預防老年病人跌倒并減少跌倒損傷的循證護理實踐

Evidence?based nursing practice for preventing falls and reducing fall?related injuries in older patients

Keywords""" elderly； fall down； risk assessment； evidence?based nursing； evidence?based practice

摘要" 目的：基于加拿大安大略省注冊護士協會《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》臨床實踐指南，依據知識轉化框架，構建適合我國老年病人的預防跌倒和減少跌倒損傷策略，并應用于臨床驗證其效果。方法：將指南推薦意見進行本土化、適用性分析后確定6條證據，制訂審查指標11項，進行基線審查并分析促進和障礙因素，并基于基線審查結果設計6項干預策略。比較證據應用前后老年病人跌倒發生率、跌倒損傷率、護士跌倒預防相關知識水平、病人及照顧者跌倒風險防范意識、住院滿意度及各審查指標的執行情況。結果：證據應用后，老年病人跌倒發生率由每年的0.44%降至0.02%（Plt;0.01）；護士跌倒預防相關知識水平提升（Plt;0.01），病人及照顧者跌倒風險防范意識增強（Plt;0.05）；除審查指標“評估跌倒風險時機正確”外，其余審查指標的執行率均提升至100%，形成規范化護理工作流程。結論：基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南的循證護理實踐可降低病人跌倒及跌倒損傷發生率，提高護士跌倒預防相關知識水平，增強病人及照顧者跌倒風險防范意識，規范護士跌倒評估及干預工作。

關鍵詞" 老年人；跌倒；風險評估；循證護理；循證實踐

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.026

跌倒是人口老齡化所造成的一系列健康及社會問題中最常見的一種[1]，我國每年65歲以上的老年人約有30%曾發生跌倒，而且跌倒的發生比例隨著年齡的增長而增加，80歲以上的老年人跌倒年發生率可高達50%[2]。研究表明，老年人跌倒約51%受環境因素的影響[3]，因病情和治療因素及被動適應醫院陌生環境等因素的共同作用使老年住院病人面臨著更高的跌倒風險[4]，其跌倒的發生率約為社區人群的3倍[5]。跌倒約占醫院不良事件的40%，但約有30%的跌倒事件是可以預防的[6]。但由于跌倒的影響因素眾多，再加上老年病人多病共存的特點[7?8]，導致臨床上難以真正采取個性化、有效的措施預防跌倒并減少由跌倒帶來的傷害[9]。故本研究著眼于老年病人跌倒預防及減少跌倒損傷，構建系統、科學、實用的跌倒風險防范策略，降低老年病人跌倒及跌倒損傷發生率，提高護士跌倒風險防范知識與技能，增強老年病人及照顧者跌倒防范意識，提高住院滿意度。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用抽簽法抽取河南省某三級甲等醫院老年醫學科的住院老年病人，于2020年11月—12月證據應用前（對照組）和2022年11月—12月證據應用后（試驗組）分別納入50例病人及50名主要照顧者，另外納入科室所有符合標準的60名護士。病人納入標準：年齡≥60歲；有一定的活動能力，愿意參與本研究。照顧者納入標準：老年病人的主要照顧者；有一定閱讀和理解能力；愿意參與本研究。護士納入標準：取得護士資格證的本院職工；正常在崗工作；愿意參與本研究。證據應用前后兩組病人及照顧者在年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、慢性病數量方面比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。證據應用前后護士為同一批護士，無人員變動。所有參與研究者均已簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 理論基礎

知識轉化框架（knowledge to action framework， KTA）是由加拿大Ian Graham ＆ Jo Logan的研究團隊于2006年提出，為促進知識轉化與實踐變革，改善臨床照護質量及病人健康提供概念框架[10]。該框架將知識轉化視為一個動態的循環過程，包括知識產生和知識應用2個環節。知識應用包括７個步驟：確定問題及解決問題所需知識；將知識引入當地情景；評估障礙因素；選擇、裁剪、執行干預策略；監測知識應用；結果評價；維持知識應用，詳見圖1。本研究以知識應用環節為指導。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 成立項目小組

本項目小組成員共13名，包含1名老年醫學科科護士長及1名病區護士長負責項目的監督、培訓及人員調配；5名研究生學歷護士負責證據的獲取、循證護理方案的制定及數據收集分析；2名老年綜合評估專職護士進行質量監管；2名護理組長負責溝通協調工作；2名老年醫學科醫生負責整體安全性及可行性把控。

1.2.2.2 提出循證護理問題

依據PIPOST框架構建循證問題[11]，研究對象為老年病人，干預措施為基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南的跌倒防范策略，專業人員為臨床護理人員，主要結局指標為老年病人跌倒發生率，次要結局指標為老年病人跌倒損傷發生率、護士跌倒預防相關知識水平、病人及照顧者跌倒風險防范意識、住院滿意度及審查指標完成情況，證據應用場所為醫院，證據類型為指南。本研究循證護理問題：基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南的跌倒防范策略對老年病人跌倒發生率、跌倒損傷發生率、護士跌倒預防相關知識水平、病人及照顧者跌倒風險防范意識、住院滿意度及審查指標的影響。

1.2.2.3 證據的選擇

《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》臨床實踐指南由加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）于2017年9月發布[12]。本指南的推薦意見分為實踐層面、教育層面和組織政策層面3個層面，共18條推薦意見。在此指南基礎上，補充檢索了2017年10月—2020年6月發表的國內外相關臨床實踐指南、專家共識和系統評價，經過初篩、全文閱讀、質量評價后共篩選出8篇文獻，與此指南對比后，未得到補充更新內容。由4名研究生學歷護士采用指南研究與評估系統（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）獨立對該指南進行質量評價[13]，結果表明，指南在范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯獨立性6個領域得分均≥60%，屬于高質量證據。我院作為RNAO中國地區合作單位，可獲得指南完整授權，為后續使用、轉化提供了版權基礎。因此，選用該指南進行臨床轉化。

1.2.3 評估工具

1.2.3.1 跌倒及跌倒損傷發生率

本研究中跌倒發生率=跌倒例數/年住院例數。跌倒損傷是指由于跌倒導致的表皮受傷、軟組織受傷、血腫、扭傷、關節脫位、割傷/或開放性創傷骨折、腦震蕩或內臟損傷[1]。本研究中跌倒損傷發生率=跌倒損傷例數/年跌倒例數×100%。

1.2.3.2 護士跌倒預防相關知識水平

自制護士跌倒預防相關知識水平調查問卷，問卷包括主觀問題（3個條目）和客觀問題（15個條目）兩部分。主觀問題采用Likert 4級評分，總分12分，分數越高代表跌倒預防知識掌握越好。客觀部分由15道單選題目組成，內容涵蓋跌倒風險因素、預防措施、日常活動訓練方法等，答對計1分，答錯不計分，總分15分，分數越高代表跌倒預防知識掌握越好。在本研究中兩部分的Cronbach's α分別為0.838和0.888。

1.2.3.3 病人及照顧者跌倒風險防范意識及住院滿意度

評估病人及照顧者跌倒風險防范意識及住院滿意度，均為單條目“您認為防跌倒對病人重要嗎”“請您給這次的住院體驗評級”，均采用Likert 5級評分法。

1.2.3.4 審查指標核查表

根據FAME[可行性（ feasibility）、適宜性（ appropriateness）、臨床意義（ meaningfulness）、有效性（ effectiveness）]結構，采用小組討論的形式對證據進行臨床適用性評價，最終確定6條證據進行臨床實踐，根據證據制定11條審查指標。

1.2.4 循證護理實踐方案的應用

通過小組討論，以i?PARIHS框架為基礎對證據逐條進行了促進與障礙因素分析[14]。根據證據推薦意見、促進障礙因素分析及基線審查結果共制定6條實施策略，詳見表1。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。定性資料采用例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 證據應用前后跌倒及跌倒損傷發生率比較（見表2）

2.2 證據應用前后護士跌倒預防相關知識水平比較（見表3）

2.3 證據應用前后病人跌倒風險防范意識及住院滿意度比較（見表4）

2.4 審查指標執行率（見表5）

3" 討論

3.1 基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》的循證護理實踐方案的應用能降低老年病人跌倒及跌倒損傷發生率

本研究結果顯示，雖然跌倒損傷發生率證據應用前后差異無統計學意義，但老年病人跌倒發生率呈下降趨勢，可能原因是：本研究因人力、物力有限，監測時間較短，未能監測到跌倒損傷的細致變化。本研究豐富的健康教育形式、通俗易懂的健康宣教內容，尤其創新性地設計了彩色大字卡，將危險因素與干預措施有機結合，實現了個性化、多元化的綜合干預，并為交接班提供便利。健康教育方案中所涉及的助行器的使用[15]、跌倒認知心理干預[16]、平衡及運動能力訓練[17]等已被研究證實能幫助老年人減少跌倒及損傷的發生。另外，本研究除對護士進行了系統培訓外，還特別關注了醫生、護工/照顧者及保潔人員。醫生在病人癥狀識別、藥物調整、運動量把控等方面發揮著重要作用，對于醫生的培訓能增強醫生的配合度并保證整個項目實施過程中的治療和安全。護工/照顧者是除護士外承擔病人照護任務的主要責任人，規避常見跌倒風險因素、靈活運用合適的跌倒防控策略、掌握跌倒后應急處理十分必要。老年病人跌倒有時間、地點特征，保潔人員作為醫院環境的保持者，培訓其熟知地面濕度要求、把控每日打掃時機、關注跌倒高危區域整理等至關重要。但研究表明對這些人群的跌倒相關培訓十分匱乏[18]，本研究提供了可供參考的實踐方案。

3.2 基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》的循證護理實踐方案的應用能提高護士跌倒預防相關知識水平

本研究將跌倒防范內容納入了護士的定期培訓計劃，其中評估時機、評估準確性、健康宣教方式和技巧等內容采取情景模擬的方式進行。情景模擬已被證實是提升操作能力的有效教學方法[19]。本研究還構建了標準化跌倒防控護理工作流程，幫助護士切實掌握循證實踐方案的每個步驟。在實施過程中大家提出最多的障礙因素就是臨床護士工作繁忙，故本研究創新性地將質量監管工作納入了老年綜合評估員的工作職責范圍內，老年綜合評估員可指導護士更好地實施項目并在過程中起到監管和糾正的作用。但研究結果顯示評估時機執行率仍未達到100%，護士在病人病情變化時、病人使用高跌倒風險藥物后及高跌倒風險病人出院前評估仍不到位，故之后仍需加強護士對病人病情變化的識別，開發易記易用的高危藥物清單，并加強病人的出院宣教關注延續性護理。

3.3 基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》的循證護理實踐方案的應用能提升病人及其照顧者的跌倒風險防范意識

研究表明，老年病人跌倒的常見原因之一是病人高估自己的能力而進行高危行為[20]，本研究采用多種健康教育形式滿足不同層次病人需求，床旁彩色大字卡為病人日常生活防范跌倒提供了參考。另外，由于老年病人的特殊性，其主要照顧者在安全防范上起到至關重要的作用，臨床上常見由于照顧者防范意識不強、重視不足而導致跌倒的發生或跌倒后處理不當導致病人二次傷害[21]。因此，本研究關注到病人主要照顧者的培訓與宣教。但本研究未就病人及照顧者的掌握效果進行評估，以后將關注宣教效果并及時調整策略。

4" 小結

本研究基于《預防跌倒和減少跌倒損傷（第四版）》指南構建循證護理實踐方案，有效降低了老年病人跌倒及跌倒損傷發生率，提高了護士跌倒預防相關知識水平，增強了病人及照顧者跌倒風險防范意識，各審查指標執行率均有大幅度提高。但該方案目前還需進一步檢驗長期效應及延續性應用的可行性。研究團隊后續會進行護士及病人/照顧者的質性訪談，收集修改意見及護士長期使用意愿，增強方案的可延續性。本研究各干預措施均取得較好效果，為臨床防控老年病人跌倒提供了有力證據。

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