基于五臟功能及氣機探析便秘辨治思路

[摘要]"祖國醫學對便秘的診療經驗頗豐且療效顯著。《素問·五臟別論》提出“魄門亦為五臟使”。陳意醫師基于此理論認為便秘雖因大腸傳導失司所致，病位主要在大腸，但五臟功能及氣機皆可影響魄門的啟閉。本研究分別從心神主明氣降、肺氣宣降正常、脾胃升降協調、肝氣疏瀉調暢、腎氣封藏固攝5個方面論述，治則主張分清虛實寒熱后從五臟論治；并舉1例驗案加以佐證，以期為臨床治療便秘提供借鑒與參考。

[關鍵詞]"便秘；魄門亦為五臟使；氣機；名醫經驗

[中圖分類號]"R256""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.24.024

便秘指大便排出不暢，通常表現為排便周期延長及便次減少。慢性便秘病程≥6個月，主要由器質性疾病、功能性疾病及藥物引起[1-2]。研究顯示全球便秘患病率約為15%[3]。目前現代醫學主要采取調整生活方式、通便藥、微生態制劑等治療，但由于便秘與生活方式、飲食習慣、精神因素等相關，所以臨床病情極易反復[1]。現代醫學中功能或藥物性便秘、腸易激綜合征及各種疾病過程中出現的排便困難均可歸于中醫便秘的范疇[4]。陳意醫師認為百病皆生于氣，氣由不調之處，即病本之所在之處；五臟功能及氣機皆可影響魄門的啟閉，治療便秘主張分清虛實寒熱后從五臟論治。現將陳意醫師治療便秘的經驗總結如下。

1""病因和病機

中醫經典中稱便秘為后不利、大便難等，首見于《黃帝內經》。《靈樞》提出“水谷居于胃而糟粕下于大腸”。“魄”通“粕”，肛門排出糟粕，故名魄門[5]。《素問·五臟別論》指出“魄門亦為五臟使”。《諸病源候論·大便難候》提出便秘多由“五臟不調、虛實寒熱并結”引起[6]。陳意醫師認為便秘主要病因為大腸傳導失司，病位主要在大腸，但五臟功能及氣機皆可影響魄門的啟閉。

1.1""心神主明氣降，魄門啟閉有序

心者，君主之官，神明出焉。心居于高位，其氣升已而降。心為一身之大主，藏神且為神明之用[7]。李梃《醫學入門》[8]記載“神明之心……虛靈不昧是也”。心可進行意識、思維、情志等活動，排便感覺歸屬于此范疇。心與小腸相表里，《素問》提出“小腸熱則大便亦不得出”。心神主明，心氣通降，則魄門啟閉有序，糟粕應時而下。

1.2""肺氣宣降正常，魄門開闔如故

肺者，相傅之官，治節出焉。肺主一身之氣，宣發肅降，相反相成。肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易[9]。肺主行水，通調水道。若肺失宣降，則不能為胃腸行其津液致腸燥津虧而便秘。《備急千金要方》[10]記載“肛門主肺，肺熱應肛門，熱則閉塞，大便不通”，肺有邪則大便難解。肺氣宣肅協調，則全身氣機調暢，津液通調，有助于糟粕的排泄。

1.3""脾胃升降協調，糟粕排泄有節

脾胃者，倉廩之官，五味出焉。脾主運化與統血，脾氣以升為健；胃主受納腐熟，胃氣以降為和。魄門為倉廩之門戶。脾屬土，為陰中之至陰。《素問》將大腸、小腸等腑歸于至陰，至陰通土氣，說明魄門與脾關系密切。脾氣升則水谷精微得以輸布，胃氣降則食糜糟粕得以下傳，脾胃之氣升降協調，共同完成食物的消化吸收過程。脾胃居于中，為臟腑氣機升降之樞紐，肝腎隨脾而升，心肺隨胃而降。脾實健運則糟粕排泄有節。

1.4""肝氣疏瀉調暢，魄門舒松輕暢

肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝主疏瀉，調暢氣機。《素靈微蘊》[11]記載“糞溺疏泄，其職在肝”。其指出肝與便秘之間的關系，以肝升揚發散之性，疏泄盈滿之渣滓。李梴提出肝與大腸相通，并指出肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主。《癥因脈治》[12]記載“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結”。其指出若肝疏泄失常，影響氣機通暢，則氣壅大腸，發為便秘。氣郁進一步進展，郁而化火，火旺則易燔灼津液，導致腸道失于濡潤；同時肝主藏血，肝陰不足、肝血虧虛也可導致腸道干澀，造成便秘[13]。

1.5""腎氣封藏固攝，魄門啟閉有度

腎者，作強之官，伎巧出焉。腎開竅于耳及二陰，主司魄門之啟閉。固攝沖任及二便即腎主封藏作用的表現。《雜病源流犀燭》[14]記載“大便秘結，腎病也”。《醫學正傳》[15]及《巢元方醫學全書》[6]均提出腎虛則津液竭而大便干燥。腎陰為臟腑陰液之本，“五臟之陰氣，非此不能滋”。腎臟受邪，腎陰滋潤功能受阻，腸胃失于滑潤，出現大便秘結難解。腎氣之封藏功能正常，則魄門啟閉有度。

2""治則和治法

便秘先以虛實辨，再以寒熱分；如陰虛內熱，抑或胃腸熱積，虛則補之，實則瀉之，虛熱互雜權衡之。《黃帝內經·素問》[16]記載“必伏其所主，而先其所因”。治療便秘亦應治病求本，辨證治之。陳意醫師認為便秘治療以大便通為總治則，但不應拘泥一臟一腑、一方一法，分清虛實寒熱后根據五臟辨治。

2.1""心腎不交者，滋陰降火，潤燥通便

心主血脈而藏神，腎主封藏而藏精納氣。心為火臟，居于高位，其氣升已而降；腎為水臟，蟄居于下，其氣降已而升。心火降以資腎陽，使腎水不寒；腎水上以滋心陰，使心火不亢。“心腎相交”即心腎水火互濟，維持兩臟生理功能的協調平衡。“心腎不交”即心與腎的陰陽水火升降互濟失常，多見腎陰虛于下而心火亢于上的陰虛火旺。便秘心腎不交者常見于更年期女性，可見夜寐不安，烘熱煩躁，眩暈耳鳴，腰膝酸軟等伴隨癥狀。《吳醫匯講》[17]記載“水不升為病者，調腎之陽；火不降為病者，滋心之陰。則知水本陽，火本陰，坎中陽能升，離中陰能降故也”。陳意醫師臨證常用知柏地黃丸加減，甘寒之生地黃，滋陰養血，清虛熱；麥冬滋陰清熱；山萸肉、山藥補腎益精；酸棗仁、柏子仁養心安神。為防其滋膩礙胃，常配伍香附、砂仁、豆蔻、半夏、陳皮等行氣之品，以達到氣機升降協調的效果。

2.2""肺燥津傷者，宣肺瀉熱，潤腸通便

《石室秘錄》[18]提出“肺燥清肅之氣不能下行，故大便難解”。肺與大腸相表里，《血證論》[19]提出“肺遺熱于大腸而大便難”。便秘肺燥津傷者，可見咳喘或干咳無痰，或痰黏，帶有血絲，口干鼻干等癥狀。陳意醫師認為治療肺燥津傷之便秘應宣肺瀉熱，潤腸通便，常運用“提壺揭蓋”法，臨證選用清輕疏散之金銀花、連翹、梔子等清宣肺熱；配伍苦辛通降以入陰之小承氣湯，方中大黃蕩滌熱結，枳實開幽門之閉，厚樸瀉中焦之滿；配伍辛甘大寒之生石膏清熱瀉火，止咳平喘，且甘寒可生津止渴；百病皆生于氣，伍蘇子、桔梗、杏仁等調氣之屬，紫蘇子、厚樸皆入肺和大腸經，紫蘇子降氣止咳，潤腸通便，桔梗開肺氣之結，肺結開則腑氣通，杏仁苦降，既可平喘又可潤腸通便。諸藥合用，肺氣宣肅得宜，腑氣暢通則大便自解。

2.3""脾胃濕熱者，清熱和胃，辛開苦降

脾為孤臟，中央土以灌四傍，五臟之中皆有脾氣，脾胃之中亦皆有五臟之氣[20]。天地萬物得土化載而生，脾胃之中亦藏有四時之氣。李東垣[21]認為“百病皆由脾胃衰而生也”。脾喜燥惡濕，脾胃易受邪而病濕熱。濕性重濁黏滯，趨下且病情遷延。脾主運化水液，濕熱傷脾則水液停聚成痰，阻于三焦。便秘脾胃濕熱者可見大便秘結或黏膩不爽，口中異味，濕熱礙胃還可出現反酸、噯氣、腹脹、失眠等伴隨癥狀。針對濕熱為主的患者，陳意醫師認為濕熱未盡當清熱化濕理氣為先，方選黃連溫膽湯加減。藥選苦寒之黃連，泄降一切有余之濕火，使熱有出路[22]；黃連、半夏，瀉中焦濕熱；半夏、竹茹化痰和胃，清熱除煩；陳皮、枳實理氣寬中，燥濕化痰；全方共奏清熱和胃，辛開苦降之效。濕熱礙胃出現反酸噯氣者，陳意醫師常配伍煅瓦楞子、烏貝散以制酸和胃止痛。大便黏膩解不盡感，氣味臭穢，平素腹脹噯氣者，陳意醫師常配伍消積行氣之檳榔、降氣除脹之萊菔子以導滯通腑。氣機調暢則濕熱自除，濕熱去則脾胃健，脾胃健而大便通。

2.4""肝胃不和者，疏肝和胃，化濕通降

肝性調達，主疏瀉，肝氣以升為健，胃氣以降為和。肝胃氣機失調者，先天之氣化不能由肝上達，后天之飲食不能由胃下輸。《血證論》[19]記載“食氣入胃，全賴肝木之疏泄，水谷乃化”。木火熾盛乘土，乘脾克胃，故常伴反酸、噯氣。便秘肝胃不和者，可見中脘脹滿、噯氣頻作、嘈雜吞酸、大便干結且數日一行、情志不暢等伴隨癥狀。陳意醫師認為肝胃不和者當疏肝和胃，化濕通降，臨證常選用柴胡疏肝散合二陳平胃散加減。柴胡、香附疏肝解郁，行氣止痛；木郁則土壅，配伍陳皮、枳殼理氣之品；肝為剛臟，芍藥斂陰柔肝緩急，與柴胡配伍養肝體，利肝用；蒼術、厚樸相須為用，燥濕運中，行氣除滿。臨床患者伴惡心欲嘔者，陳意醫師常伍以左金丸，吳茱萸疏肝解郁、降逆和胃，黃連清泄胃熱，二藥相合辛開苦降，調節氣機，使肝火得清，胃氣得降；臨床嘈雜吞酸明顯者，多因胃氣上逆作酸。陳意醫師常伍以煅瓦楞子、烏貝散，海螵蛸制酸止痛，浙貝母散結化痰，二者寒溫收斂并用，收斂酸水，泄降胃氣。肝升胃降，濕邪得化，腑氣則通，大便自解。

2.5""腎虛津虧者，補腎溫陽，潤燥通便

腎主五液，津液盛則大便如常。《諸病源候論》提出腎臟受邪則小便利，小便利則津液虧而致大便干結。便秘腎虛津虧者多見于年老體衰者、大病久病臥床耗氣傷血者、婦人新產等，可見大便干結難解，甚者羊屎狀；或大便并不干結，頻有便意，但排出費力，如廁時間較長，便后乏力明顯；平素肢倦懶言，畏寒喜暖，夜尿多或小便次數多。陳意醫師認為腎虛津虧者當補腎溫陽，潤燥通便，臨證常選用濟川煎合增液湯加減。方中當歸補血活血，潤腸通便；走而不守、性降而滑之牛膝，通利大便，補髓益氣；肉蓯蓉補虛通便；佐以輕浮而升之升麻，欲降先升，以加強通便之效；澤瀉引藥下行；枳殼、澤瀉升清降濁，疏導二腑；增液湯增水行舟，苦咸而涼之玄參滋陰降火；生地黃清熱養陰；麥冬滋養肺胃陰津以潤腸燥。全方寓通于補，滋陰潤腸，糟粕得以自下。

3""病案舉隅

患者勵某，男，62歲，2023年1月6日初診。患者更衣干結1年余，加重半年；大便2～3d"1次，先干后稀，黏膩不爽，解不盡感，中脘脹滿，噯氣頻作，嘈雜吞酸，口苦而膩，飽食后明顯。胃納尚可，夜寐一般，小便調，舌紅，苔白膩，脈弦滑。患者間斷口服益生菌、乳果糖，番瀉葉代茶飲等，初起可見效果，近半年來效果欠佳。辨為肝胃不和證，治以疏肝和胃，化濕通降。處方為柴胡疏肝散合二陳平胃散加減：柴胡、姜半夏、姜厚樸、陳皮、炒白芍、麩蒼術、麩枳實、浙貝母、醋香附、檳榔、醋延胡索各12g，甘草、黃連各6g，制大黃15g，吳茱萸3g，煅瓦楞子30g，海螵蛸18g，蒲公英20g，14劑。每日09：00點及15：00點溫服。服藥期間囑其避免過飽飲食，避免食用板栗、芋頭、紅薯等難以消化的食物等，建議多進食粗纖維食物及綠葉菜，適當運動。

2023年1月20日復診：患者自訴嘈雜吞酸較前明顯好轉，口苦緩解，大便仍解不盡感，進食后胃脘脹滿，舌苔厚膩。處方：上方去煅瓦楞子、醋延胡索，加萊菔子15g、砂仁6g，14劑。注意事項同前。

2023年2月3日復診：患者諸證明顯好轉，舌苔漸退，大便1～2d"1次，通暢成形。予上方去黃連、吳茱萸，加焦六神曲12g，豆蔻12g，14劑鞏固療效。

按語：此病例便秘屬肝胃不和型，病理因素以濕熱為主。患者更衣干結，大便黏膩不爽，伴腹脹、噯氣、嘈雜吞酸；此為肝氣不升，胃氣不降，木郁土壅，肝胃不和之證。陳意醫師取柴胡疏肝散疏肝理氣之意，以柴胡、炒白芍、陳皮、醋香附、麩枳實疏肝解郁行氣，并佐以檳郎行氣通便，焦六神曲消食和胃，左金丸疏肝解郁、降逆和胃，制大黃、姜厚樸、麩枳實以通腑泄熱。大便黏膩不爽者，病理因素常以濕熱為主，故陳意醫師取二陳平胃散清熱燥濕之意，以姜半夏、厚樸、麩蒼術、甘草燥濕運中，清熱除滿，并佐以蒲公英清熱解毒。患者既往有反流性食管炎病史，現仍有嘈雜吞酸、腹脹、噯氣等不適；故陳意醫師佐以烏貝散制酸止痛，降泄胃氣，煅瓦楞子收斂酸水。患者常有情緒欠佳，方中不乏調氣之屬，柴胡、陳皮、醋香附、檳郎、麩枳實等調氣疏肝，充分體現了陳意醫師治病以調氣為先的學術思想。肝升胃降，氣機調暢，濕邪得化，腑氣則通，患者得以大便通暢。

4""結論

慢性便秘患者生命質量下降，造成經濟和社會負擔，現代醫學常用各種通便藥及微生物制劑治療，但因便秘與患者的生活飲食習慣、精神因素等密切相關，病情極易反復。中醫藥治療便秘歷史悠久，陳意醫師治病求本，從五臟入手，不拘泥于一臟一腑，并根據其調氣理論，活用行氣之品；根據患者癥狀及時調整用藥，便秘癥狀均得到改善。可為臨床治療便秘提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–18）

（修回日期：2024–08–05）