分層個體化教學(xué)模式在提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力中的效果評價

[摘要]"評估分層個體化教學(xué)模式在提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力中的效果，旨在提高神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的臨床決策、操作技術(shù)、團(tuán)隊合作及溝通技能。本研究招募24名于2023年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的學(xué)員。其中12名學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式（對照組），通過臨床講座、書面教材講解和實際操作演示等方式進(jìn)行教學(xué)；另外12名學(xué)員采用分層個體化教學(xué)模式（實驗組），根據(jù)每位學(xué)員的職業(yè)能力、學(xué)習(xí)需求和職業(yè)發(fā)展階段制定教學(xué)計劃。培訓(xùn)結(jié)束后比較兩組學(xué)員在重癥監(jiān)護(hù)和操作技術(shù)等方面的表現(xiàn)，評估兩種教學(xué)方法在提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力中的效果。培訓(xùn)1年后，實驗組學(xué)員的重癥監(jiān)護(hù)和操作技術(shù)能力顯著高于對照組（t=–3.526，P=0.001）；實驗組學(xué)員的神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和技能顯著高于對照組（t=–1.888，P=0.045）。結(jié)果顯示分層個體化教學(xué)模式能夠更有效地提升神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的職業(yè)勝任力，特別是在重癥監(jiān)護(hù)及操作技術(shù)能力提升方面。通過有針對性地課程設(shè)計和訓(xùn)練，分層個體化教學(xué)模式可滿足學(xué)員的個性化學(xué)習(xí)需求及職業(yè)發(fā)展目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]"分層個體化教學(xué)模式；神經(jīng)外科重癥醫(yī)師；職業(yè)勝任力；教育方法；效果評估

[中圖分類號]"R651；G424""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.020

隨著神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的飛速發(fā)展，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)也越來越受到重視。神經(jīng)外科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全給神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的職業(yè)勝任力提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)，因此，構(gòu)建一種基于職業(yè)勝任力的規(guī)范化培訓(xùn)模式以適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展至關(guān)重要。“分層、個體化”教學(xué)模式可全面提升臨床醫(yī)師的臨床決策、技術(shù)操作、團(tuán)隊合作及溝通技能。在此背景下，本研究設(shè)計并將分層個體化教學(xué)模式應(yīng)用于針對神經(jīng)外科重癥醫(yī)師的規(guī)范化教學(xué)方案中。根據(jù)醫(yī)師的教育背景、臨床經(jīng)驗及個人需求定制培訓(xùn)內(nèi)容，分層教學(xué)和個體化指導(dǎo)可確保每位參加培訓(xùn)的醫(yī)師在其職業(yè)發(fā)展的各個階段均獲得適宜提升。培訓(xùn)強調(diào)理論與實踐相結(jié)合，特別是模擬訓(xùn)練與實際臨床操作的融合，其可促進(jìn)理論知識向臨床實踐技能有效轉(zhuǎn)化。本研究的目的是評估“分層、個體化”教學(xué)模式在神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力提升中的效果。

1""對象與方法

1.1""一般資料

選取于2023年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的24名學(xué)員。隨機分為實驗組12名（采用分層個體化教學(xué)模式）和對照組12名（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有有效執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；②具有至少3年臨床工作經(jīng)驗；③已完成基礎(chǔ)神經(jīng)學(xué)科培訓(xùn)，并有神經(jīng)科或相關(guān)科室工作經(jīng)驗；④正在或即將進(jìn)行神經(jīng)重癥專業(yè)培訓(xùn)；⑤自愿參加本研究并能完成整個培訓(xùn)周期（為期1年）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)前工作任務(wù)較重或已參加其他培訓(xùn)；②有嚴(yán)重的身體或心理問題，影響正常培訓(xùn)；③在培訓(xùn)期間參與其他可能影響學(xué)習(xí)效果的活動或任務(wù)（如外科實習(xí)、其他科室輪轉(zhuǎn)等）。

1.2""研究方法

基于《神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和能力：基于德爾菲法及名義小組法的中國專家共識》[1]將設(shè)計的《神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力調(diào)查問卷》作為評估工具，通過問卷星收集調(diào)查問卷數(shù)據(jù)。培訓(xùn)前對學(xué)員進(jìn)行初步調(diào)查[2]。問卷包括基本信息問卷和神經(jīng)外科重癥專科臨床能力自評量表兩部分。基本信息問卷旨在收集學(xué)員的性別、年齡、教育背景、工作經(jīng)驗、職業(yè)年限、培訓(xùn)目標(biāo)及感興趣領(lǐng)域等關(guān)鍵數(shù)據(jù)；神經(jīng)外科重癥專科臨床能力自評量表包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識儲備、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識儲備、重癥監(jiān)護(hù)及操作技能、職業(yè)精神與醫(yī)療管理能力、科研能力及常用評價工具掌握情況自評內(nèi)容。參訓(xùn)學(xué)員基于自我評估，在“初學(xué)”“基礎(chǔ)”“熟悉”“熟練”“專家”5個級別中選擇其一，并按照1～5分的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評分。各分項得分相加獲得總分，總分?jǐn)?shù)高低可反映學(xué)員的職業(yè)勝任力。具體分值分配如下：神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識儲備相關(guān)問題21項（最高105分）、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識儲備相關(guān)問題52項（最高260分）、重癥監(jiān)護(hù)及操作技能相關(guān)問題18項（最高90分）、職業(yè)精神及醫(yī)療管理能力相關(guān)問題19項（最高95分）、科研能力相關(guān)問題3項（最高15分）、常用評價工具掌握情況相關(guān)問題11項（最高55分），總分620分。1年培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)員根據(jù)所獲得的知識和技能再次填寫問卷，以評估學(xué)員職業(yè)勝任力的提升情況。

1.3""教學(xué)方法

對照組學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)法培訓(xùn)。該模式側(cè)重標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)大綱和集中式教育方法，課程內(nèi)容主要包括講座、書面教材講解和實際操作演示，確保學(xué)員在同一標(biāo)準(zhǔn)和教育環(huán)境中學(xué)習(xí)。在此教學(xué)框架內(nèi)，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行病史詢問和診療過程的學(xué)習(xí)；課堂學(xué)習(xí)后，指導(dǎo)教師總結(jié)并歸納診療經(jīng)驗，進(jìn)而指導(dǎo)學(xué)員如何開具醫(yī)囑和撰寫病歷。該教學(xué)法旨在通過結(jié)構(gòu)化和互動式學(xué)習(xí)過程提升學(xué)員的臨床技能和理論知識水平。

實驗組學(xué)員采用“分層、個體化”教學(xué)模式。根據(jù)每位學(xué)員的職業(yè)能力、學(xué)習(xí)需求和職業(yè)發(fā)展階段制訂教學(xué)計劃。依據(jù)學(xué)員培訓(xùn)前問卷調(diào)查得分，將學(xué)員分為初級（100～250分）、中級（251～400分）和高級（gt;400分）3個層級。初級學(xué)員的教學(xué)重點是神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識的傳授，包括神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及常見神經(jīng)科重癥疾病的診斷與基礎(chǔ)管理策略；教學(xué)手段涵蓋講座、視頻教學(xué)及基礎(chǔ)技能工作坊（例如神經(jīng)系統(tǒng)檢查技巧），通過在線測試和技能評估衡量學(xué)員的知識吸收程度和應(yīng)用能力。中級學(xué)員的教學(xué)重點是深入學(xué)習(xí)特定神經(jīng)重癥疾病的高級管理策略，例如腦卒中和顱內(nèi)高壓的治療管理；采用案例討論、高保真模擬和專題研討等方法加深學(xué)員對知識的理解；通過模擬患者管理、臨床推演測試和小組討論的方式評估學(xué)員的學(xué)習(xí)成果。高級學(xué)員專注于復(fù)雜病例的決策制定、跨專業(yè)團(tuán)隊合作；鼓勵學(xué)員參與實際臨床工作。

1.4""教學(xué)效果評價

主觀評價：培訓(xùn)后根據(jù)調(diào)查問卷獲得兩組學(xué)員的神經(jīng)外科重癥專科臨床能力各專項評分和總評分，比較傳統(tǒng)教學(xué)模式和分層個體化教學(xué)模式對神經(jīng)外科重癥醫(yī)師職業(yè)勝任力的提升效果[3]。

客觀評價：培訓(xùn)后，比較兩組學(xué)員的理論考試成績和操作技能考核成績，客觀評估兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。理論考試包括選擇題（30題，每題2分，總分60分），填空題（10題，每題2分，總分20分），簡答題（5題，每題4分，總分20分）和論述題（2題，每題10分，總分20分），覆蓋培訓(xùn)課程中的主要理論知識點；題目廣泛且具有代表性，總分120分。操作技能考核涉及5個實際操作技能任務(wù)，覆蓋培訓(xùn)課程中的主要實際操作技能，總分100分。

1.5""統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS"26.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差相等時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)則用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以人數(shù)（百分率）[n（%）]表達(dá)，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組學(xué)員一般資料的比較

2.1.1""年齡和性別""兩組中男性占比66.67%，女性占比33.33%。進(jìn)行神經(jīng)外科重癥培訓(xùn)的學(xué)員中，男性學(xué)員占優(yōu)勢。兩組學(xué)員年齡比例分別為26～30歲占7.69%，31～40歲占71.79%，41～50歲占19.23%，51～60歲占1.28%，31～40年齡段的學(xué)員最多。

2.1.2""工作經(jīng)驗""兩組學(xué)員中有69.23%的醫(yī)師有5年以上工作經(jīng)驗，20.00%有3～5年的工作經(jīng)驗，9.23%有1～3年的工作經(jīng)驗，1.54%工作不到1年。69.23%的醫(yī)師有神經(jīng)外科的工作經(jīng)驗，66.15%有重癥監(jiān)護(hù)室的工作經(jīng)驗，24.52%有神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗，30.77%有急診科的工作經(jīng)驗，還有4.62%的醫(yī)師有其他相關(guān)科室（如腎內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)康復(fù)科）的工作經(jīng)驗。

2.2""兩組學(xué)員培訓(xùn)效果主觀評價的比較

培訓(xùn)前兩組學(xué)員神經(jīng)外科重癥專科臨床能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。培訓(xùn)后實驗組學(xué)員的重癥監(jiān)護(hù)及操作技術(shù)能力評分顯著高于對照組（t=–3.526，P=0.001）；實驗組學(xué)員的神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和技能評分也顯著高于對照組（t=–1.888，P=0.045）；兩組學(xué)員的神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識、職業(yè)精神及醫(yī)療管理、科研能力和評分系統(tǒng)掌握情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3""兩組學(xué)員培訓(xùn)效果客觀評價的比較

培訓(xùn)后兩組學(xué)員的理論考試和操作考試成績均有所提高；實驗組學(xué)員操作考試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4""兩組學(xué)員對教學(xué)的滿意度評價

實驗組92%的學(xué)員對個體化教學(xué)模式評價較高，認(rèn)為采用該模式的培訓(xùn)可有效掌握神經(jīng)重癥相關(guān)知識點，通過有針對性的臨床操作訓(xùn)練可有效提高神經(jīng)外科重癥患者的治療水平。

3""討論

勝任力的概念于20世紀(jì)70年代由Mcclelland[4]提出，其強調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才應(yīng)具備基礎(chǔ)知識、臨床技能、個性特征、專業(yè)態(tài)度及服務(wù)行為的能力；以職業(yè)勝任力的特征為切入點，建立完善的培訓(xùn)體系，完成醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)[5]。隨著時間的發(fā)展，勝任力模型和教育方法得到國際的廣泛應(yīng)用與完善[6]。在中國，該教學(xué)模式尚處于探索階段，面臨目標(biāo)模糊、評價體系不完善等問題[7]；因此，構(gòu)建與中國實際相適應(yīng)的專科醫(yī)師職業(yè)勝任力的教學(xué)模式成為確保培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。

《神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和能力：基于德爾菲法及名義小組法的中國專家共識》[1]反映了神經(jīng)重癥領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)師專業(yè)背景的多樣性及知識與技能掌握程度的廣泛差異，并指出傳統(tǒng)一體化教學(xué)模式無法滿足不同專業(yè)背景、對培訓(xùn)目的有不同需求專科醫(yī)師的培訓(xùn)要求。在本研究中，采用分層個體化教學(xué)模式對實驗組學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)后，在重癥監(jiān)護(hù)和操作技術(shù)方面的能力顯著高于對照組。這一結(jié)果與培訓(xùn)前通過問卷調(diào)查收集到的學(xué)員期望訴求吻合，說明該教學(xué)方法可準(zhǔn)確識別并滿足學(xué)員對于未來醫(yī)療崗位所需具體技能、知識和能力的培訓(xùn)要求。本研究中，兩組學(xué)員的神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識儲備、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識儲備、職業(yè)精神及醫(yī)療管理、科研能力及評分系統(tǒng)掌握能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示在未來教學(xué)實踐中，分層個體化教學(xué)策略的內(nèi)容和方法仍需進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化。

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，職業(yè)勝任力的概念至關(guān)重要，其涵蓋人們對學(xué)員知識背景、工作需求和職業(yè)能力的全面理解。將這一概念融入分層個體化教學(xué)模式中，可顯著提高學(xué)員的學(xué)習(xí)動機，促使學(xué)員更加積極地投入到學(xué)習(xí)過程中。這種教學(xué)方法的核心在于通過個性化的教學(xué)模式提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率。每位學(xué)員的興趣點和職業(yè)發(fā)展目標(biāo)存在差異性，這便要求教學(xué)模式須具備高度的靈活性和多樣性。基于職業(yè)勝任力的分層個體化教學(xué)模式恰好可提供這樣的教學(xué)環(huán)境，其不僅可滿足學(xué)員根據(jù)個人興趣和職業(yè)規(guī)劃做出個性化學(xué)習(xí)決策的需求，還能有效促進(jìn)學(xué)員的全面發(fā)展[8]。近年來，分層培養(yǎng)模式在重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)中取得顯著效果[9]。采用基于職業(yè)勝任力的分層個體化教學(xué)模式不僅能有效應(yīng)對醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性和多變性，還能確保學(xué)員在打好堅實理論基礎(chǔ)的同時，具備較強的實踐能力。分層個體化教學(xué)模式將為培養(yǎng)具備全面能力的神經(jīng)重癥醫(yī)療專業(yè)人才提供強有力的支持。

4""不足與展望

本研究只是對分層個體化教學(xué)模式的初步探索性研究，在研究設(shè)計和執(zhí)行過程中仍存在一些不足。在后續(xù)的研究中，可通過以下幾點予以完善。第一，增加對學(xué)員的長期跟蹤，了解學(xué)員在實際工作中應(yīng)用所學(xué)知識和技能的情況；第二，細(xì)化個性化學(xué)習(xí)計劃的設(shè)計方案，確保每位學(xué)員能夠獲得最大程度的培訓(xùn)效果；第三，通過細(xì)致的反饋機制使學(xué)員在培訓(xùn)過程中能及時獲得培訓(xùn)教師的反饋，同時也鼓勵學(xué)員之間進(jìn)行互評，這樣有助于學(xué)員及時調(diào)整學(xué)習(xí)策略、提高學(xué)習(xí)效率，最終達(dá)到更好的教學(xué)效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專業(yè)委員會，"國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心神經(jīng)重癥委員會."神經(jīng)重癥醫(yī)師核心知識和能力："基于德爾菲法及名義小組法的中國專家共識[J]."中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，"2023，"9（1）："1–8.