早產兒完全經口喂養干預策略的研究進展

Research progress on intervention strategies to achieve full oral feeding in premature infants

Keywords""" premature infants; oral feeding; intervention strategy; nursing care; review

摘要" 對國內外提升早產兒完全經口喂養性能的干預策略進行總結，以期促進醫護人員對早產兒完全經口喂養的了解及制定合理、規范、系統的干預方案提供參考。

關鍵詞" 早產兒；經口喂養；干預策略；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.019

早產兒是指出生胎齡lt;37周的活產新生兒。隨著醫學技術的發展，早產兒的存活率逐年上升，但其生長發育及營養狀況卻低于同齡足月兒，甚至會發生宮外生長遲緩。這種不理想的狀態將影響早產兒的遠期健康、增加成年疾病的發生風險[1]。醫療人員應當重視早產兒的合理營養支持。早期腸內及腸外營養盡管能滿足住院早產兒營養需求，但持續管飼將對早產兒口咽發育產生不利影響，造成“口腔厭惡”[2]。完全經口喂養是早產兒出院的關鍵指標之一，經口喂養困難將導致營養不足和神經發育不良，同時也會延長早產兒住院時間、增加住院費用。因此，如何促進早產兒實現完全經口喂養是當前臨床護理人員亟待解決的重要問題。本研究從促進早產兒宮外發育和喂養技術兩方面對當前實現早產兒完全經口喂養的干預策略進行綜述，以期促進醫護人員對早產兒完全經口喂養的了解及為今后制定合理、規范、系統的干預方案提供參考。

1" 早產兒經口喂養的概述

新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）的早產兒喂養原則是根據其自身發育情況，即吸吮?吞咽?呼吸?食管協調和發育成熟情況經驗性或嘗試性選擇管飼或經口喂養。完全經口喂養指經口喂養奶量達到120 mL/（kg·d），且無需管飼達48 h[3]。NICU早產兒普遍存在完全經口喂養困難，一方面，早產兒宮外大腦發育不成熟，口?咽?胃腸、呼吸及神經系統等層次的功能成熟延遲或協調延遲，存在吸吮功能、吞咽障礙以及吸吮?吞咽?呼吸功能不協調等功能性問題；另一方面，臨床上尚未發展適當經口喂養技術，在早產兒開始經口喂養的時機、頻率以及喂養評價標準上未建立標準化的評估體系和實施方案，醫療機構在實現早產兒經口喂養的干預策略上存在一定差異。研究顯示，護士能夠通過非藥物性的干預和護理促進早產兒喂養技能的發育和成熟[4]，同時基于循證和干預研究探索適當的喂養方式，在早產兒實現完全經口喂養中發揮重要作用[5]。

2" 基于促進早產兒宮外發育實現完全經口喂養的干預策略

2.1 基于提升吸吮功能的干預策略

研究表明，NICU的早產兒與母親長時間分離，在早產兒未完全建立吸吮反射的情況下，容易發生吸吮反射喪失，不利于早產兒的經口喂養及出院后喂養[6]。因此，早期維持和促進早產兒吸吮功能的發育十分關鍵。

2.1.1 口腔干預運動

口腔干預運動包括非營養性吸吮（non?nutritive sucking，NNS）和口腔刺激（oral stimulation，OS）。NNS是一種口腔節律性運動，是嬰兒的先天技能，并隨著胎兒的發育進展成熟，是早產兒經口喂養成功的必備技能。目前，針對維持早產兒NNS的主要方式是放置無孔安慰奶嘴。研究表明，在喂養前使用安慰奶嘴有利于安撫早產兒使其平靜，進入喂養狀態，并增強早產兒的吸吮壓力，鍛煉吸吮功能協調性[7]，縮短從管飼到完全經口喂養的時間。早期有觀察性研究認為使用安慰奶嘴或對早產兒遠期持續母乳喂養時間產生不利影響[8]，但一項系統研究顯示對早產兒來說，安慰奶嘴與較低的母乳喂養成功率無關，且能縮短其達到經口喂養的時間，是否使用安慰奶嘴應由照顧者和護理人員決定[9]。

NNS在現有研究中可聯合OS運用，被稱為口腔干預運動。傳統喂養時護士在喂養前通過扭轉奶瓶或者在早產兒嘴中來回移動奶瓶刺激口腔，但這已被證實可能會破壞早產兒吸吮?吞咽?呼吸協調[10]。現有研究中的OS是針對早產兒喂養涉及的口腔結構和組織進行刺激制定的方式，包含左右臉頰、上唇、下唇、舌頭、上顎以及牙齦的按摩。通過刺激口腔周圍的感受器提升神經末梢敏感性，從而促進局部肌肉運動。此外，OS還包含輕刺激早產兒下顎軟骨，以誘發其吞咽反射。單獨的OS對早產兒經口喂養過渡時間、NICU住院時間的影響仍不確定[11]。口腔干預運動能有效促進早產兒口咽生理功能的發育，使其順利過渡至經口喂養。常用的口腔干預運動大多基于Fucile等[12]提出的方式，并由國內學者呂天嬋等[13]翻譯修正，包含12 min OS和3 min NNS，現已被證明能夠改善早產兒喂養能力[14]，縮短早產兒至獨立經口喂養的時間。

2.1.2 非營養性乳房吸吮

非營養性乳房吸吮是指利用母親排空乳汁后的空乳房代替安慰奶嘴提升早產兒吸吮能力的方法，被認為是同時有益于早產兒非營養性吸吮能力鍛煉及后期母乳喂養行為的干預措施。研究發現，與安慰奶嘴相比，非營養性乳房吸吮可以改善早產兒的母乳喂養行為，提高母乳喂養率[15]。但在過渡到完全經口喂養時間上，國外研究認為兩者差異無統計學意義[16]，國內研究提出與使用安慰奶嘴相比，該方法對縮短極低體重早產兒達到完全經口喂養時間有益[17]。目前，關于非營養性母乳喂養的研究較少，國內外研究中納入的研究對象也僅來自某地區某1所醫院，結果可能存在一定的偏倚。

2.2 基于提升吞咽功能的干預策略——母乳口腔護理和吞咽訓練（swallowing exercise，SE）

研究表明，NNS的成熟并不意味著后續獨立經口喂養的成功[18]，因為NNS通常涉及較少的吞咽活動。SE是針對鍛煉早產兒吞咽功能、促進吞咽呼吸協調而制定的干預策略，能夠延續早產兒在子宮內的羊水吞咽模式[19]，常使用1 mL注射器的手指喂食器，將0.05 mL的奶團（母乳或處方配方奶）直接放置在舌頭中后部區域。若未觀察到吞咽，則再次推注，每次以0.05 mL的增量增至最大0.2 mL以確定激發早產兒吞咽的最小容量，該方式在部分研究中同母乳口腔護理方式一致。研究表明，與僅使用NNS相比，SE和NNS結合更能增強早產兒經口喂養準備[20]。

另一種母乳口腔護理方式是使用無菌棉簽蘸取母親的乳汁擦拭早產兒口腔，在開始經口喂養前和經口喂養后實施。母乳口腔護理能提升早產兒免疫功能、降低敗血癥發生率，同時還能刺激早產兒口腔味覺發育，刺激吞咽運動。研究顯示，母乳口腔護理能夠縮短早產兒開始母乳喂養時間、建立吸吮功能時間以及胃管留置時間，并降低喂養不耐受發生率[21]。一項研究建議早產兒母乳口腔護理最佳頻率是4 h/d并持續8～10 d，研究中最早開始母乳口腔護理時間是出生后24 h內，但當前研究不足以進一步明確開始母乳口腔護理的時間[22]，未來可能需要更大樣本、多中心的研究。

2.3 促進早產兒神經發育的非特異性干預策略

早產兒的喂養不僅依賴口腔運動功能的成熟和協調，同時也基于早產兒神經發育和行為的成熟，促進早產兒神經發育的非特異性干預策略也有利于實現早產兒經口喂養。

2.3.1 袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）

袋鼠式護理包含袋鼠姿勢（鼓勵母親和新生兒之間進行皮膚接觸）和母乳喂養。世界衛生組織（WHO）發布的高質量證據提示應向所有早產兒或低體重早產兒盡早提供KMC[23]。有研究通過對NICU胎齡≤32周的早產兒實施KMC發現，其對早產兒的神經發育有積極影響，可能會促進維持早產兒喂養狀態下的心臟穩定性、警覺性和足夠的肌張力，在開始經口喂養[24]和獨立實現經口喂養的時間上有益[25]。研究表明，KMC對遠期促進早產兒母乳喂養、生長和神經發育均有顯著效果。但研究發現，NICU由于科室封閉、早產兒母親通常由于自身身體原因不能探視，早產兒實施 KMC 的適應證不確定性等原因，KMC在NICU的實施和管理仍需要進一步探索和明確[26]。

2.3.2 感官刺激

感官刺激包含視覺、聽覺、觸覺、嗅覺4個方面的刺激。研究表明，通過安撫式的撫摸、撫觸、被動運動以及多感覺、多模式的感官刺激可以促進早產兒神經發育和吸吮?吞咽?呼吸協調，同時還能增強早產兒對頭頸部的控制，改善早產兒吸吮和喂養情況[27?28]，縮短達到完全經口喂養的時間，并利于早產兒胃腸蠕動，增加胃酸、胰島素等激素分泌，對體重增長有益[29]。觸覺/動覺刺激（combined tactile/kinesthetic，T/K）是促進早產兒經口喂養中常用的措施，觸覺刺激在新生兒處于俯臥位時進行：對嬰兒的頭部、肩部、背部、腿部和手臂進行輕微按摩；動覺刺激于新生兒處于仰臥位時進行：肘部屈伸運動、手掌按摩、膝蓋和腿部的屈伸以及足底按摩[30]。相關研究表明，T/K能促進早產兒的軀干控制和四肢運動發育，為早產兒吸吮、吞咽和呼吸提供了穩定的基礎，在喂養的容量損失和容量轉移率方面表現出更加積極的結果[12]。此外，一項臨床隨機對照試驗發現，對早產兒基于袋鼠式護理的早期視覺干預等更能促進早產兒獨立經口喂養，并對母乳喂養有益[31]。

2.4 綜合干預策略

蘇杉杉等[32]將口腔運動干預、SE及T/K聯合應用方案于28～32周NICU早產兒喂養前，發現早產兒經口喂養能力、喂養表現以及達到完全經口喂養的時間均優于常規護理組，有利于從各個方面提升早產兒經口喂養能力。但也有研究顯示，非營養性吸吮聯合口腔刺激與分別使用非營養性吸吮或口腔刺激的早產兒在從開始經口喂養到完全經口喂養的時間上差異無統計學意義[33]。Chen等[30]研究發現，OS+NNS+T/K聯合應用相對于OS+NNS的早產兒，完全經口喂養過渡時間更短，體重增加更顯著。

3" 早產兒經口喂養技術

喂養是護理人員與早產兒互動的重要活動之一，護理人員的喂養技術，如開始經口喂養的時機、喂養方式、喂養的評估等對實現早產兒經口喂養影響顯著。

3.1 開始經口喂養的時機

WHO建議從早產兒或低出生體重兒出生后第1天起盡早開始腸內喂養，包括直接母乳喂養、管飼或者奶杯喂養[34]。研究指出，首次經口喂養的能力與36周因喂養不足繼續住院的概率密切相關，越早引入經口喂養能越早達到完全經口喂養[35]。因此，鼓勵護士盡早引入NNS或口腔干預，促進早產兒吸吮能力的發育，并在早期評估經口喂養準備情況，盡快開始首次經口喂養[36]。當前，有研究提出在嬰兒穩定使用持續正壓通氣（CPAP）期間可以嘗試進行經口喂養，但Ranjith等[37]提出該方法在使用時應當謹慎，一方面，在CPAP穩定期開始經口喂養后并未縮短早產兒的住院時間；另一方面，過于積極的早期喂養會給新生兒的發育帶來壓力，甚至出現相反的效果[38]。

3.2 基于提示的喂養（cue?based feeding）

基于提示的喂養是指識別到嬰兒饑餓線索時開始喂養，并在無法協調安全、有效地吸吮、吞咽和呼吸時停止喂養。研究指出，以容量為導向，由醫療人員為驅動的傳統喂養方式強調消耗的喂養數量，將造成早產兒喂養適應不良，是造成早產兒經口喂養困難的原因之一[10]。通常，早產兒可能在32周左右表現出想要被口服喂養的信號，如煩躁、吸吮手指等，以此開始和停止經口喂養能夠確保早產兒的喂養安全[39]。在喂養評價上，基于提示的喂養拋卻傳統“容量至上”的觀念，提出關注早產兒的喂養質量，如早產兒喂養過程中的交流信號、喂養準備狀態、心肺穩定性等，是一種更具發育支持性的喂養方式。研究顯示，該方式對早產兒實現長期、安全的經口喂養效果有益，能減少早產兒喂養不良情況，縮短實現完全經口喂養的時間[40?41]。在喂養頻率上，2022年，WHO建議定時喂養（每隔2～3 h喂養1次），因為早產兒在NICU早期時基于提示的喂養或對早產兒的體重增加有潛在的危害[34]，在出院后早產兒的喂養方式選擇方面則暫無建議。基于提示的喂養在NICU實施時需要全面考量早產兒各方面情況，深入探究該方式對早產兒發育的影響，完善喂養方案，此外，還需考慮臨床護士在識別早產兒喂養信號上的有效性和可行性。

4" 干預策略現存的問題

4.1 單一的干預策略效果局限

多數研究采用單一的干預策略與標準護理進行對照，在實現早產兒經口喂養上表現出了積極的效果，但當前研究未對上述干預策略的有效性進行相互比較，部分單一的干預策略在綜合發展早產兒吸吮?吞咽?呼吸?食管運動協調和成熟上表現不佳，如僅采用NNS的早產兒忽視了吞咽功能訓練等。目前未形成完整體系的促進早產兒經口喂養的干預策略，在干預方式、干預時長以及干預評價方面尚未達成共識。

4.2 綜合干預策略未表現出更好的效果

當前研究根據早產兒吸吮?吞咽?呼吸協調發育探討了口腔運動干預、SE和T/K聯合運用對早產兒經口喂養效能的影響，但結果僅優于常規護理組，報告的結果也缺少全面考慮經口喂養進程和經口喂養表現的指標，或存在報告的偏倚。綜合策略考慮到早產兒經口喂養發育所需的各方面生理功能，其有效性在照護者滿意度、遠期因喂養不良再入院率以及母乳喂養率等方面暫未見報道，仍需進一步通過對照研究確定其實施效果。

4.3 非特異性策略促進早產兒經口喂養表現出良好的效果

非特異性策略從早產兒全面發育的角度促進神經及各器官功能的完善和協調。從某種意義上，胎兒在子宮內本不存在人為對口腔的干預，而非特異性策略在促進經口喂養能力方面的優勢為研究者提供了新的思路：基于嬰兒的發育進程，并在子宮外模擬其發育需要的環境及基本刺激或更有益于實現早產兒完全經口喂養。

4.4 基于提示的喂養臨床實踐受限

基于提示的喂養在實現早產兒經口喂養方面表現出良好的效果，但研究也謹慎地指出其對早產兒早期體重增長的影響。此外，基于提示的喂養在臨床實踐中仍存在部分待解決的問題，如護士對識別早產兒喂養信號的評估、評估早產兒喂養質量的科學方式等尚未達成共識，臨床實踐受限。

5" 小結

通過對吸吮能力干預、吞咽能力干預、非特異性干預、綜合干預以及喂養技術的綜述，闡述了實現早產兒完全經口喂養的干預策略，但這些策略均不是早產兒常規護理服務，目前沒有早產兒從管飼過渡到完全經口喂養的標準方案，且臨床實施差異性大，經口喂養困難仍是早產兒出院前的障礙之一。安慰奶嘴進行的非營養性吸吮或簡單的口腔刺激是臨床中較為普遍的方式，已被證實能夠促進早產兒管飼到經口喂養的過渡。少部分研究僅將不同干預和綜合干預與常規護理進行比較，但缺乏不同干預和綜合干預間的進一步比較，且研究未關注綜合干預在臨床實施的可行性，若干預策略復雜或對護士的負擔過大在臨床推行時其效果是否被削弱少有人探究。在評估干預策略的效果時，研究尚未全面報告兼顧喂養進程和喂養效率的指標，較少報告遠期的喂養效果和喂養過程中早產兒的交流信號等，存在一定不足。綜上所述，未來仍需要進一步隨機對照研究比較相關策略的早期和遠期效果，并著眼于基于循證的促進早產兒經口喂養標準化干預方案的制定，從干預策略、最佳干預時機以及干預效果評價多層面構建促進早產兒經口喂養能力的方案，將其融入新生兒護士的知識技能培訓中，以促進早產兒在NICU的早期發育，并提升遠期發育質量。

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