，夜尿多，故加以芡實溫陽縮小便;補劑不可求速效，且藥有三分“毒”，病久傷胃，故選姜棗和中護胃，以防傷正，有道是“培后天須參以谷食之方”。二診，患者癥狀改善，細揣證候，祛寒濕痰瘀之邪實證，余腎虧督寒之本虛候，故守前方加用肉桂助附子溫腎陽以固腎陰，加白術、茯苓健脾之際使邪有出路，淡滲利水使余濕得利;三診患者腎陽得充，腎陰得固，陰得陽制，方對其證，故其癥狀大減，慮其久病傷身，守方加以枸杞子滋腎陰，蓮子健脾養心。患者服方前后3個月余，全方治本以補腎溫陽，治標能活血化痰，方意周匝，故見良效。

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〔收稿日期〕2023-10-22

〔基金項目〕國家自然科學基金項目（82274543，82174414）;湖南省自然科學基金青年基金項目（2017JJ3244）;湖南中醫藥大學中醫學一流學科開放基金重點課題（2021ZYX08）。

〔通信作者〕*盧" 敏，男，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：lumin6563@163.com。