從伏邪論治干眼

〔摘要〕 干眼是一種多因素的慢性眼部疾病，其病情遷延反復、難以完全治愈，與伏邪特點相合。結合本病目失濡澤的基本特征，導致干眼的可伏之邪主要為伏燥、伏濕、伏火等，藏伏之處為肺、脾、肝，另外因三焦既可布津液潤目又可行伏邪害目，故邪可伏于三焦。治療上祛邪與扶正并重，祛邪以養陰利邪，即通利三焦、祛邪生津貫穿治療始終，扶正以顧護正氣、調和陰陽，同時強調養生調攝的重要性。并附臨床案例1則，以期為干眼的防治提供新思路。

〔關鍵詞〕 干眼；伏邪；三焦；正邪交爭；養陰利邪

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.027

Treating dry eye from the perspective of latent pathogenic factors

HOU Wanjun1，2， JIANG Pengfei3， LIU Pei1， TAN Kang1， LONG Xi1， PENG Jun2*， PENG Qinghua1，2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Clinical School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. Zhejiang Medical amp; Health Group Quzhou

Hospital of Hangzhou Medical College， Quzhou， Zhejiang 324004， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Dry eye is a chronic ocular disease with multiple etiologies， characterized by lingering and recurrent symptoms that are difficult to completely cure， which is in accordance with the characteristics of latent pathogenic factors. Based on the fundamental feature of the disease—the loss of nourishing and moistening in the eyes， it is believed that the latent pathogenic factors contributing to dry eyes mainly include latent dryness， latent dampness， and latent fire， which are primarily harbored in the lungs， spleen， and liver. In addition， the sanjiao is the common passage of body fluids to moisten the eyes and latent pathogenic factors that harm the eyes， so the pathogenic factors can also be latent in the sanjiao. In treatment， eliminating pathogenic factors and reinforcing healthy qi are given the same importance. Eliminating pathogenic factors involves nourishing yin and expelling pathogens， that is， unblocking the sanjiao， eliminating pathogenic factors， and generating body fluids throughout the treatment course. Reinforcing healthy qi focuses on protecting the healthy qi and harmonizing yin and yang. Meanwhile， the importance of health preservation and regulation is emphasized. One clinical case is attached to provide new ideas for the prevention and treatment of dry eye.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 dry eye; latent pathogenic factors; sanjiao; struggle between healthy qi and pathogenic qi; nourishing yin and expelling pathogens

《中國干眼專家共識：定義和分類（2020年）》[1]將干眼定義為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙。干眼患者癥狀多樣，包括干澀感、異物感、疲勞感、灼熱感、眼脹、眼痛、畏光、眼紅等[2]。

中醫學認為，干眼歸屬于“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯癥”等范疇。明代著名眼科醫家傅仁宇提出干眼的發病與伏邪相關，在其專著《審視瑤函·白澀癥》中將白澀癥的病機概括為氣分伏隱、脾肺濕熱，認為神水將枯癥“乃火郁蒸于膏澤，故睛不清而珠不瑩潤”。干眼的病因復雜、病機多變、癥狀多樣、病情反復、難以痊愈，與伏邪的“多樣性”“空間性”“隱匿性”“自我積聚性”特點相符合[3]。基于此，本文試從伏邪初步探討干眼的發病及治療，以期為臨床治療提供思路。

1 伏邪理論內涵

《中醫大辭典》釋伏邪為“藏伏于體內而不立即發病的病邪”[4]。伏邪的概念大致追溯至《靈樞·賊風》中“此亦有故邪留而未發”。《靈樞·五變》云“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止”，提出風雨寒暑邪可留伏于體內。究其藏伏部位，歷代多有說法，總不離空間二字。如吳又可在《溫疫論·行邪伏邪之別》中所言“如鳥棲巢、如獸藏穴”。王燕昌在《王氏醫存·伏匿宿疾說》言“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，提出一切侵入人體卻不即刻發病的病邪，皆可謂伏邪，伏邪具有多樣性。伏邪理論發展至今，已被擴展應用至內傷雜病等范疇的診治[5-7]。

2 干眼之伏邪

從導致干眼的伏邪種類與伏邪藏匿之處兩個角度出發探討干眼的發病。《目經大成·干澀昏花》云：“一時澀痛不堪，得淚乃活。”干眼特征為目失濡澤，可見其伏藏之邪應具備耗傷陰津的特點，故導致干眼之伏邪主要為伏燥、伏濕、伏火。邪氣伏藏之處，歷代多有補充，包括肌腠、經絡、臟腑、筋骨、血脈、營衛、膜原、三焦脂膜等[8]。結合伏燥、伏濕、伏火的特征，認為邪可藏伏于肺、脾、肝、三焦。

2.1" 伏燥藏于肺

外感燥氣，或從眼表襲，直傷眼表淚膜，或自口鼻入。肺在竅為鼻，屬燥金之氣，同氣相求，燥邪可乘天氣入肺。《類經圖翼·經絡一》稱肺：“虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛。”肺內如似蜂巢，使得呼吸之間天氣可出入，燥邪可去留，可見燥邪藏伏于肺。正氣不甚，燥邪不出，藏伏日久則成伏燥，《素問·六元正紀大論篇》云：“燥勝則干。”一方面燥性干澀，暗蒸津液；另一方面燥易傷肺，導致通調水道功能失常，礙津布散。形成津干內燥的環境，外燥襲來之時，內外合邪，加重津液耗傷，表現出干澀之象。

2.2" 伏濕藏于脾

久冒濕雨或嗜食肥甘生冷、烈酒辛辣，濕漸入體、濕漸自生。濕為陰邪不喜動、濕性黏滯難去除，脾為太陰濕土，與濕邪同氣相求，正氣不甚充足者難祛黏膩之濕而成伏濕困脾。目者“水性澄清，不耐纖埃”，而濕性重濁影響脾化生津液，導致津液濁稠，目不得清純之津；又目居高位，而濕性黏滯、趨下，影響脾輸布津液，導致津液難布散于目，目難得所需之津。此外，伏濕久郁中宮，日久化熱，變生濕熱，濕熱二邪共傷陰耗液。又“脾氣散精，上歸于肺”，且脾屬土、肺屬金，母病傳子，伏濕多合熱，自脾傳肺致肺脾濕熱。濕熱之邪伏于肺、脾二臟礙津液運化、耗目之陰津，上蒙于眼。故《審視瑤函·白澀癥》言：“緣病邪伏隱于氣分，脾肺二經有濕熱。”可見伏濕、伏熱亦可藏伏于脾、肺，暗耗陰液，再感濕熱之時，引發或加重眼睛干澀不適等癥狀。

2.3" 伏火藏于肝

肝主疏泄，調暢精神情志。《銀海精微·八廓之圖》曰：“淚乃肝之液。”情志不暢容易導致氣郁水停，水停則淚液難行于目而致干澀。《臨證指南醫案·郁》云：“皆因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流。”情志不暢，氣郁日久易化火，郁火潛藏漸成伏火，伏火不去則暗耗津液，傷陰害目。情志長期不舒，陰液持續被耗，眼表干澀不適。

2.4" 伏邪藏于三焦

《難經·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路。”中醫整體觀念認為人體是一個有機整體，人周身津液的輸布在全身各部通調配合下進行，各部臟腑結構各司其職，肺主行水、脾主運化、腎主蒸騰氣化、肝主疏泄、腠理之開闔等，三焦作為“骨肉臟腑空隙之會”，為各部生理功能的整合提供空間，三焦氣化使各部的生理功能通調配合以調節津液、運行津液、疏通水道。誠如《類經·藏象類》所言：“三焦氣治則脈絡通而水道利。”《證治準繩·雜病·七竅門》言“神水者，由三焦而發源”；又言“在目之外，則目上潤澤之水是也”。可見潤澤養護眼表之淚液（淚膜）與三焦直接相關，且三焦縱橫交錯與臟腑交會范圍之廣[9]，為邪氣藏伏提供了空間，使各類邪氣易至易伏。從諸邪來看，三焦既為水道，他邪藏匿于三焦之時易化濁，使得原本清澈的津液變得穢濁不清而再生濕邪，濕性重濁、黏滯，又裹得他邪伏留而目澀難潤。

伏燥與伏濕多為邪自外入內，久留漸伏；伏火多由內生，久蘊而致，亦有外感之余熱內伏。伏燥、伏濕、伏火均可導致體內津液受傷，為干眼的致病因素，三者共伏參雜、變生他邪，不必拘于獨論。現代生活環境復雜多樣，氣候異常、情志不暢、飲食不節、勞逸無度等為干眼誘發因素[10]，誘發因素在伏邪暗傷陰津基礎上，引動伏邪，加劇津傷而致病。

3 伏邪致干眼

3.1" 邪正暗交而發病

伏邪屬于邪氣，正氣是相對于邪氣的稱謂，正邪交爭的勝負決定發病與不發病[11]。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干。”正氣不足，無力祛邪；正氣不虛，不至發病。正氣不甚充足、邪亦不甚乖張之時，邪氣留伏人體，正邪共處暗爭，暗耗津液而不自知，唯逢正氣虧虛、復感盛邪之時自覺眼部不舒。干眼之伏邪本就傷津，伏邪日久必化熱，正邪暗交亦化熱，化熱則可致眼部灼熱，化熱亦致目珠津傷而干澀，化熱甚者傷營陰而血澀微癢，若恰逢受風則干澀癢甚，伏邪聚于眼表則稍感異物。

3.2" 正氣不足為基礎

《醫宗必讀·積聚》謂：“正氣不足，而后邪氣踞也。”正氣不甚充足，導致邪氣有機可伏或正虛不勝邪，體現為人失調攝導致氣血陰陽不和、臟腑失調、正氣虧虛，邪戀不去，易受誘發因素影響而發病。如勞瞻竭視、不惜目力者多傷肝血伐津；過慮憂思、耽酒恣燥者多傷脾陽，易招致濕邪、運化無力、津液乏源；不忌房室者多肝腎陰虛；久病年老體衰者肝腎多虧、血氣不足、正氣不充。另外《素問·生氣通天論篇》強調：“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也。”陽氣，尤其是脾陽的盛衰在抗邪中發揮著重要作用。如《溫疫論·上卷·原病》所言：“感之淺者，邪不勝正，未能頓發，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢。”干眼的反復發作與正氣不足密切相關。

現代研究表明，異常眼表炎癥是干眼發病的關鍵驅動因素，同時免疫機制在調節眼表微環境方面起關鍵作用[12-13]。炎癥介質從眼表結構細胞中釋放出來，以響應環境中的壓力源，并改變免疫細胞的反應，免疫系統隨后釋放更多的促炎因子浸潤到局部炎癥部位，包括細胞因子、炎癥小體激活等，導致上皮屏障和穩態機制被破壞，從而形成炎癥的惡性循環，延長致病周期，增加易感性[14-15]。有學者認為，正氣與西醫學免疫調節與微生態平衡相關[16]，西醫學對干眼炎癥與免疫的認識與中醫學正邪相爭的理論相合。

4 干眼治伏邪

干眼發病源自于正氣與伏邪的暗爭，治療應著眼于祛邪、扶正。祛邪強調三焦可行邪便可祛邪，當養陰利邪，以求通利三焦，宣通水液，目得津布，伏邪隨出；扶正當以恢復氣血平和、臟腑功能，養生保健為要。

4.1" 通利三焦，祛邪出津

從邪留部位來看，雖言干眼之伏邪可伏于肺、脾、肝、三焦等，但是邪最常伏于三焦。堅持形而下和形而上的辯證統一，結合三焦的功能部位形態。如《類經·臟象類》載：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸臟，一腔之大腑也。”《醫學衷中參西錄·溫病之治法詳于傷寒論解》載：“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經皆有貫通之路。”《靈樞·經脈》載：“三焦手少陽之脈……其支者從耳后，出走耳前，過客主人前交頰，至目銳眥。”《素問·靈蘭秘典論篇》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦溝通肺、脾、肝，是其中津液的通道。吳又可在《溫疫論·傳變不常》曾言：“邪如行水，惟注者受之。”邪可伏行于三焦，隨三焦流注至目、肺、脾、肝，三焦成為各邪必經之處、易留之地。伏邪既可入三焦隨行，便可隨之而祛，《審視瑤函·點服之藥各有不通問答論》載有古云“物穢當洗”，故祛邪首當通利三焦。于伏燥而言，三焦通利，伏燥自得所潤；于伏濕而言，三焦通利兼以健脾（清熱）則伏濕祛；于伏火而言，三焦通利兼以清解則伏火涼。

從三焦多藏濕邪著手，目居高位，與上焦近，可借鑒葉天士在《臨證指南醫案·濕》中所言“濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲通膀胱，即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也”，治療多用利水之品以行伏邪而祛。如車前子下利小便以給邪出路，促津流通以上輸目液，同時固腎竅不傷正；茯苓、薏苡仁利水祛邪而不傷正；澤瀉利水明目，補陰不足等；此外，麥冬不僅養陰生津潤肺，還可借潤肺通調水道之性，通利三焦，祛伏邪外出，促進津液代謝[17]。同時使用麥參、玄參、生地黃等涼營益陰之品，既可養陰潤目，又寓“養陰透邪”之意，以“養陰利邪”治療干眼[18]。伏邪日久易結聚，著濕邪則更難祛，故臨證多配伍柴胡、香附、玫瑰花等調暢氣機、疏利伏邪，以防伏邪結聚。

4.2" 顧護正氣，調和陰陽

勞瞻竭視、不惜目力者多傷肝血，可使用當歸補血、川芎升精血于目，白芍補血柔肝。年老體衰者多肝腎不足，藥用補肝腎、益精血之品，如枸杞子、女貞子、桑葚子、沙苑子、覆盆子、密蒙花、熟地黃、山茱萸等[19]。圍絕經期女性因其“七七”之歲，雖同為肝腎陰虛、精血不足，但因“女子以肝為先天也”，需更強調疏肝對女子的重要性，除滋補肝腎的藥物之外，應考慮疏肝理氣藥物的使用如香附、柴胡、桔梗等[20]。素體脾胃功能較差、體質較差或長期腦力勞動者以及憂慮多思而致脾陽不足者，應重視健脾，隨證增加黨參、人參、紅參、白術、黃芪、山藥等藥物的使用[21]。

《眼科金鏡·卷之二·目病干澀》強調：“以清心寡欲、惜視緘光。若知愛養之方，不犯禁忌之戒，外不能縱性以傷五味四氣，內不放心于六欲七情，守之有道，保之有方，不藥則愈，若不慎戒保養，甚至傷神水而枯竭之病變生矣。”養生調攝在干眼的治療過程中意義重大，若規避風塵沙霾、少食辛辣濕熱之物、節制房事、保持輕松愉悅，調護得當恢復正氣則干眼向愈、甚不藥可愈。

5 驗案舉隅

患者，女，48歲。2023年3月6日初診。主訴：雙眼干澀伴異物感5個月余。現病史：患者5個月前因工作勞累出現雙眼干澀遂就診于當地醫院，診斷為“干眼”，當地醫院予妥布霉素滴眼液（比利時愛爾康公司生產，批準文號：H20091082，規格：0.3% 5 mL：15 mg）和玻璃酸鈉滴眼液（江西珍視明藥業有限公司生產，批準文號：H20203143，規格：0.1% 5 mL：5 mg）滴雙眼，3次/d，1滴/次，兩種滴眼液間隔10 min滴用。癥狀未見明顯緩解，遂至湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科門診就診。刻下癥見：患者雙眼干澀伴有異物感，偶有眼痛、視物模糊，口干乏力，納寐可，小便調，大便稍干結；舌淡紅，苔薄少津，脈細。雙眼視力：1.2；雙眼壓：右眼15.4 mmHg，左眼13.5 mmHg；雙結膜輕度充血，雙角膜透明，雙前房中深，雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，眼底未見明顯異常。淚液分泌試驗：右眼3 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。角膜熒光染色（-）。西醫診斷：干眼（雙眼）。中醫診斷：白澀癥（伏燥傷陰證）。治以通利三焦，潤燥明目。予以滋陰潤目湯加減：黃芪15 g，人參須10 g，玄參15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，醋柴胡10 g，枸杞子15 g，菊花10 g，木賊草10 g，茯苓15 g，白術10 g，甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。繼續使用原有兩種滴眼液，用法用量同前。囑咐患者少食辛辣燥熱之品，可將中藥藥液放置眼前，利用藥液蒸汽熏蒸眼部，注意藥液不可過熱，以自覺舒適、眼部微熱為度。

2023年4月3日二診。患者訴雙眼干澀癥狀明顯減輕，口干緩解，偶感眼前有暗影遮擋，近期易怒多夢，納尚可，小便調，大便稍干結；舌紅，苔薄黃，脈弦數。雙眼視力：1.2；雙眼結膜充血較前減輕；光學相干斷層成像：雙眼色素上皮見小的突起。淚液分泌試驗：右眼5 mm/5 min，左眼8 mm/5 min。西醫診斷：干眼（雙眼）。中醫診斷：白澀癥（伏火傷陰證）。治以通利三焦，清熱明目。方以丹梔逍遙散加減：牡丹皮10 g，梔子10 g，醋柴胡10 g，當歸10 g，白術10 g，白芍15 g，薄荷6 g，玄參15 g，麥冬15 g，木賊10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2023年6月電話隨訪，患者自述服用中藥后癥狀明顯緩解，病情好轉，在工作勞累后偶有雙眼干澀，自行使用玻璃酸鈉滴眼液后可緩解。

按：患者以雙眼干澀伴異物感為主癥，診斷為干眼，屬于中醫白澀癥范疇。患者發病之初正值秋季，燥氣當令，因患者工作勞累，正氣不足，燥邪趁機而入傷陰津，故眼部干澀。僅局部補充人工淚液，未能去燥邪，肺喜潤惡燥，燥邪日久伏肺，傷陰耗氣，影響三焦敷布津液的功能。故出現眼睛干澀伴有口干乏力、大便稍干結等全身癥狀，結合舌淡紅、苔薄少津、脈細，辨證為伏燥傷陰證，治以通利三焦、潤燥明目。方中麥冬滋陰潤燥、通利三焦，為君藥；生地黃、玄參養陰潤目，茯苓、白術通利三焦，共為臣藥；枸杞子、菊花滋補肝腎，黃芪、人參須扶正透邪，均為佐藥；柴胡引藥達目，甘草調和諸藥，共為使藥。方中加入木賊草消目赤，諸藥配伍，共奏通利三焦、潤燥明目之效。二診患者癥狀明顯減輕，伏燥漸祛，氣陰漸復，但伴有易怒多夢、舌紅、苔薄黃、脈弦數等肝經郁之熱象，追問之下患者訴近期工作不遂，情志不暢，時常郁怒，故此時眼部之干澀應為伏燥所耗津液未復，肝郁之火又傷陰津所致，故辨證為伏火傷陰證。方中牡丹皮、梔子清伏火，為君藥；醋柴胡、白芍柔肝解郁，當歸補血養肝，三者相伍，共為臣藥；玄參、麥冬、茯苓、薏苡仁四藥相須，加強通利三焦、養陰潤目之功，為佐助藥；薄荷清利頭目、引藥上達、外透伏火，甘草調和諸藥，共為使藥。患者二診時仍有結膜輕度充血，故方中加入木賊消目赤，患者納尚可，加白術健脾益氣，以防肝犯脾土。諸藥相合，共奏疏肝泄熱、清涼潤目、通利三焦之功，由此則肝郁得解、伏火得清、津液得復、目珠得潤。本案患者因工作勞累、情志不遂所致機體正氣虧虛，無力祛邪而發病。雖然正氣虧虛始終為干眼的發病基礎，但正氣已虧，伏邪尚留。故治療應強調祛邪以改善伏邪導致的癥狀，滋陰以快速恢復機體所需之津液，扶正以恢復氣血平和、臟腑功能、減少復發。

6 結語

干眼是眼科的常見病，患病人群廣泛。伏邪為干眼發病的病理因素，正氣不足是機體藏伏邪、感誘因的基礎，內有伏邪復感誘因發為干眼。立足于整體觀念和辨證論治兩大中醫學基本特點，治療干眼過程中，應始終堅持祛邪與扶正并重，恢復“陰平陽秘”。祛邪強調養陰利邪，以通利三焦為基礎，使三焦調適，宣通水液，輸布津液上至目，行水利水下祛邪；扶正當審因辨證，恢復人體氣血平和、臟腑功能，祛邪外出。

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