加熱的奧布卡因凝膠在經直腸超聲引導前列腺活檢術中的鎮痛作用

[摘要]"目的"探討應用加熱的奧布卡因凝膠直腸內局部表面麻醉（intrarectal"local"anesthesia，IRLA）對經直腸超聲引導前列腺活檢（transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy，TRUSPB）術中疼痛的影響。方法"前瞻性納入2023年1月至6月于湖州市中心醫院行TRUSPB的150例患者。采用隨機數字表法將患者分為A組（常規組）、B組（應用室溫下奧布卡因凝膠行IRLA）和C組（應用40℃奧布卡因凝膠行IRLA），每組50例。由對麻醉類型不知情的護士使用視覺模擬評分（visual"analogue"scale，VAS）對患者各時期的疼痛程度進行評分（VASⅠ：超聲探頭插入直腸時；VASⅡ：活檢過程中；VASⅢ：活檢后30min），并比較活檢后并發癥發生率。結果"C組患者VASⅡ評分低于A組和B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。三組患者的VASⅠ、VASⅢ評分和活檢后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；未見奧布卡因凝膠過敏反應。結論"在TRUSPB中應用加熱的奧布卡因凝膠的IRLA比常規IRLA可更有效地控制疼痛，且不增加并發癥發生率。

[關鍵詞]"前列腺活檢術；疼痛；局部麻醉；奧布卡因凝膠；經直腸超聲

[中圖分類號]"R697""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.004

Analgesic"effect"of"heated"oxybuprocaine"gel"in"transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy

GE"Mingyue1，"CHEN"Wenxian1，"HAN"Yunsheng1，"LIU"Xiao1，"JI"Guofei1，"LI"Peng2，"XU"Yang2

1.Department"of"Medical"Ultrasound，"Huzhou"Central"Hospital，"the"Fifth"Clinical"Medicine"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Urological"Surgery，"Huzhou"Central"Hospital，"the"Fifth"Clinical"Medicine"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"effect"of"intrarectal"local"anesthesia"（IRLA）"with"heated"oxybuprocaine"gel"on"pain"during"transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy"（TRUSPB）."Methods"A"total"of"150"cases"patients"who"underwent"TRUSPB"in"Huzhou"Central"Hospital"from"January"to"June"2023"were"prospectively"taken"into."The"patients"were"randomly"divided"into"group"A"（routine"group），"group"B"（oxybuprocaine"gel"for"IRLA"at"room"temperature）"and"group"C"（oxybuprocaine"gel"for"IRLA"at"40℃），"with"50"cases"in"each"group."Nurses"who"were"unaware"of"the"anesthesia"type"used"visual"analog"scale"（VAS）"to"score"the"pain"level"of"patients"at"each"stage"（VASⅠ："when"the"ultrasound"probe"was"inserted"into"the"rectum;"VASⅡ："during"the"biopsy;"VASⅢ："30"minutes"after"biopsy），"and"the"incidence"of"complications"after"biopsy"were"compared."Results"The"VASⅡ"score"of"group"C"was"lower"than"that"of"group"A"and"group"B，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."There"was"no"statistically"significant"difference"（Pgt;0.05）"in"the"VASⅠ，"VAS"Ⅲ"scores，"and"incidence"of"complications"after"biopsy"among"the"three"groups."There"was"no"allergic"reaction"to"oxybuprocaine"gel."Conclusion"In"TRUSPB，"IRLA"with"heated"oxybuprocaine"gel"can"effectively"control"pain"without"increasing"incidence"of"complications.

[Key"words]"Prostate"biopsy;"Pain;"Local"anesthesia;"Oxybuprocaine"gel;"Transrectal"ultrasound

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤，隨著前列腺特異性抗原（prostate"specific"antigen，PSA）篩查的增加和社會對前列腺癌關注程度的提高，前列腺癌的檢出率和發病率也在迅速增加[1]。經直腸超聲引導前列腺活檢（transrectal"ultrasound"guided"prostate"biopsy，TRUSPB）是診斷前列腺癌的標準方法，其常見并發癥包括感染、出血及疼痛[2]。疼痛是導致患者拒絕行前列腺活檢的主要原因。為減輕患者的疼痛，已引入多種麻醉方法，如直腸內局部表面麻醉（intrarectal"local"anesthesia，IRLA）和前列腺周圍神經阻滯（periprostatic"nerve"block，PPNB）[3]。然而，對前列腺活檢期間的疼痛控制，目前并沒有統一共識[4]。

IRLA是減輕經直腸前列腺活檢疼痛最簡單、無創的方法。研究表明，即使采用IRLA，50%的患者在活檢中仍會感到中至重度的疼痛[5]。有報道稱熱可促進藥物的轉運，促進止痛藥物的滲透[6-7]。因此，本研究對前列腺穿刺患者采用加熱的奧布卡因凝膠，并評估其在TRUSPB中的鎮痛效果。

1""資料與方法

1.1""一般資料

本研究為前瞻性、隨機、對照臨床研究。選取湖州市中心醫院2023年1月至6月符合納排標準的150例前列腺穿刺患者采用隨機數字表法分為A組（常規組）、B組（應用室溫下奧布卡因凝膠行IRLA）和C組（應用40℃奧布卡因凝膠行IRLA），每組50例。三組患者的年齡、體質量指數（body"mass"index，BMI）、前列腺體積及高血壓、糖尿病、PSA和前列腺癌檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：①直腸指檢發現前列腺可疑結節；②經直腸超聲（transrectal"ultrasound，TRUS）或磁共振成像發現可疑病灶；③PSA＞10ng/ml；④PSA"4～10ng/ml，游離/總PSA值和（或）PSA密度值異常。排除標準：①既往前列腺穿刺史；②既往抗凝藥使用史；③合并其他疾病，包括痔瘡、肛門狹窄、結直腸癌、炎癥性腸病、尿路感染和（或）慢性前列腺炎等；④既往局麻藥物過敏史。本研究經湖州市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：202311011-01）。

1.2""活檢方案

患者于活檢前后的7d內使用喹諾酮類抗生素預防感染，并于活檢當日中午進行清潔灌腸。活檢時患者取左側臥位，常規消毒鋪巾。A組患者常規行TRUSPB，不進行IRLA；B組患者穿刺前直腸內注入10ml（30mg）室溫（約20℃）奧布卡因凝膠（批準文號：國藥準字H21023203，生產單位：沈陽綠洲制藥有限責任公司，規格：10ml∶30mg）；C組患者穿刺前直腸內注入10ml（30mg）于40℃恒溫箱（DNP-9052；精宏）中放置10min的奧布卡因凝膠。使用7.5MHz雙平面探頭（C10-4ec；美國飛利浦）和帶有18G針的自動活檢槍（GALLINI；意大利）進行TRUSPB。操作過程均由同一位經驗豐富的超聲科醫生完成。所有患者均接受系統的12針活檢。術后隨訪患者的血尿、血便、血精、尿路感染等并發癥發生情況。

1.3""疼痛評估

由一名對麻醉類型不知情的護士使用視覺模擬評分（visual"analogue"scale，VAS）對患者各時期的疼痛情況進行評分。VAS評分標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛評估的3個時間點：VASⅠ為超聲探頭插入直腸時；VASⅡ為活檢過程中；VASⅢ為活檢結束后30min[8]。

1.4""統計學方法

采用SPSS"23.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""三組患者的VAS評分比較

三組患者的同一時間點兩兩比較，VASⅠ和VASⅢ差異無統計學意義（Pgt;0.05）。C組VASⅡ低于A組和B組，差異有統計學意義（Plt;0.01），見表2。

2.2""三組患者活檢后并發癥發生率的比較

三組患者的血尿、血便、血精和尿路感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均未出現奧布卡因凝膠過敏反應，見表3。

3""討論

本研究結果表明，在TRUS引導的前列腺活檢中，與直腸內應用室溫下奧布卡因凝膠或常規組比較，直腸內應用加熱的奧布卡因凝膠可顯著改善患者的鎮痛效果。

隨著前列腺癌在世界范圍內發病率的迅速增加和前列腺癌篩查的擴大，前列腺穿刺活檢已成為泌尿外科常用的檢查方法之一。然而，前列腺活檢期間的疼痛一直困擾著臨床醫生，至今仍未解決。基于對前列腺和直腸神經支配的深入了解，目前人們普遍認為前列腺活檢過程中的疼痛有2個主要來源：一是穿刺針和探頭插入引起的直腸黏膜刺激；二是穿刺針頭穿過前列腺包膜引起的疼痛[9-10]。

Yang等[4]報道IRLA是一種安全有效的緩解前列腺活檢疼痛的方法。Giannarini等[11]研究表明，IRLA具有操作簡單和非侵入性的優點。然而，關于IRLA在前列腺活檢中的鎮痛作用存在相互矛盾的報道。一些研究報道，與對照組或單純潤滑劑組比較，IRLA在緩解疼痛方面差異無統計學意義[12]。此外，Li等[13]的一項Meta分析指出，在經直腸前列腺穿刺中使用IRLA不足以控制疼痛。本研究中IRLA在TRUS引導的前列腺活檢中可有效減輕患者的疼痛。這與前列腺后外側神經緊貼直腸壁而直腸黏膜具有突出的藥物吸收能力有關[4]。

Sethna等[14]研究顯示局部表面麻醉藥在加熱時可更好地轉運；Wood等[15]研究顯示隨著藥物分配的小幅增加，與27℃下的擴散（45%）相比，37℃～45℃下皮膚上層脂質的流化可促進局麻藥的擴散（179%～519%）。眾所周知，皮膚脂質流動性隨脂質變化而變化，其中37℃時的較低部分歸因于“固體到液體”的脂質轉變，而40℃時較高的部分歸因于“斜方晶系到六方晶系”的脂質轉變[16]。在此背景下，加熱至40℃的奧布卡因凝膠的IRLA可顯著減輕疼痛，歸因于奧布卡因凝膠對直腸壁的直接鎮痛作用及前列腺包膜與直腸壁接近。

本研究結果表明，使用加熱的奧布卡因凝膠IRLA不增加活檢后的并發癥。肉眼血尿是前列腺活檢后一種相對常見的并發癥，在既往研究中發生率為10.0%～84.0%[17-18]；本研究中血尿發生率為66.0%～76.0%，這與之前的研究一致。以往研究中的血精發生率差異很大，從1.1%到93.0%不等[17-18]。本研究中血精發生率為14.0%～24.0%，與既往研究相當[19-20]。既往研究顯示直腸出血（血便）發生率為11.5%～45.0%[17-18]；本研究發生率為42.0%～46.0%，與既往研究結果大致相符[19-20]。此外，較低的尿路感染率也與以往研究結果一致[17]。本研究中所有患者均未出現對奧布卡因凝膠的過敏反應。

綜上所述，在TRUSPB中，應用加熱的奧布卡因凝膠的IRLA是一種無創、有效和安全的方法，可減輕前列腺活檢過程中的疼痛。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] FLESHNER"N，"ZLOTTA"A"R."Prostate"cancer"prevention："Past，"present，"and"future[J]."Cancer，"2007，"110（9）："1889–1899.

[2] NAM"W，"PARK"M"U，"CHAE"H"K，"et"al."Recent"trends"in"prostate"biopsy"complication"rates"and"the"role"of"aztreonam"in"periprocedural"antimicrobial"prophylaxis-A"nationwide"population-based"study"from"Korea[J]."Antibiotics"（Basel），"2022，"11（3）："312.

[3] BORGHESI"M，"AHMED"H，"NAM"R，"et"al."Complications"after"systematic，"random，"and"image-"guided"prostate"biopsy[J]."Eur"Urol，"2017，"71（3）："353–365.

[4]"YANG"Y，"LIU"Z，"WEI"Q，"et"al."The"efficiency"and"safety"of"intrarectal"topical"anesthesia"for"transrectal"ultrasound-"guided"prostate"biopsy："A"systematic"review"and"Meta-"analysis[J]."Urol"Int，"2017，"99（4）："373–383.

[5] NASH"P"A，"BRUCE"J"E，"INDUDHARA"R，"et"al."Transrectal"ultrasound"guided"prostatic"nerve"blockade"eases"systematic"needle"biopsy"of"the"prostate[J].nbsp;J"Urol，"1996，"155（2）："607–609.

[6] ARAI"Y"P，"UEDA"W."Warm"steaming"enhances"the"topical"anesthetic"effect"of"lidocaine[J]."Anesth"Analg，"2004，"98（4）："982–985.

[7] WALLACE"M"S，"KOPECKY"E"A，"MA"T，"et"al."Evaluation"of"the"depth"and"duration"of"anesthesia"from"heated"lidocaine/tetracaine"（synera）"patches"compared"with"placebo"patches"applied"to"healthy"adult"volunteers[J]."Reg"Anesth"Pain"Med，"2010，"35（6）："507–513.