疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)對(duì)三甲醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的影響

[摘要]"目的"探討廣西實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis"related"groups，DRGs）對(duì)筆者醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的影響，旨在為DRGs"實(shí)施后醫(yī)院如何提高住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效提供參考依據(jù)。方法"選取2019至2020年作為DRG實(shí)施前階段，2021至2022年作為DRG實(shí)施后階段，分析入組率、病例組合指數(shù)（case"mix"index，CMI）、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，對(duì)DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的變化情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果"DRG付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效中入組率、DRGs組數(shù)、總權(quán)重、CMI及時(shí)間消耗指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），費(fèi)用消耗指數(shù)及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"醫(yī)院可通過(guò)DRG付費(fèi)為抓手，改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，也需通過(guò)多元化管理提高醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量安全，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]"疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）；醫(yī)保支付方式改革；醫(yī)療服務(wù)績(jī)效

[中圖分類號(hào)]"R197.323""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.23.025

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)，也已逐漸成為患者以及政府部門關(guān)注的問(wèn)題[1]。2019年開(kāi)始從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度4個(gè)維度對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核，考核共有55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有24個(gè)，因此醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的得分與排名有著巨大影響[2]。而住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，是醫(yī)院管理工作的核心[3]。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis"related"groups，DRG）作為重要的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理工具，在很多國(guó)家被成功地應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)保付費(fèi)管理中[4-5]。2017年6月，國(guó)務(wù)院要求推進(jìn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系[6]。2020年11月廣西自治區(qū)醫(yī)療保障局及廣西衛(wèi)生健康委開(kāi)始推進(jìn)廣西各地市DRG試點(diǎn)工作[7]。本研究從3個(gè)方面探究醫(yī)院在實(shí)施DRG付費(fèi)前后對(duì)醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的影響。

1""資料與方法

1.1""資料來(lái)源

資料來(lái)源于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，數(shù)據(jù)由病案信息管理系統(tǒng)“病案首頁(yè)”信息對(duì)接?xùn)|華DRG住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱東華DRG系統(tǒng)），后由東華DRG系統(tǒng)獲取。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2021年1月啟動(dòng)DRG付費(fèi)，本研究將2019至2020年定義為實(shí)施DRG付費(fèi)前組，將2021至2022年定義為實(shí)施DRG付費(fèi)后組。研究的數(shù)據(jù)樣本剔除連續(xù)住院gt;60d等異常病例，DRG付費(fèi)前納入研究的樣本數(shù)為16"4131例，DRG入組率為99.23%；DRG付費(fèi)后納入研究的樣本數(shù)為190"878例，DRG入組率為99.71%。

1.2""分析指標(biāo)

參照李彤宇等[8]從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)方面對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行縱橫兩個(gè)維度的比較分析。醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)包含DRGs組數(shù)、總權(quán)重及病例組合指數(shù)（case"mix"index，CMI），醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)包含費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)分析，醫(yī)療安全指標(biāo)包含低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。橫向維度的分析是指在院內(nèi)臨床科室之間的比較分析。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的使用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon檢驗(yàn)方法，比較"DRG實(shí)施前后該醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的差異。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療服務(wù)比較

全院41個(gè)臨床科室，通過(guò)將"DRG付費(fèi)實(shí)施前后樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，DRG入組率平均值較DRG付費(fèi)實(shí)施前提高，最大值無(wú)變化，詳見(jiàn)表1。醫(yī)療服務(wù)能力方面CMI平均值DRG付費(fèi)實(shí)施后較實(shí)施前平均值提高0.09，說(shuō)明收治疾病的技術(shù)難度不斷提高；DRGs組數(shù)實(shí)施前后無(wú)較大變化，說(shuō)明部分科室DRG組數(shù)減少，收治病種的范圍變窄；總權(quán)重DRG付費(fèi)實(shí)施后較實(shí)施前提高，最小值與最大值分化更為明顯，說(shuō)明各科室之間的總權(quán)重差距拉大，見(jiàn)表1。

2.2""DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療安全比較

DRG付費(fèi)實(shí)施前后低風(fēng)險(xiǎn)死亡率總體略有下降，最大值由23.08%降低到5.88%，說(shuō)明在DRG付費(fèi)實(shí)施后，某個(gè)臨床科室的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率下降明顯，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)死亡指標(biāo)進(jìn)行了系統(tǒng)管理。

2.3""DRG付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療服務(wù)績(jī)效比較

DRG付費(fèi)實(shí)施前后該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入組率由99.23%提高至99.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.689，P=0.001）；醫(yī)療服務(wù)能力中CMI值由0.92提高至0.98，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.798，Plt;0.05），DRGs組數(shù)由743組增加至748組，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-4.179，Plt;0.05），總權(quán)重由150"818.93提高至187"267.17，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-4.736，Plt;0.05）；醫(yī)療服務(wù)效率中時(shí)間消耗指數(shù)由0.94降低至0.83，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t"=4.246，Plt;0.05），費(fèi)用消耗指數(shù)由0.74降低至0.61，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.751，P=0.457）；醫(yī)療安全中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率由4.43%降低至1.87%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.128，P=0.266lt;0.05）。

3""討論

DRG"作為醫(yī)院管理工具，能從多方面、多角度對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同一疾病所花費(fèi)的時(shí)間及費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)DRG組數(shù)、CMI、總權(quán)重等指標(biāo)進(jìn)行分析，能將治療同一疾病、不同手術(shù)分到不同組從而進(jìn)行比較，更加客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病的難度、廣度[4]。

總權(quán)重代表風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的住院服務(wù)總產(chǎn)出，費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)與治療模式（反映在醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間上）直接相關(guān)。時(shí)間消耗指數(shù)反映的是同一地區(qū)同級(jí)別類型醫(yī)院治療相同類型的疾病所用時(shí)間，費(fèi)用消耗指數(shù)反映的是所用費(fèi)用。醫(yī)院所在地區(qū)的均值為1，時(shí)間消耗指數(shù)或費(fèi)用消耗指數(shù)大于1，表明醫(yī)院治療同類疾病所用的時(shí)間或費(fèi)用高于全樣本的平均水平，小于1則說(shuō)明低于平均水平，值越低則表明醫(yī)院治療同類疾病所用的時(shí)間或費(fèi)用越少[4]。醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)從時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)分析可知，時(shí)間消耗指數(shù)總體降低，表明實(shí)施DRG付費(fèi)后，該醫(yī)院的平均住院天數(shù)縮短，病床周轉(zhuǎn)快且病床使用率提高；費(fèi)用消耗指數(shù)總體降低，表明通過(guò)實(shí)施DRG"付費(fèi)能在一定程度上引導(dǎo)醫(yī)院降低患者住院費(fèi)用，從而降低治療同類疾病的資源消耗。

DRG付費(fèi)改革后筆者醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高，各臨床科室的CMI值、DRGs組數(shù)及總權(quán)重經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明DRG付費(fèi)實(shí)施能改善筆者醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。對(duì)41個(gè)臨床科室進(jìn)行縱向比較，婦產(chǎn)科、脊柱骨病外科、神經(jīng)外科、胃腸外科CMI值和總權(quán)重略有降低，綜合科、肝膽胰外科的CMI值和總權(quán)重下降較為明顯，近兩年筆者醫(yī)院將腫瘤患者收治住院時(shí)納入日間病區(qū)，因腫瘤的化療等CMI值不高，因此拉低了部分外科的CMI值和總權(quán)重。從DRGs組數(shù)的情況看，DRG付費(fèi)實(shí)施后急診內(nèi)科、急診創(chuàng)傷外科和綜合科的組數(shù)明顯下降，分別降低44、27和24組，余下的科室DGR組數(shù)都有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明筆者醫(yī)院通過(guò)DRG管理工具，對(duì)各科室收治的病種難度及廣度進(jìn)行了調(diào)整，且結(jié)果具有積極意義。

DRG付費(fèi)改革后筆者醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率全院整體有所下降，DRG付費(fèi)實(shí)施前后筆者醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)由0.74下降至0.61，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率由4.43%下降至1.87%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該指標(biāo)筆者醫(yī)院在DRG付費(fèi)實(shí)施后未出現(xiàn)顯著變化。費(fèi)用消耗指數(shù)作不僅僅能評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)效率，同時(shí)能在一定程度上影響患者對(duì)本次住院的就醫(yī)滿意度及影響DRG組該疾病的成本核算，因此醫(yī)院僅僅通過(guò)DRG付費(fèi)來(lái)管控費(fèi)用消耗指數(shù)效果并不明顯。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率作為衡量醫(yī)療安全的重要指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量影響重大，醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，通過(guò)上述結(jié)果可知院筆者醫(yī)院僅僅通過(guò)DRG付費(fèi)來(lái)低分險(xiǎn)死亡率效果并不明顯。

根據(jù)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)分析結(jié)果，筆者醫(yī)院通過(guò)DRG付費(fèi)改革為契機(jī)，利用DRG管理工具為抓手能有效地提高醫(yī)院的CMI值、DRGs組數(shù)及總權(quán)重，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。下一步醫(yī)院可以同一科室、不同主診組劃分亞專科，充分發(fā)揮不同組的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，將不同主診組的特長(zhǎng)發(fā)揮至最大值，展現(xiàn)專科治理能力，使學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展，從而提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力[9]。

醫(yī)院可建立“臨床路徑、成本核算與績(jī)效管理”三大體系相結(jié)合的方式，推動(dòng)科室精細(xì)化管理[10-12]。根據(jù)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)分析結(jié)果，筆者醫(yī)院通過(guò)DRG付費(fèi)改革費(fèi)用消耗指數(shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率并未得到明顯改善，筆者醫(yī)院僅僅依靠DRG這個(gè)質(zhì)量管理工具，不能滿足醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展多途徑的管理方式，探索建立適合醫(yī)院發(fā)展的質(zhì)量管理體系。在現(xiàn)階段，公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)思考如何提高醫(yī)療服務(wù)效率，同時(shí)也應(yīng)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全，才能成為患者心中的放心醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療質(zhì)量安全的提高可以醫(yī)保檢查、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核等為抓手，促進(jìn)醫(yī)院管理高質(zhì)量發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–25）

（修回日期：2024–06–07）