血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)群體化策略

[摘要]"目的"通過(guò)實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)群體化策略——CHOLKIT方案預(yù)測(cè)心臟外科術(shù)后患者的預(yù)后，探討CHOLKIT方案的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，如早期干預(yù)改善組織灌注及微循環(huán)，預(yù)測(cè)拔管時(shí)機(jī)。方法"采用前瞻性隊(duì)列研究分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年4月至10月接受心臟外科手術(shù)的88例患者，以患者存活或死亡作為研究終點(diǎn)，將其分為生存組（84例）和死亡組（4例）。應(yīng)用CHOLKIT方案對(duì)不同時(shí)間段患者的中心靜脈壓（central"venous"pressure，CVP）、心率（heart"rate，HR）、中心靜脈血氧飽和度（central"venous"oxygen"saturation，ScvO2）、乳酸（lactic"acid，Lac）、血鉀（K+）、灌注指數(shù)（perfusion"index，PI）和足趾溫度（temperature，T）進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分預(yù)測(cè)CHOLKIT評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果"CHOLKIT方案中部分監(jiān)測(cè)指標(biāo)與心臟外科術(shù)后死亡率、腎損傷及機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。結(jié)論"CHOLKIT方案可預(yù)估心臟外科術(shù)后患者拔管時(shí)機(jī)及病情變化，盡早干預(yù)可改善患者預(yù)后、機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)病房入住天數(shù)。

[關(guān)鍵詞]"心臟外科術(shù)后；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；循環(huán)；CHOLKIT方案

[中圖分類號(hào)]"R604""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.011

Analysis"of"the"prognostic"value"of"hemodynamic"monitoring"collective"strategy—CHOLKIT"protocol"in"patients"after"cardiac"surgery

WANG"Rui1，"SONG"Yunlin2，"REN"Yucheng1，"TONG"Yaowei2，"JU"Laiti2，"WANG"Zhengkai2，"LI"Ying2

1.Graduate"School，"Xinjiang"Medical"University，"Urumqi"830011，"Xinjiang，"China;"2.Center"for"Critical"Care"Medicine，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Xinjiang"Medical"University，"Urumqi"830011，"Xinjiang，"China

[Abstract]"Objective"To"predict"the"prognosis"of"patients"after"cardiac"surgery"by"implementing"hemodynamic"monitoring"collective"strategy—CHOLKIT"protocol，"and"to"explore"the"practical"application"value"of"CHOLKIT"protocol，"such"as"early"intervention"to"improve"tissue"circulation"and"microcirculation，"and"predict"the"timing"of"extubation."Methods"A"prospective"cohort"study"was"used"to"analyse"88"patients"who"underwent"cardiac"surgery"in"the"First"Affiliated"Hospital"of"Xinjiang"Medical"University"from"April"to"October"2020，"and"they"were"divided"into"the"survival"group"（84"cases）"and"the"death"group"（4"cases）"with"patient"survival"or"death"as"the"study"endpoint."The"CHOLKIT"protocol"was"applied"to"score"the"central"venous"pressure"（CVP），"heart"rate"（HR），"central"venous"oxygen"saturation"（ScvO2），"lactic"acid"（Lac），"potassium"（K+），"perfusion"index"（PI），"and"toe"temperature"（T）"of"patients"at"different"time"periods."The"correlation"between"CHOLKIT"score"and"prognosis"was"predicted"based"on"the"scores."Results"Some"monitoring"indexes"in"the"CHOLKIT"protocol"were"related"to"the"mortality，"renal"injury"and"duration"of"mechanical"ventilation"after"cardiac"surgery."Conclusion"The"CHOLKIT"protocol"can"predict"the"timing"of"extubation"and"the"change"of"the"condition"of"patients"after"cardiac"surgery，"and"early"intervention"can"improve"the"prognosis"of"patients，"duration"of"mechanical"ventilation"and"number"of"days"of"stay"in"the"intensive"care"unit.

[Key"words]"After"cardiac"surgery;"Hemodynamic"monitoring;"Circulation;"CHOLKIT"protocol

心臟外科手術(shù)由于手術(shù)的特殊性，患者的器官灌注和組織氧氣輸送常受到損害，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生復(fù)雜的病理生理改變，易出現(xiàn)低心排血量綜合征、心源性休克、急性腎損傷或急性腎衰竭等，可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，甚至危及生命[1-2]。心臟術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是決定患者存活率的重要因素，因此，在臨床實(shí)踐中，以預(yù)防器官功能障礙為目標(biāo)的圍手術(shù)期策略非常重要[3]。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者及時(shí)處理，對(duì)未出現(xiàn)的患者提早預(yù)警，盡早干預(yù)，盡可能改善患者預(yù)后。

心臟外科術(shù)后循環(huán)極易發(fā)生波動(dòng)。研究表明圍手術(shù)期進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化可改善高危手術(shù)患者的預(yù)后[4]。現(xiàn)有的血流動(dòng)力學(xué)研究主要集中在針對(duì)休克患者的復(fù)蘇治療上，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定或處于休克代償階段的重癥患者尚缺乏群體化、規(guī)范化的監(jiān)測(cè)治療方案。為維持血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定或盡早發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素，本研究在常規(guī)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，針對(duì)重癥患者群體設(shè)定各時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、評(píng)估的指標(biāo)組合，制定大循環(huán)、微循環(huán)相結(jié)合的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方案——CHOLKIT方案，即包括中心靜脈壓（central"venous"pressure，CVP）、心率（heart"rate，HR）、中心靜脈血氧飽和度（central"venous"oxygen"saturation，ScvO2）、乳酸（lactic"acid，Lac）、血鉀（K+）、灌注指數(shù)（perfusion"index，PI）及足趾溫度（temperature，T）。根據(jù)CHOLKIT方案評(píng)分預(yù)估心臟外科術(shù)后患者的拔管時(shí)機(jī)、預(yù)后及CHOLKIT方案評(píng)分與急性腎損傷（acute"kidney"injury，AKI）發(fā)生的關(guān)系等，探討CHOLKIT方案的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年4月至10月接受心臟外科手術(shù)的88例患者，其中男57例，女31例，平均年齡（51.50±10.65）歲。以患者存活或死亡作為研究終點(diǎn)，觀察期為40d，將患者分為生存組（84例）和死亡組（4例），兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：K202404-05）。

1.2""研究方法

采用前瞻性隊(duì)列研究分析，收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且≤70歲；②成人心臟外科術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基本資料或病例信息不全；②心肺復(fù)蘇術(shù)后；"③既往合并肝腎功能損害；""④嚴(yán)重胸部外傷史或開(kāi)胸手術(shù)史；⑤妊娠；⑥入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive"care"unit，ICU）時(shí)間lt;12h；⑦惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病；⑧長(zhǎng)期應(yīng)用激素。

1.3""觀察指標(biāo)

1.3.1""CHOLKIT評(píng)分""術(shù)后應(yīng)用CHOLKIT方案監(jiān)測(cè)各時(shí)間段（患者入組時(shí)、最差評(píng)分及拔管時(shí)）的CVP、HR、ScvO2、Lac、K+、PI和T，并根據(jù)CHOLKIT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)分，各觀察指標(biāo)的CHOLKIT評(píng)分見(jiàn)表2。

1.3.2""AKI標(biāo)準(zhǔn)""48h內(nèi)血肌酐（serum"creatinine，Scr）增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；Scr增加≥1.5倍基線值；尿量lt;0.5ml/（kg·h）達(dá)6h[5]。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率檢驗(yàn)。繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析各評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并確定其預(yù)測(cè)存活的閾值，曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的CHOLKIT評(píng)分比較

比較兩組患者入組及最差一次CHOLKIT評(píng)分的參數(shù)（HR、CVP、PI、ScvO2、K+、Lac），結(jié)果顯示兩組患者的最差評(píng)分中K+、Lac差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.1.1""CHOLKIT入組評(píng)分、最差評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線""入組評(píng)分、最差評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線和相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表4。

2.1.2""CHOLKIT入組評(píng)分、最差評(píng)分的Kaplan-Meier生存分析""以最佳截?cái)嘀祵?duì)入組評(píng)分與最差評(píng)分進(jìn)行分組，繪制Kaplan-Meier生存曲線，并進(jìn)行Log"Rank檢驗(yàn)。入組評(píng)分≤4分的生存率與gt;4分的生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log"Rank"χ2=2.148，P=0.143）；最差評(píng)分≤7分的生存率與gt;7分的生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log"Rank"χ2=5.954，P=0.015），見(jiàn)圖1、圖2。

2.2""CHOLKIT評(píng)分在術(shù)后是否發(fā)生腎損傷的差異分析

腎損傷組與非腎損傷組入組評(píng)分中CVP、最差評(píng)分中CVP及T、拔管評(píng)分中K+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

2.2.1""CHOLKIT入組評(píng)分、最差評(píng)分、拔管評(píng)分預(yù)測(cè)腎損傷的ROC曲線""入組評(píng)分、最差評(píng)分、拔管評(píng)分預(yù)測(cè)腎損傷的AUC、最佳截?cái)嘀怠⒚舾卸取⑻禺愋浴㈥?yáng)性似然比、陰性似然比見(jiàn)表6。

2.2.2""CHOLKIT入組評(píng)分、最差評(píng)分預(yù)測(cè)機(jī)械通氣gt;48h的ROC曲線""入組評(píng)分、最差評(píng)分AUC、最佳截?cái)嘀怠⒚舾卸取⑻禺愋浴㈥?yáng)性似然比、陰似然比見(jiàn)表7。

2.3""CHOLKIT評(píng)分在機(jī)械通氣時(shí)間是否gt;48h中的差異分析

機(jī)械通氣時(shí)間≤48h與gt;48h的患者入組評(píng)分中HR、CVP、T、K+及最差評(píng)分中HR、CVP、T差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表8。

3""討論

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是心血管患者圍手術(shù)期管理的重要組成部分，其有助于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，判斷根本原因，評(píng)估治療干預(yù)的充分性，如容量擴(kuò)張或血管活性藥物的使用、評(píng)估心臟前負(fù)荷和液體容量反應(yīng)等狀況[6]。進(jìn)行心臟手術(shù)的住院患者的圍手術(shù)期疾病通常是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是高質(zhì)量心臟手術(shù)的關(guān)鍵[7]。

心臟外科術(shù)后應(yīng)進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)血壓測(cè)量和心電監(jiān)測(cè)，以便快速檢測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的變化并定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯淮送猓颊叩捏w溫、CVP也是心臟手術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[7-9]。

心臟外科術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)及容量的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。CVP是目前臨床用于評(píng)估容量狀態(tài)的重要指標(biāo)之一[10]；CVP與組織器官灌注密切相關(guān)，可及時(shí)反映右心功能及血容量、回心血量和右心收縮功能變化[11-12]；心臟術(shù)后對(duì)K+要求較高，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查K+濃度，避免K+過(guò)低或過(guò)高導(dǎo)致的心臟功能障礙，影響患者預(yù)后。PI是ICU連續(xù)監(jiān)測(cè)血流灌注的一種簡(jiǎn)單方法，用于監(jiān)測(cè)危重患者的外周血流灌注，以監(jiān)測(cè)早期階段器官的灌注不良，可早期發(fā)現(xiàn)臨床休克和即將發(fā)生的休克[13]。低心輸出量是心臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間相關(guān)，臨床癥狀包括Lac升高或迅速增加、ScvO2降低、動(dòng)脈至ScvO2差異增加。在常規(guī)低溫體外循環(huán)中，心臟可因低溫、缺血再灌注或高鉀血癥而受損，心肌通過(guò)無(wú)氧代謝獲得能量，導(dǎo)致Lac累積，心肌細(xì)胞在再灌流后，由于溫度低，使有氧代謝不能立即恢復(fù)，仍可發(fā)生短時(shí)間的無(wú)氧代謝，所以術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的Lac是必要的[14]。

大型隊(duì)列研究表明心臟術(shù)后AKI發(fā)生率為7%～40%，是心臟術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]；也是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)[12，16-17]。盡管有數(shù)項(xiàng)臨床試驗(yàn)采用多種干預(yù)措施，但仍無(wú)法確定一種可靠的預(yù)防AKI的方法。AKI的干預(yù)措施是在腎功能改變后或腎臟損害的替代指標(biāo)發(fā)生后才開(kāi)始[16]。心臟外科手術(shù)后AKI的發(fā)展可能與腎臟或腎外的許多危險(xiǎn)因素有關(guān)，且AKI對(duì)短期及長(zhǎng)期結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，并使發(fā)病率及死亡率升高[18]。本研究結(jié)果顯示生存組與死亡組最差評(píng)分中K+、Lac的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組評(píng)分、最差評(píng)分最佳截?cái)嘀捣謩e為4分、7分；入組評(píng)分≤4分的生存率與gt;4分的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最差評(píng)分≤7分的生存率與gt;7分的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即最差評(píng)分≤7分患者的生存率越高，gt;7分患者的生存率越低。腎損傷與非腎損傷入組評(píng)分中CVP、最差評(píng)分中CVP及體溫、拔管評(píng)分中的K+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；≤48h與gt;48h入組評(píng)分中HR、CVP、T、K+及最差評(píng)分中HR、CVP、T差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHOLKIT方案中各監(jiān)測(cè)指標(biāo)與心臟外科術(shù)后死亡率、腎損傷及機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。綜上，通過(guò)改良臨床中相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，可監(jiān)測(cè)重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)，制訂心臟外科術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)群體化策略——CHOLKIT方案，使用評(píng)估量表判斷患者的AKI發(fā)生情況、病死率及預(yù)后。

綜上所述，CHOLKIT方案可預(yù)測(cè)心臟外科術(shù)后患者的預(yù)后，盡早干預(yù)可改善組織微循環(huán)，且該策略簡(jiǎn)單易行、方便操作，可在心臟外科術(shù)后推薦使用。本研究存在的不足之處為單中心研究，納入樣本量較小，建議后續(xù)根據(jù)臨床應(yīng)用情況，開(kāi)展多中心、大樣本量的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–28）

（修回日期：2024–10–25）