晚期癌癥病人姑息治療疲乏評估和管理的研究進展

Research progress on assessment and management of fatigue in palliative care for patients with advanced cancer

Keywords"""" cancer; palliative care; fatigue; evaluation; management; review

摘要" 對晚期癌癥病人姑息治療中疲乏的專項評估工具進行綜述，分析不同工具特點及應用現狀，以期為開發適合我國文化背景的姑息治療疲乏專項評估工具提供參考。

關鍵詞" 癌癥；姑息治療；疲乏；評估；管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.015

據全球癌癥數據顯示，2020年全球新增癌癥病例達1 930萬例，死亡人數近1 000萬例，我國癌癥死亡病例數占全球的30%[1]，死亡人數位居全球首位[2]。疾病的惡化和治療不僅給晚期癌癥病人帶來軀體和心理的不適，也給家庭帶來沉重的經濟負擔，嚴重影響病人及其家人的生活質量。姑息治療即在疾病的整個過程中為病人提供醫療、護理、情緒等方面的支持，促進尊嚴和舒適，旨在提高其生活質量[3]。疲乏是一種主觀的、痛苦的、持續的，有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，是一種難以測量的癥狀，也是晚期癌癥病人最痛苦的癥狀之一[4]。研究顯示，相較于病人出現的疼痛、胃腸道等癥狀，疲乏在姑息治療中普遍存在，患病率高達100%，且超過2/3的病人為重度疲勞[5]，尤其接近生命終點的晚期癌癥病人疲乏癥狀更為明顯[6]。Kim等[7]提出減輕晚期癌癥病人姑息治療中的疲乏癥狀，可提高病人生活質量，減輕死亡恐懼。因此，客觀地評估晚期癌癥病人姑息治療中的疲乏，科學、有效地管理疲乏癥狀對于改善晚期癌癥病人生命質量至關重要。目前，國內外對于癌癥病人疲乏評估工具研究較多，但是調查內容較為廣泛，對于晚期癌癥病人姑息治療中疲乏評估的專項工具較少.現對晚期癌癥病人姑息治療中疲乏的專項評估工具進行綜述，分析不同工具特點及應用現狀，以期為開發適合我國文化背景的姑息治療疲乏專項評估工具提供參考。

1" 晚期癌癥病人姑息治療中疲乏的評估工具

1.1 專項評估工具

1.1.1 簡明疲乏量表（Brief Fatigue Index，BFI）

BFI是單維問卷，于1998年由美國Anderson癌癥中心疼痛研究小組研制[8]，用于測量疲乏和疲乏干擾的嚴重程度。其由9個項目組成，采用0～10的數字描述疲乏程度，前3個項目要求病人描述他們現在的疲乏程度、平時的疲乏程度和過去24 h內最差的疲乏程度，0分和10分分別對應“無疲乏”和“你能想象到最差的疲乏”。其余6個項目分別是疲乏對病人一般活動、情緒、行走能力、正常工作（包括家庭以外的工作和日常任務）、與他人的關系、生活樂趣的影響程度，0分和10分分別對應“不影響”和“完全影響”。BFI的總分為9個項目的平均值[9]，具有較高的信效度和內部一致性，Cronbach's α系數為0.960。Mystakidou等[10]將該量表應用于102例接受姑息治療的晚期癌癥病人，經驗證該量表的準確性和有效性較高，Cronbach's α系數0.901。Nunes等[11]將該量表應用于100例晚期癌癥病人，信效度和內部一致性較高，信度為0.870，Cronbach's α系數為0.940。該量表內容簡短，測評時間短，方便使用，可節約醫護人員的時間。

1.1.2 癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）

CFS由Okuyama等[12]編制，由15個條目組成，該量表通過探索性因子分析確定了身體疲乏（7個條目）、情感疲乏（4個條目）、認知疲乏（4個條目）3個維度。采用Likert 5級評分，1分代表“完全沒有疲乏”，5分代表“非常疲乏”。癌癥疲乏總分為3個維度分數相加，總分越高，表示疲乏癥狀越嚴重，信效度和內部一致性較高，Cronbach's α系數為0.880。Guarda等[13]將該量表用于151例接受姑息治療的晚期乳腺癌病人，結果顯示該量表具有良好的穩定性，重測信度為0.950；研究者之間的信度為0.980，內部一致性較高（3個維度的Cronbach's α系數均gt;0.70）。

1.1.3 多維疲乏量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI?20）

MFI?20由Smets等[14]于1995年設計，該量表包括：一般疲乏、身體疲乏、精神疲乏、活動減少和積極性降低5個維度。每個子量表包括4個項目，采用Likert 4級評分法，“是”計1分；“是真實的”計2分；“不是”計3分；“是不真實的”計4分；分數越高表示越疲乏，Cronbach's α系數為0.940，各維度均高度相關[15]。Wondie等[16]將該量表用于780例姑息治療的晚期癌癥病人中，信度為0.930，效度良好。韓秋鳳等[17]對該量表進行漢化，通過因子分析將量表分為3個維度（心理疲乏、軀體疲乏、精神疲乏），整體量表內部一致性為0.867，公因子的內部一致性分別為0.755，0.782，0.613，因此，MFI?20具有很好的效度及高度的內部一致性。

1.1.4 四項疲乏量表（Four?Item Fatigue Scale，FIFS）

FIFS只包含4個問題，由Davis等[18]于2013年編制，問題是：1）你感到疲乏嗎（從不、有時、通常、總是）；2） 在0～10的范圍內（0為不疲乏，10為嚴重疲乏），你如何評價你現在/今天的疲乏（倦怠、疲倦）；3）您現在/今天的疲乏（疲倦、勞累）程度是什么（無、輕度、中度、嚴重）；4）您今天的疲乏（倦怠、疲憊）情況是否比昨天好？更差？與昨天一樣。該量表相較于BFI，條目更少，用時更短，但是該量表沒有規定的分數，難以幫助評估者準確評估；而且評估內容較少，不能明確受試者疲乏的原因和疲乏的影響程度。目前，該量表在臨床應用較少，臨床適用性仍需進一步研究論證。

1.1.5 執行問卷調查（Perform Questionnaire，PQ）

該問卷由Baró等[19]編制，主要評估癌癥病人對疲乏的感知，該問卷由12個問題組成，分為身體限制、日常生活活動和信念和態度3個維度，采用Likert 5級評分法。總分為3個維度分數相加，分數越低表示病人對疲乏的感覺越差，具有較高的信效度和內部一致性，問卷總體Cronbach's α系數為0.940，每個維度Cronbach's α系數均gt;0.800，效度為0.830，在病人中表現出良好的心理測量特性。Gascón 等[20]將該量表用于667例姑息治療的晚期癌癥病人中，具有較高的信效度和適用性，但是未檢測內部一致性。

1.2 包含疲乏維度的普適性量表

1.2.1 劍橋姑息治療評估時間表（Cambridge Palliative Assessment Schedule，CAMPAS?R）

劍橋姑息治療評估時間表由Rogers等[21]于1998年編制，該量表由疼痛、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、呼吸短促、病人焦慮、病人抑郁、照顧者焦慮、照顧者抑郁、疲乏11個條目組成，其中，病人抑郁/焦慮、照顧者抑郁/焦慮由受試者自己打分，其余項目由評價者打分，從2個方面對癥狀進行評分。首先，對病人所經歷癥狀的“嚴重程度”進行評分，然后評價這些癥狀給病人帶來的“煩擾”程度。使用100 mm的視覺模擬量表（VAS）進行評分，0分代表“無”，100分代表“非常嚴重/非常煩擾”，信效度良好，Cronbach's α系數為0.800[22]。

1.2.2 歐洲癌癥研究與治療組織核心生活質量問卷（European Organisation for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ?C30）

EORTC QLQ?C30由Hjermstad等[23]編制，該量表包括5個功能量表（身體、角色、認知、情感和社交）、1個生活質量量表、3個癥狀量表（疲乏、疼痛和惡心/嘔吐）、 幾個單項癥狀評估（食欲缺乏、便秘、腹瀉、呼吸困難和睡眠障礙）和疾病對經濟的影響。身體功能和角色功能量表中的問題采用“是/否”的回答方式。生活質量量表中的2個問題采用7點線性模擬評分。其他量表中的問題采用Likert 4級評分，從“完全沒有”到“非常有”計1～4分。對于功能量表和生活質量量表，分數越高代表功能水平和生活質量越好；對于癥狀量表，分數越高，表示癥狀越嚴重，Cronbach's α系數為0.700[24]。Kyriaki等[25]進行本土化翻譯，在120例病人中應用，重測信度為0.700，Cronbach's α系數gt;0.70。

歐洲癌癥研究與治療組織15項姑息治療生活質量問卷（EORTC QLQ?C15?PAL）是EORTC QLQ?C30問卷的15項縮寫版本，供姑息治療病人使用，由15個條目組成，包括2個功能量表（身體功能3個條目，情緒功能2個條目）、2個癥狀量表（疲乏和惡心/嘔吐各2個條目）、2個單癥狀量表（疼痛和整體健康狀況/生活質量）和4個單條目（食欲缺乏、呼吸短促、便秘和睡眠困難）。其中14個條目的回答選項采用Likert 4級評分法，“完全沒有”計1分，“一點點”計2分，“相當多”計3分，“非常多”計4分。另外1個條目是有關生活質量，采用了從1（很差）～7（優秀）的7分數字評分法。功能量表和整體健康/生活質量量表得分越高，生活質量越好。然而，癥狀評分越高，生活質量越低[26]，Cronbach's α系數gt;0.70。Shin等[27]將該量表用于102例姑息治療的癌癥病人中，多特征標度分析顯示量表有良好的收斂效度和判別效度，Cronbach's α系數0.890，效度良好，該量表相較于EORTC QLQ?C30評估時間更短，節省醫護人員時間。

歐洲癌癥研究與治療組織的12項生活質量問卷（EORTC QLQ?FA12）是EORTC QLQ?C30的12項縮寫版本，由3個維度組成（身體疲乏、認知疲乏、情感疲乏）。共包括13個問題，其中11個問題被分配到3個維度中，剩余的2個問題分別為疲乏對日常生活和社會參與的影響，Cronbach's α系數gt;0.70，重測信度為0.921[28]。

1.2.3 埃德蒙頓癥狀評估系統（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS）

該量表由Philip等[29]于1998年編制，用于評估病人在姑息治療中常遇到的癥狀。癥狀包括疼痛、疲乏、無力、惡心、抑郁、焦慮、睡眠、食欲、幸福感、呼吸短促和1個附加問題（在過去24 h內，疼痛治療或藥物提供了多少緩解），每個癥狀的嚴重程度采用0～10級評分。Mori等[30]在研究的基礎上增加了腹脹和活動能力2個癥狀，結果顯示這2個癥狀與原量表具有很強的相關性，Cronbach's α系數為0.890，重測信度為0.930。Tricou等[31]對該量表進行本土漢化后，增加了“便秘”癥狀，內部信度為0.790，重測信度為0.860。該量表已在澳大利亞、瑞典、法國、加拿大等國家進行了驗證，具有較高的信效度和內部一致性。

1.2.4 臨終關懷生活質量量表（Hospice Quality of Life Scale，HQLS）

HQLS由Kim等[32]編制，共包括40項問題，這些問題可以重新歸類為6個廣泛的臨床子量表：身體（消化道癥狀、日?；顒印⒑粑腊Y狀、便秘、身體形象和疼痛）、心理、精神（靈性、生活勇氣和自尊）、社會（社會關懷）、家庭/經濟和全球。第1項～第21項和第23項～第39項的回答選項從1（完全沒有）～5分（非常有），第22項和第40項的回答選項從1（完全沒有）～10分（非常有）。分數越低表示生活質量越好。經驗證，重測信度為0.830，結構效度較高，Cronbach's α系數為0.920。

1.2.5 姑息治療問卷中的問題與需求（Problems and Needs in Palliative Care Questionnaire，PNPC）

該量表由Osse等[33]編制，共包括138個條目，涵蓋晚期癌癥病人姑息治療問題和需求的13個領域，包括日常活動（7個條目）、身體活動（18個條目）、活動角色（4個條目）、經濟/行政問題（5個條目）、社會問題（15個條目）、心理問題（15個條目）、精神問題（5個條目）、自主權（9個條目）、咨詢問題（3個條目）、優質護理的主要問題（9個條目）、家庭醫生（20個條目）、專家（19個條目）和信息需求（9個條目）。PNPC由問題部分和護理需求部分組成。在每個項目中，向病人提出2個問題：1）你認為該條目是1個問題嗎？這屬于問題部分，答案為“是”和“不是”；2）你是否需要（額外的）幫助關注這些問題？這屬于需要照顧的部分，答案為“是的，更多”“和現在一樣多”和“不”。信息需求領域只回答是/否，家庭醫生和專家領域只問問題。PNPC的評分方法為“是”計2分，“有點/和現在一樣多”計1分，“不”計0分。分數越高說明問題越多，護理需求越強烈。問題部分和護理需求部分的心理測量特性是分別確定的，具有較高的內部一致性，Cronbach's α系數gt;0.70。Osse等[34]在2007年又對該問卷進行了簡化，將138個問題縮減為33個問題，包括日?；顒樱?個問題）、身體（9個問題）、自主（4個問題）、社交（5個問題）、心理（5個問題）、精神（4個問題）、經濟（2個問題）和信息（1個問題），評分方法保持不變，經驗證仍具有較高的信效度。Wang等[35]對其進行翻譯漢化，信效度較高，跨文化效度高，條目間的相關性較高，Cronbach's α系數為0.850。

2" 晚期癌癥病人姑息治療中的疲乏管理

2.1 運動管理

關注運動對生命末期疲乏的影響研究較少，因為健康狀況的下降限制了人的活動能力。然而，隨著人們對姑息治療研究的深入，已有研究表明鍛煉在保持或改善身體功能方面具有積極作用。 Cohen等[36]研究表明，鼓勵終末期病人進行有氧運動可有效減輕病人的癌因性疲乏。Fuller等[37]對姑息治療的晚期癌癥病人運動干預進行Meta分析，發現運動對癌癥相關疲乏有持續的積極作用。Soriano等[38]研究發現，12周的有氧運動和抗阻力運動可改善病人的疲乏癥狀，提高病人的生活質量。Lundt等[39]對58例病人進行瑜伽治療，6個月后與基線相比，焦慮、抑郁和疲乏癥狀顯著減輕，與Zetzl等[40]研究結果一致。Yao等[41]通過8周的太極拳干預和4周的隨訪調查發現，相較于對照組，試驗組病人的疲乏癥狀得到有效緩解。Cheng等[42]將120例癌癥病人分為太極組和抗阻訓練組，研究結果顯示低強度的太極拳訓練和高強度的抗阻訓練均能顯著降低終末期癌癥病人的疲乏癥狀，改善病人的生活質量。綜上所述，不同形式的運動均對減輕病人的疲乏癥狀有積極作用，但是運動頻率、運動強度、運動周期具有差異性，需要更多的研究以證實最佳的運動方案。

2.2 心理治療

心理治療主要是減輕病人的情緒疲乏，研究表明情緒疲乏的緩解可改善病人對待疾病的態度，降低病人疲乏感。Tu等[43]使用積極情緒、參與、關系、意義和成就（PERMA）框架探討心理干預對病人疲乏癥狀的影響，經過1個月的干預后，相較于對照組，試驗組病人的疲乏顯著降低。Martin等[44]以積極心理學和認知行為療法為基礎開發了一個為期6周的數字化、同行傳遞的自我管理項目“iHOP”，主要針對姑息治療的晚期癌癥病人出現的疲乏等相關負性情緒進行干預，6周后病人的疲乏癥狀較干預前有明顯的下降趨勢。Wolbers等[45]認為疲乏在一定程度上是由認知偏差（如自我疲乏身份偏差）驅動的，通過基于計算機的認知偏差修正技術對病人的疲乏認知加以糾正，有效減輕了病人的疲乏癥狀。Poort等[46]采用認知行為療法干預晚期癌癥病人在姑息治療期間的癌因性疲乏，干預周期為12周，然后分別在干預后14、18、26周測量病人的癌因性疲乏，結果顯示不同時間點下試驗組病人疲乏癥狀均顯著低于對照組。吳賢琳等[47?48]基于正念療法有效緩解了癌癥病人的癌因性疲乏，優化了病人的心理狀態。

2.3 藥物治療

哌醋甲酯主要通過刺激腎上腺素受體，同時促使多巴胺和去甲腎上腺素的釋放發揮作用?；仡櫺苑治鼋Y果顯示，60%的晚期癌癥病人使用哌醋甲酯后疲乏癥狀得到緩解[49]。一項前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究顯示，相較于安慰劑，服用哌甲酯明2、5 h后，病人的疲乏癥狀得到有效緩解[50]。但是，有研究指出病人在服用哌醋甲酯時會出現一些不良反應，如眩暈、惡心、食欲減退等，因此，應對病人做好健康教育，出現不良反應時及時向醫護人員反饋，做好不良反應的處理[51?52]。此外，研究指出服用地塞米松可減輕姑息治療晚期癌癥病人的疲乏[53]；但是，大劑量使用會導致病人出現肌肉量減少等副作用，使用過程中需要嚴格掌握劑量，減少副作用的發生[54]。

2.4 中醫治療

艾灸屬于中醫外治法，具有引熱外行、防病保健、扶陽固托和溫經散寒作用，以虛勞理論為基礎，可培補人體正氣，防病保健，具補虛之效[55]。耳穴貼壓是依據耳與臟腑、經絡之間的密切關系，通過刺激耳部的特定穴位，從而達到調理臟腑、舒緩經絡、緩解疲乏的功效[56]。中醫學認為癌因性疲乏主要病證在于肝、肺，脾氣不足[57]，而八段錦中醫理論在于對個體的三焦、脾胃、肝肺等臟腑進行調理。強調“調身”“調息”“調心”能夠疏通經絡、調節臟腑，具有強身健體、放松精神的作用[58]。此外，穴位按摩、情志護理、太極拳等中醫技術均可緩解姑息治療晚期癌癥病人的癌因性疲乏[59?60]。

3" 啟示

3.1 開發適合我國晚期癌癥病人姑息治療疲乏的評估工具

國外姑息治療起步較早，因此，姑息治療中疲乏相關的評估工具比國內更深入和全面。從整體來看，評估工具逐漸從單個維度發展到多個維度，評估內容得到不斷拓展和完善。評定方式為自評或他評，從評定內容來看，不同量表側重有所差異。單維度評估量表主要測量疲乏的嚴重程度及其產生的影響，內容較為簡單，方便評估者更快了解病人的疲乏程度；多維度評估量表測量病人多方面的疲乏程度，如身體疲乏、情緒疲乏等，而且評估了病人疲乏產生的原因，評估內容較為豐富，可幫助評估者針對性地為病人解決疲乏問題。單維度評估工具使用簡便，但其測量的全面性和穩定性值得商榷。多維度評估工具開發時間較晚，部分工具尚未在不同地區或文化中進行廣泛驗證。本研究納入的多數評估工具報告了較高的信效度，盡管多維度量表未得到廣泛應用，但其簡明、具有針對性，應用前景值得期待。因此，臨床醫護人員使用評估工具時，應綜合考慮多方面的因素，如調查環境和研究人群，評估工具原始版本的語言和文化等，從而選擇最適合的評估工具。綜上，當前國內姑息治療疲乏評估工具尚存在不足之處：1）我國姑息治療研究起步較晚，未開發適合我國晚期癌癥病人姑息治療疲乏的評估工具；2）部分成熟的國外姑息治療評估量表尚未在我國得到廣泛應用，未來研究可結合我國文化背景進行跨文化調試與驗證；3）及時關注國外發展趨勢，在借鑒較為成熟評估工具的基礎上，結合我國文化背景，開發適合我國晚期癌癥病人姑息治療疲乏的評估工具。

3.2 加強對晚期癌癥病人姑息治療疲乏癥狀的管理

國內姑息治療起步較晚，目前醫護人員對姑息治療的認識不夠深入全面，對姑息治療中疲乏知識的掌握程度不夠，因此需要正視護士疲乏認知現狀，加強對醫護人員相關知識的培訓，提高護士姑息治療疲乏管理能力。重視晚期癌癥病人的生活質量，提高醫務工作者對姑息治療中病人疲乏癥狀的重視，選擇合適的評估工具評估病人的疲乏狀況，及時識別疲乏癥狀，進行科學、規范化的管理。同時，需要組建多學科姑息治療疲乏管理團隊，負責病人疲乏癥狀的評估、計劃、決策和針對性護理措施，不斷完善專業性的姑息治療疲乏管理體系。

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