臨床病例庫模擬教學法在眼科住院醫師規范化培訓中的應用分析

[摘要]"通過分析評價臨床病例庫模擬教學法在眼科住院醫師規范化培訓臨床教學中的應用效果，探討眼科臨床模擬教學法的實施效果。本研究對2020年以來參加首都醫科大學宣武醫院眼科住院醫師規范化培訓的26名住院醫師（實驗組）采用臨床病例庫模擬教學法教學，并與2017—2019年參加傳統教學法學習的26名住院醫師（對照組）進行臨床能力及調查問卷進行比較，分析兩種教學方法的教學效果。結果顯示在出科考核中實驗組住院醫師的理論知識掌握程度、臨床診療水平、臨床思維能力、獨立解決問題能力、自學能力、醫患溝通能力均優于對照組（Plt;0.05）；對模擬教學的滿意度高于對照組（Plt;0.05）。臨床病例庫模擬教學法利用臨床病例庫及模擬臨床真實環境開展教學，解決傳統教學法的弊端，有利于全面提高住院醫師規范化培訓中住院醫師的臨床診療能力，是一種值得推廣的眼科臨床教學法。

[關鍵詞]"眼科；病例庫；模擬教學法；住院醫師規范化培訓

[中圖分類號]"G642.0""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.019

住院醫師規范化培訓是提高畢業后醫學生臨床工作能力的主要教學方式，對鍛煉其臨床執業能力、提高醫療質量極為重要。在眼科領域，傳統真實患者教學法存在無法按照大綱進度實施、患者不愿配合等問題，無法滿足住院醫師的培訓要求，進而導致住院醫師的臨床工作能力薄弱。為解決這一問題，模擬教學法被越來越廣泛地應用于臨床教學工作中，且取得了很好的教學效果[1-3]。首都醫科大學宣武醫院眼科利用多年積累的臨床資料，根據教學大綱要求建立眼科常見病的病例資料庫，利用臨床病例庫模擬教學法教學，并對其應用效果進行研究，對發展前景進行評估。

1""對象和方法

1.1""研究對象

實驗組為首都醫科大學宣武醫院眼科自2020年以來參加臨床病例庫模擬教學法學習的全部住院醫師規范化培訓住院醫師，共26名；男10名，女16名，平均年齡（27.5±2.3）歲，入學考試成績（76.48±4.02）分。對照組為本科室2017—2019年參加傳統教學法的全部住院醫師規范化培訓住院醫師，共26名；男11名，女15名，平均年齡（27.2±2.1）歲，入學考試成績（76.54±2.89）分。兩組住院醫師的性別、年齡、入學考試成績比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2""教學方法

1.2.1""實驗組教學法""采用臨床病例庫模擬教學法開展教學活動。首先，建立臨床病例庫。計算機科學技術的發展使病例庫的建立成為可能，建立病例庫是模擬教學法實施的基礎，并可對教學質量進行監控，對教學課程進行管理，達到資源共享的目的[4-5]。本科室以多年積累的病例資料及完善的學科建設為基礎，挑選具有代表性且資料齊全的病例資料，初步建立本科室常見病的臨床病例庫，作為模擬教學法的基礎資源。病例庫建設內容包括根據眼科住院醫師規范化培訓大綱要求，建立角膜眼表疾病、白內障、青光眼、玻璃體視網膜病變、眼外傷、神經眼科、斜視、眼瞼淚器眼眶8個亞專業病例庫。結合理論知識及臨床病例資料整理編寫：①編寫模擬患者就診過程的標準化劇本；②整理疾病診斷需要的各種檢查資料，包括眼科輔助檢查結果、眼前節眼底照相照片、錄像、與疾病相關的全身檢查結果及鑒別診斷資料；③編寫人文及醫患溝通方面的劇本。

應用模擬患者結合臨床病例庫進行臨床教學。模擬患者是指經過專門訓練的普通人或慢性病患者，該模擬教學可精確模擬真實的臨床環境和患者病史，提供全面的體格檢查結果，并記錄醫師的操作表現以供評估[6-7]。在本科室的教學過程中，充分利用模擬患者與臨床病例庫資料，設計一系列模擬教學課程。在這些課程中，帶教教師會引導住院醫師模擬典型的臨床病例的真實就診過程，并結合理論知識進行深入分析和討論，從而培養住院醫師系統性思考及處理疾病的能力[8-9]。課程的具體內容包括：①住院醫師需預習疾病相關理論知識；②教師按照模擬教學劇本對模擬患者進行問診查體，通過病案庫圖片、視頻等資料，詳細描述檢查所見，并對陽性體征進行講解；③住院醫師圍繞模擬患者的檢查結果展開討論，教師提供病案庫輔助檢查結果幫助住院醫師進行診斷和鑒別診斷；④住院醫師對模擬患者進行診斷，闡述診斷依據，提出治療方案，與患者進行診療等人文溝通；⑤通過病案庫視頻展示并講解治療方法、手術操作等過程，幫助住院醫師更好地理解和掌握疾病治療過程、臨床技能操作過程及注意事項；⑥通過病案庫資料展示疾病轉歸，對疾病完整的診治過程進行學習；⑦整個模擬教學課程結束后，開展知識講解和出科考評打分及分析，確保住院醫師能夠充分理解和掌握所學知識，并將其應用于實際的臨床工作中。

課時安排：每進入一門亞?？葡冗M行5個工作日的臨床病案庫模擬課程學習，每日4學時，共20學時；最后開展考試及講評。

1.2.2""對照組教學法""采取傳統臨床教學法，包括課堂講課，每周4學時；在征得患者同意的情況下，進行傳統臨床教學查房講解，講課內容隨病房收治患者情況進行安排，平均每日2學時，共20學時。

1.3""評價指標

1.3.1""出科考核指標""在真實病例基礎上進行考核，依據住院醫師規范化培訓手冊中的考評表及醫患溝通能力評價量表，制訂全面細致的考核內容。考核內容主要包括以下幾個方面：①理論知識考核，主要涵蓋疾病基礎知識、治療方案設計及對國內外疾病診療進展的了解；②臨床能力考核，包括問診、查體、病歷書寫規范；③醫患溝通能力考核，通過對病情交代、術前談話及患者疑問的解答，考察表達清晰度、解釋準確性及處理患者疑問的能力。所有考核均采用百分制進行評價，同一組的3名考核教師參與評分，最終成績取平均分。

1.3.2""住院醫師對課程評價指標""通過向住院醫師發放調查問卷對課程進行評價[9]。滿分10分，最低0分。

1.4""統計學方法

采用SPSS"22.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""臨床病例庫概況

納入分級病例資料庫的病例資料共計240例，病例資料涵蓋教學大綱中規定的所有病種，見表1。該臨床病例庫涵蓋疾病不同種類、不同時期、不同治療方法的典型病案。

2.2""兩組住院醫師出科考試成績的比較

實驗組住院醫師的理論知識水平、檢查操作能力、臨床能力及醫患溝通能力評分均高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組住院醫師對課程評價的比較

實驗組住院醫師對課程的覆蓋廣度、臨床水平的提升、思維能力的培養、解決問題的能力及醫患溝通能力方面的學習效果滿意度均優于對照組（Plt;0.05），見表3。

3""討論

住院醫師規范化培訓是醫學生從理論學習階段到具備臨床診療能力培養的重要階段，其培訓質量直接影響整個臨床醫療水平的提高；同時眼睛是重要的視覺器官，工作風險大且責任重大。住院醫師只接受過短期眼科理論教學和見習，導致其進入規范化培訓階段時專業知識薄弱，臨床思維能力欠缺。傳統教學法是應用真實患者進行教學，存在患者不配合等問題，導致學習效果無法滿足培訓要求。為改變這一情況，模擬教學法逐漸興起，其比傳統教學法的培養效果更佳[1-3，10]。

傳統臨床教學法存在教學資源不足、病例隨機、無法按大綱要求進行培訓的缺點[4，11]。本科室自2013年起開始建設患者資料收集系統，收集自2013年以來所有患者的信息，為建立臨床病例庫提供條件。臨床病例庫病例需要具備以下幾個條件：①符合教學大綱要求；②典型病例，資料齊全；③真實病例；④可體現現代醫療水平，幫助住院醫師了解最新診療技術。較完善的病例庫可讓教師按照大綱要求進行教學，避免學員學習進度隨機、學習內容不全等問題，獲得學員的一致好評。

案例教學法源自德國，是以臨床病例為基礎的學習模式，帶教教師通過引導住院醫師對典型臨床病例進行綜合分析、制訂診療方案，從而使住院醫師學習相關疾病的系統性診療思路[8，10-15]。本科室借鑒案例教學法設計模擬教學課程內容，高度模擬臨床診治過程，學員對模擬患者可進行反復練習并舉一反三；通過多媒體教學及互動式教學提高學習興趣，強化記憶；使住院醫師的問診檢查能力、臨床分析能力，獨立處理問題能力、醫患溝通能力均得到顯著提高[16-17]。

由于我科技術手段有限，病例庫建設的輔助檢查還僅限于圖片、視頻等多媒體手段，這種模擬教學法與傳統教學法在真實性上仍有顯著區別。隨著科技的不斷發展，未來病例庫可更多的通過仿真眼、模擬器、三維仿真技術展現，模擬真實患者檢查狀態，提高模擬教學效果。另外，模擬患者招募培訓及時間安排困難，較真實患者的配合度高，不能完全反映臨床患者就診的真實情況。因此，在完成模擬教學法的基礎上，再進入臨床真實病例的學習，兩種教學法相互配合應用的效果更好。

綜上，本科室通過對眼科臨床病例庫的建設和完善及近3年來應用臨床病例庫進行模擬教學實施效果的反饋，發現完成模擬教學課程培訓的住院醫師再配合臨床真實病例學習可達到教學要求，并能很快從事臨床工作。臨床病例庫模擬教學法是一種值得推廣的教學方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 蔣軍，"夏歐東，"姚新穎."我國模擬醫學教育現狀研究及思考[J]."中華醫學教育探索，"2021，"20（4）："402–405.

[2] DANIEL"S，"SHAUN"S，"CHRISTINE"W，"et"al."Ophthalmology"simulation"for"undergraduate"and"postgraduate"clinical"education[J]."Int"J"Ophthalmol，"2016，"9（6）："920–924.

[3] 凌莉璐，"丁巍."腎內科住院醫師規范化培訓教學模式探索[J]."中國現代醫生，"2023，"61（15）："80–82.

[4] 張叢，"孫茜，"陳素華，"等."多學科聯合產科教學查房的病例庫建設[J]."中華醫學教育雜志，"2022，"42（10）："912–915.

[5] 張愛華，"黃紅東，"郭王，"等."腎內科分級病例資料庫在住院醫師規范化培訓中的應用[J]."中國畢業后醫學教育，"2023，"7（1）："77–82.

[6] 梁瀛，"李漢林，"仇雪梅，"等."標準化病人結合CBL教學模式在眼科學專業碩士臨床實踐教學中的應用[J]."國際眼科雜志，"2021，"21（5）："895–898.

[7] WILBUR"K，"ELMUBARK"A，"SHABANA"S."Systematic"review"of"standardized"patient"use"in"continuing"medical"education[J]."J"Contin"Educ"Health"Prof，"2018，"38（1）："3–10.

[8] 王瑋，"余奇志，"李海潮."以案例為基礎學習教學方法在八年制臨床醫學專業學生見習教學中的應用[J]."中華醫學教育雜志，"2017，"37（3）："394–398.

[9] 敖明昕，"王薇，"李學民，"等."案例教學方法在八年制臨床醫學專業眼科學教學中的應用效果分析[J]."中華醫學教育雜志，"2018，"38（2）："242–245，"268.