造血干細胞移植患兒營養狀況及其對早期造血重建的影響

Nutritional status of children with hematopoietic stem cell transplantation and its effect on early hematopoietic reconstitution

Keywords""" hematopoietic stem cell transplantation， HSCT； children；hematopoietic reconstitution； growth and development； wasting away； investigation and research

摘要" 目的：調查造血干細胞移植（HSCT）住院患兒移植期間營養狀況，并探究營養狀況對早期造血重建的影響。方法：選取2017年12月—2022年12月就診于天津市某三級甲等血液病醫院兒科行HSCT的244例患兒，收集患兒的一般資料、疾病特征資料及營養測量指標。結果：移植前營養狀況消瘦患兒占8.6%；移植后60 d消瘦患兒占29.4%，重度消瘦患兒占4.2%，超重及肥胖患兒分別占11.9%和3.5%。移植前營養狀況正常的患兒中性粒細胞和血小板植入時間分別為14.0（12.0，18.0）d，20.0（12.2，31.0）d，而消瘦及重度消瘦的患兒中性粒細胞和血小板植入時間為20.0 （16.0， 25.8）d，27.0 （20.0， 66.0）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：HSCT患兒消瘦發生率隨時間進展增加，移植結束時血清白蛋白降至最低，移植后60 d消瘦的發生率仍較高。移植前消瘦患兒的中性粒細胞和血小板重建時間延遲。

關鍵詞" 造血干細胞移植；患兒；造血重建；生長發育；消瘦；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.021

2020年發布的《中國常見惡性腫瘤患者營養狀況調查》[1]顯示，我國腫瘤病人營養不良者高達80.4%。造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治療惡性及非惡性血液系統疾病唯一手段[2]，而營養不良是移植病人死亡的獨立危險因素[3?4]，與其他影響移植相關發病率和死亡率的因素不同，營養不良狀態是可以被糾正的。早期對HSCT患兒營養狀態進行篩查并根據患兒的具體情況采取積極、有效的管理措施，可降低死亡率，縮短病程，提高移植患兒的生存質量。臨床醫護人員對HSCT患兒進行全面、正確、系統的營養狀況評估、分析及干預十分重要[5?6]。本研究旨在分析天津市某三級甲等血液病醫院5年內244例行HSCT患兒移植后60 d內的生長狀況現狀及其與早期造血重建的關系，為制定臨床營養支持方案提供科學依據。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選取2017年12月—2022年12月在天津市某三級甲等血液病專科醫院兒科行HSCT的244例患兒作為研究對象。納入標準：首次行異基因HSCT；年齡≤18歲。排除標準：病例資料缺失；移植前患兒死亡。病例隨訪日期至2022年12月30日，中位隨訪時間（25.4±14.8）個月。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 調查內容

調查內容包括身高、體重、體質指數（BMI）以及白蛋白。BMI=體質量（kg）/身高（m）2。7歲以下兒童的生長狀況以2023年3月1日實施的國家標準中7歲以下兒童生長標準BMI年齡別作為評價指標[7]：標準差≥3SD為重度肥胖，2SD～lt;3SD為肥胖，1SD～lt;2SD為超重，-3SD～lt;-2SD為消瘦，lt;-3SD為重度消瘦，余視為正常。7歲及以上兒童以國家標準中學齡兒童、青少年超重與肥胖篩查的我國6～18歲兒童營養狀況BMI標準通過年齡及性別判定消瘦、正常、超重、肥胖等級作為營養狀況的評價標準[8]。

1.2.2 資料收集方法

通過查閱專病庫，對住院時身高，移植前、移植結束時和移植后10 d、30 d、60 d體重、血清白蛋白、一般人口學資料、疾病相關資料進行回顧性收集，雙人核對后錄入Excel，確保錄入數據的準確性，對于疾病診斷等由醫生從病歷中的文件獲得，所有分級均由醫生或專業護士進行。在復發或移植失敗時，對該病例進行審查，確保病例數據收集的準確性。鑒于本研究時間較短，認為移植后60 d內的身高對研究結果BMI的影響較小，采用首次移植入院時的身高作為計算BMI的參數，移植后60 d內因出院、死亡未能測量的體重，在研究中予以刪除。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行分析處理。定性資料采用例數、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布的定量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數檢驗，多組重復測量比較采用非參數檢驗秩和檢驗中的配對樣本Friedman M檢驗，組間比較采用Friedman 雙因素按秩ANOVA檢驗（k個樣本）進行事后比較。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 患兒一般資料

共納入患兒244例，其中男143例，女101例；年齡（7.8±3.8）歲；疾病診斷：急性淋巴細胞白血病47例，急性髓系白血病70例，重型再生障礙性貧血76例，骨髓增生異常綜合征（MDS）21例，其他30例；移植類型：臍帶血造血干細胞移植95例，外周血HSCT 81例，外周+骨髓HSCT 50例，其余18例；人類白細胞抗原（HLA）相合度：全相合72例，半相合172例；預處理方案：以白消安/環磷酰胺（BU/CY）清髓方案214例，非清髓方案30例；移植物抗宿主病（GVHD）預防方案以嗎替麥考酚酯+環孢素+肝靜脈閉塞癥預防方案（MMF+CsA+VOD）共93例，以環孢素+氨甲蝶呤+肝靜脈閉塞癥預防方案（CsA+MTX+VOD）共44例，以嗎替麥考酚酯+環孢素+環磷酰胺+肝靜脈閉塞癥預防方案（MMF+CsA+MTX+VOD）共90例，其他共17例。

2.2 不同時間點HSCT患兒營養狀況（見表1）

2.3 不同時間點HSCT患兒血清白蛋白和體重比較（見表2）

2.4 移植前不同營養狀況的患兒中性粒細胞和血小板植入時間比較（見表3）

3" 討論

3.1 移植后60 d內HSCT患兒營養狀況隨時間進展而改變

研究結果顯示，移植后60 d內HSCT患兒營養狀況隨時間進展改變，其中，身高、體重、腹圍以及BMI為臨床研究及流行病調查中最常用的測量指標，BMI較其他營養指標應用更為廣泛，身高和體重是反映患兒生長、營養及健康狀況最重要的指標。本研究以國家相關標準作為人群健康監測標準[7]，其中7歲以下兒童營養狀況的評價方法采用年齡別BMI作為評價指標，7歲及以上的營養狀況評價方法采用我國6～18歲兒童營養狀況的BMI標準進行評價[8]。結果顯示，移植前營養狀況正常的患兒占62.3%，消瘦患兒占8.6%，隨時間推移，移植后60 d營養狀況正常的患兒占51.0%，消瘦患兒占29.4%，重度消瘦患兒占4.2%，超重及肥胖患兒占11.9%和3.5%。趙文利等[9]的研究顯示，移植前營養不良的發生率為14%，存在的差異可能原因為評價指標不同。本研究中惡性血液病患兒占比較高，惡性血液病患兒移植前通常需要誘導化療達到緩解狀態，方能達到移植指征，因此，前期經過化療的患兒營養狀況會更差一些。移植前必須要接受大劑量化療和（或）全身放療的預處理，這將直接破壞機體的免疫功能[10]；同時還容易引起消化道黏膜的病變，出現食欲缺乏、消化系統吸收功能降低、利用障礙以及消耗增加等，導致營養不良，進而使免疫功能降低，因此移植后患兒營養不良的發生進一步加重，合理的營養支持治療應在患兒各臨床治療階段，尤其是免疫重建階段發揮重要作用[11]。

3.2 HSCT患兒體重、血清白蛋白營養評估指標自移植后整體呈持續下降趨勢

本研究結果顯示，HSCT患兒體重、血清白蛋白營養評估指標自移植后整體呈持續下降趨勢，血清白蛋白指標以移植結束時降至最低，移植后30 d有升高趨勢，至60 d再次降低，體重呈現持續下降的趨勢，但始終低于移植結束前營養基線水平，本研究結果與杜珊珊等[12?13]研究結果相似。HSCT患兒移植時和移植后10、30、60 d與移植前血清白蛋白、體重比較，差異有統計學意義（Plt;0.001）。通過多組重復測量，患兒移植后60 d內營養狀況較差，可能與移植患兒需入住百級層流室，環境相對封閉，易引起患兒情緒低落有關。移植期間醫囑予以高壓無菌飲食以避免腸道感染以及后期腸道移植物抗宿主病的發生，高壓無菌飲食影響食物的選擇及口感，進一步導致食欲下降，攝入不足。大劑量的放療和（或）放療進一步加重胃腸道反應，出現食欲下降、腹瀉及吸收障礙等反應。此外，至移植后60 d納入人群多為住院患兒，而住院患兒常因移植后急性移植物抗宿主病（aGVHD）導致延遲出院[14]，提示醫護人員需要關注移植后60 d住院患兒，正確評估移植患兒營養狀況，以便提前制定營養支持方案，采取相應措施，保證患兒良好的營養狀況，這對患兒順利完成整個移植過程、減少感染等并發癥、提高生存質量均具有重要意義。

3.3 移植前患兒的營養狀況較差會影響移植后粒系和巨核系造血重建時間

本研究結果顯示，移植前營養狀況正常的患兒中性粒細胞和血小板植入時間分別為14.0（12.0，18.0）d，20.0（12.2，31.0）d，而消瘦患兒中性粒細胞和血小板植入時間分別為20.0 （16.0， 25.8）d，27.0 （20.0， 66.0）d，組間比較差異有統計學意義（Plt;0.05），移植前消瘦和重度消瘦的患兒中性粒細胞和血小板植入時間延遲。宋娜等[15]對54例行HSCT的患兒進行研究，結果顯示移植前低血清白蛋白患兒粒細胞和血小板植入時間分別為（17.3±5.1）d和（41.50±19.09）d，血清白蛋白正常組粒細胞和血小板植入時間為（12.7±2.4）d和（20.90±7.25）d，研究均認為移植前營養不良會導致粒系和巨核系造血重建時間延遲。造血功能恢復是HSCT成功的標志，有研究表明營養不良是患兒HSCT的一個靶向危險因素，BMI低于下四分位可以預測隨后發生嚴重Ⅲ～Ⅳ期急性移植物抗宿主病（aGVHD）風險高[4]。中華醫學會腸內腸外營養分會指南指出，接受高劑量化療、HSCT及外周干細胞移植的病人需保證充分的營養攝入，經口攝入不足的病人應進行積極人工營養支持[16]。

4" 小結

營養不良的特征是體重減輕、肌肉減少和皮下脂肪減少。癌癥相關的營養不良與不良結局密切相關，包括生存率和治療能力降低，生活質量降低和衛生保健系統成本增加[17]。營養問題越來越受到重視，目前國內仍以關注疾病治療為主，未檢索到專門的HSCT患兒營養干預指南和篩查工具[18]。本研究表明，HSCT患兒在移植后60 d內營養狀況明顯改變，體重出現下降的趨勢，血清白蛋白在移植結束時降至最低，移植后60 d仍然較低，提示醫護人員應對移植后60 d住院病人營養狀況持續關注，積極改善患兒的營養狀況。移植前消瘦的患兒粒系和巨核系植入時間延遲，營養不足導致機體免疫功能降低，免疫功能的降低使得感染成為移植后患兒最常見的并發癥[2]。因此，正確評估HSCT患兒營養狀況，以便提前制定營養支持方案，采取相應措施，保證病人良好的營養狀況，這將對患兒順利完成移植過程、減少感染等并發癥、提高生存質量具有重要意義。未來將通過前瞻性研究進一步確立營養狀況長期改變與患兒遠期結局的相關性。

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