機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的循證護理實踐準備度評估

Evaluation of evidence-based nursing practice readiness of graded nursing scheme for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation

ZHANG Zijing，ZHENG JianhuangSchool of Nursing，Fujian Medical University，Fujian 350108 ChinaCorresponding Author ZHENG Jianhuang，E-mail：xiahuai312@126.com

Abstract Objective：To investigate the readiness of evidence-based practice of graded nursing program for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation，identify the promoting factors and obstacles to evidence-based practice，and promote the successful change of evidence to practice.Methods：A total of 68 clinical nurses from the intensive care department of a Grade A hospital who participated in the graded nursing plan for acute gastrointestinal injury in patients with mechanical ventilation were selected by continuous sampling method.The self-made basic data questionnaire and evidence-based nursing practice readiness assessment scale were used to investigate，and the scores of the total scale and each subscale were calculated.The relevant factors affecting the score of total scale and subscale are analyzed.Results：The total score of evidence-based nursing practice readiness scale in each subscale was（128.45±18.47），evidence subscale was（52.65±7.17），organizational environment subscale was（37.12±5.87），and facilitation subscale was（38.68±7.45）.Entries 25，26，and 27 had low scores（alllt;4）.The results of univariate analysis showed that research experience affected the total score of the scale and the score of the evidence subscale（Plt;0.05），and evidence-based practice experience affected the score of the evidence subscale （Plt;0.05）.Conclusion：Evidence readiness and organizational environment readiness are good，but there are problems such as lack of decision-making power，evidence-based practice training in place and imperfect incentive mechanism in facilitating factor readiness.The research team should formulate coping strategies in time to reduce or eliminate the obstacles of these factors to evidence transformation.

Keywords evidence-based practice;readiness;evidence-based nursing;evidence transformation

摘要 目的：調查機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的循證實踐準備度，識別開展循證實踐的促進因素及障礙因素，促進證據向實踐的成功變革。方法：采用連續性抽樣法，選取某三級甲等醫院重癥醫學科參與機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的臨床護理人員68名，采用自制的基本資料調查表和循證護理實踐準備度評估量表進行調查，計算總量表及各分量表得分，并分析影響總量表及分量表得分的相關因素。結果：循證護理實踐準備度量表總得分為（128.45±18.47）分，證據分量表得分為（52.65±7.17）分，組織環境分量表得分為（37.12±5.87）分，促進因素分量表得分為（38.68±7.45）分。條目25、條目26、條目27得分較低（均＜4分）。單因素分析結果顯示，科研經歷影響量表總得分及證據分量表得分（P＜0.05），循證實踐經歷影響證據分量表得分（P＜0.05）。結論：證據準備度及組織環境準備度水平較好，但在促進因素準備度中存在決策權缺失、循證實踐培訓到位及激勵機制不完善的問題，研究團隊應及時制定應對策略，降低或消除上述因素對證據轉化的阻礙。

關鍵詞 循證實踐;準備度；循證護理；證據轉化

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.006

多項研究已證明，長時間的機械通氣是發生胃腸道功能損傷的獨立危險因素［1-2］，機械通氣時間越久，胃腸道低灌注狀態持續時間就越長，發生胃腸功能損傷的風險也就越高，重癥病人死亡率與胃腸道功能損傷明顯相關［3］。但目前缺乏急性胃腸損傷相關的護理指南，其護理措施主要以醫院自行制定的護理常規的形式呈現，存在無法早期識別胃腸道并發癥風險及根據胃腸道功能的動態變化提供個性化護理措施等問題。為尋求降低重癥機械通氣病人急性胃腸損傷發生率等問題的最佳證據，本課題組通過系統的證據檢索、證據綜合、證據評價共總結出16條最佳證據，經研究小組頭腦風暴及專家論證形成了重癥監護室（ICU）機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案，主要包括早期風險評估、腸內營養管理、早期活動及體位管理4個方面，機械通氣病人入ICU后由醫生及護士共同評估營養狀態、胃腸道功能等，根據病人急性胃腸損傷分級提供不同喂養量及喂養速度的腸內營養，期間由康復治療師及責任護士為病人提供早期活動及體位管理。本研究在方案應用前調查試點病區的循證實踐準備度，了解開展循證實踐的促進及阻礙因素，為實現證據的成功轉化奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 研究人群

采用連續性抽樣法，選取某三級甲等醫院重癥醫學科參與機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案的臨床護理人員68名。納入標準：1）參與證據應用的注冊護士；2）自愿參與本研究。排除標準：1）輪轉護士（預計在本科室工作時長＜6個月）；2）實習護士。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調查表

采用由研究者自行設計的基本資料調查表進行調查，包括研究對象年齡、工作年限、文化程度、職稱、科研經歷、循證護理/實踐了解程度、是否參與過循證實踐。

1.2.2 循證護理實踐準備度評估量表

采用黃苗等［4］設計的循證護理實踐準備度評估量表（Clinic Readiness of Evidence-Based Nursing Assessment，CREBNA），包括3個分量表，共31個條目。證據分量表有12個條目，用于評估引入臨床證據的真實性、重要性及適用性；組織環境分量表有9個條目，用于評估證據應用的臨床環境中的領導方式及組織文化；促進因素分量表有10個條目，用于評估證據應用過程中推進循證實踐的個人、團隊及管理層面的促進因素。采取Likert 5級評分法，1分代表完全不符合，5分代表完全符合，得分越高，表明該條目所反映的條件在當前臨床情境中準備情況越好，越利于當前證據應用項目的開展；反之，則表明當前試點病區對即將應用的最佳證據接受性差，開展當前證據應用項目阻力較大。總量表的Cronbach′s α系數為0.959，3個分量表的Cronbach′s α系數分別為0.940，0.93 0.915。

1.3 調查方法

調查開始前，對研究對象進行統一培訓，培訓內容包括證據的形成、實施策略、持續時間等。問卷發放前，由研究者以小組形式向問卷填寫者解釋研究的目的及意義、測試內容，獲得調查對象知情同意后發放調查問卷，獨立填寫，不清楚之處由研究者本人進行解釋說明，問卷當場收回。無效問卷標準：1）答案呈現同一性作答；2）作答時間＜1 min。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行錄入和整理，雙人核對，采用均數、標準差描述各條目得分，組間比較采用單因素方差分析，對CREBNA總得分及各分量表得分進行單因素分析，有統計學意義的變量進行多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料

共發放問卷68份，回收問卷68份，剔除無效問卷3份，問卷有效回收率為95.59%。調查對象均為女性，年齡為（27.54±3.47）歲，工作年限為（5.25±3.44）年，見表1。

2.2 循證護理實踐準備度量表得分情況

總量表均分為（4.14±0.85）分，證據分量表均分為（4.39±0.13）分，組織環境分量表均分為（4.13±0.46）分，促進因素分量表均分為（3.87±0.42）分。見表2。

2.3 循證護理實踐準備度量表總得分情況的單因素分析

有科研經歷的護理人員循證護理實踐準備度量表總得分為（128.46±20.20）分，高于沒有科研經歷的護理人員的（127.40±11.42）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。總得分在其他基本資料方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 循證護理實踐準備度各分量表得分情況的單因素分析

證據分量表得分在科研經歷及是否參與過循證實踐方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），有科研經歷的護理人員得分［（54.80±4.09）分］高于沒有科研經歷的護理人員［（52.00±7.78）分］；參加過循證實踐的護理人員得分［（55.67±3.20）分］高于未參加過循證實踐的護理人員［（52.16±7.52）分］。組織環境分量表得分及促進因素分量表得分在不同資料中比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 循證實踐方案的臨床可行性及適宜性較高

成功的臨床變革需要引入高質量證據，而證據的順利轉化受諸多因素的影響，循證護理實踐準備度的評估是識別證據轉化中促進因素及阻礙因素的重要環節，根據相關因素制定干預策略，有助于研究者實現證據向實踐的轉化。本研究在將最佳證據引入臨床實踐前，應用循證護理實踐準備度評估量表評估當前實踐的準備度，結果顯示，總量表均分＞4分，有28個條目均分均超過4分，占總條目數的90.32%，表明引入的證據在當前的臨床情景中可行性及適宜性較強，實踐環境有利于當前證據轉化，機械通氣病人急性胃腸損傷分級護理方案在臨床上的可實施性較高。

3.2 引入證據的真實性、重要性及適用性較強

證據分量表用于評價引入證據的真實性、重要性和適用性［5］。在本研究中，證據分量表各條目得分均＞4分，說明證據應用者對本研究引入的證據質量及臨床適用性認可度較高。證據分量表中得分最低的是條目11“我很樂意接受這些證據應用到臨床，這符合我的自我要求及價值觀”，可能與護士對實踐變革的接受度有關，變革產生新的護理方法/模式需要理解與適應，這個過程會耗費一定的時間及精力，易使護理人員產生疲憊感及抵觸感。其次是條目1“證據來源可靠”，目前關于機械通氣病人急性胃腸損傷康復護理的研究尚不全面，截至檢索日期，未發現公開發表的相關指南，致使納入文獻數量有限，證據來源包含較多小樣本、單中心的干預性研究，在一定程度上影響了證據的可靠性。另外，單因素分析結果顯示，科研及循證實踐經歷會影響護士對引入證據的評價，大部分臨床護士沒有科研經歷，多數情況下僅會機械性地執行現有的護理流程，缺乏對護理內容合理性的深入思考，因此，對異于常規護理內容的證據持懷疑態度，從而影響對證據可靠性的評價。

3.3 組織環境對證據的接受度較高

組織環境分量表主要用于評估循證實踐環境中領導者的領導方式及組織文化［6］。在本研究中，組織環境分量表的所有條目均分較高，表明當前在組織環境方面對最佳證據的接受度較高。組織環境分量表中得分相對較低的是條目17“領導者能夠廣泛聽取我們的意見和看法”，在護理循證實踐中，領導者有特殊的影響力，是促進證據成功變革的重要因素，因此，不僅需要豐富的理論知識及實踐經驗，也需要了解臨床實踐環境，解決執行方面的障礙［7］。因此，在證據應用前及應用過程中，領導者應加強與證據直接應用者的溝通，注重循證實踐反饋。其次是條目15“領導者能根據臨床工作合理分配人力資源”，本研究試點病區擁有由醫生、護士、康復治療師、呼吸治療師組成的多學科團隊，能夠保證病人的早期康復干預質量。本研究的主要工作由團隊中的臨床護士負責，而近年來護理領導者越來越重視護理人員的科研思維培養。因此，臨床護士在完成臨床工作的同時，要兼顧護理科研。隨著護理教育專科的興起［8］，部分護士還需承擔教育護士的角色，導致護理人員工作強度相對較高，從而影響對此項條目的評價。

3.4 證據變革的阻礙因素

促進因素分量表是用于評估循證實踐來自個人、團隊和管理層面的推動因素。在本研究中，促進因素分量表中的條目25～條目27均分均＜4分，表明應用者決策權缺失、循證實踐培訓不足及激勵機制不健全易阻礙證據的成功變革。在我國，除領導者外，僅少數護士有參與決策權，參與決策制定的臨床護士須在工作年限、職稱、學歷等方面取得一定資格，如最低職稱資格要求為主管護師，最低學歷要求為本科，最低工作年限要求本科5年、碩士研究生3年［9］。循證實踐培訓的形式受時間、人力資源等因素影響，本研究采用線上與線下相結合的方式培訓臨床護士，組織線上會議對方案進行詳細解讀，舉行線下操作練習，對非常規護理內容進行培訓，但研究團隊受到人力資源影響，未進行其余形式的培訓課程。激勵措施有助于促進護士工作積極性，提高護理質量。目前，研究團隊采用的激勵措施主要有目標激勵及人文榜樣激勵，即強調循證護理實踐的特殊價值，對表現突出的護士給予一定程度的表彰，除此之外，領導者需要加強對護士團隊的物質獎勵，包括對取得循證實踐成績（如論文發表）的護士給予一定補助的經濟支持，與護士團隊共享研究成果等。

3.5 提高護士科研參與度是推動循證護理實踐的重要舉措

單因素分析結果顯示，不同科研經歷的護士循證護理實踐準備度得分比較，差異有統計學意義，有科研經歷的護士得分高于沒有科研經歷的護士，前者更加具備循證思維，提倡工作內容有據可依，重視臨床護理流程的科學性和規范性，因此，科研護士在循證團隊中承擔著主要角色，是推動循證護理實踐的重要力量［10］。除此之外，有研究指出不同學歷、不同的循證護理實踐了解程度在循證護理實踐準備度總分方面比較，差異有統計學意義［11-12］；楊珂璐［13］研究顯示，循證實踐準備度總得分在不同學歷、職稱、班次之間比較，差異均有統計學意義。但可能受樣本量影響，在本研究中未發現相似結果，對于循證護理實踐準備度的影響因素還有待進一步驗證。

4 小結

本研究應用CREBNA量表對試點病區的臨床護士展開證據應用前的循證實踐準備度評估，結果顯示，證據準備度及組織環境準備度水平較好，但在促進因素準備度中存在決策權缺失、循證實踐培訓不到位及激勵機制不完善的問題，研究團隊應及時制定應對策略，降低或消除上述因素對證據轉化的阻礙影響。

參考文獻：

［1］ 姜冀，張玉萍，金曉暢，等.機械通氣患者急性胃腸損傷現狀及高危因素分析［J］.全科醫學臨床與教育，202 19（7）：642-644.

［2］ 王艷，王建榮，唐晟，等.危重患者急性胃腸損傷現狀及影響因素的調查研究［J］.國際消化病雜志，2017，37（1）：54-58.

［3］ PITON G，CAPELLIER G.Biomarkers of gut barrier failure in the ICU［J］.Current Opinion in Critical Care，2016，22（2）：152-160.

［4］ 黃苗，顧鶯，張玉俠，等.循證護理實踐準備度評估量表的研制及信效度評價［J］.中國循證兒科雜志，2017，12（2）：121-125.

［5］ 黃苗，顧鶯，周英鳳，等.先心病患兒喂養循證實踐方案的準備度評估［J］.護士進修雜志，2018，33（10）：871-875.

［6］ STETLER C B，DAMSCHRODER L J，HELFRICH C D，et al.A guide for applying a revised version of the PARIHS framework for implementation［J］.Implementation Science，201 6：99.

［7］ BIANCHI M，BAGNASCO A，BRESSAN V，et al.A review of the role of nurse leadership in promoting and sustaining evidence-based practice［J］.Journal of Nursing Management，2018，26（8）：918-932.

［8］ 陳曦，魯聞燕.1例慢性左主干完全閉塞合并特發性血小板減少性紫癜患者再血管化前的護理［J］.中華護理雜志，201 49（3）：287-289.

［9］ 屈聰蕙.護理人員結構授權、決策參與及組織承諾的關系研究［D］.武漢：華中科技大學，2022.

［10］ HANSEN B R，WHITEHOUSE C L，NKIMBENG M，et al.Capturing the value and core concepts of the clinical research nurse［J］.Journal of Research in Nursing，202 27（1/2）：32-47.

［11］ 宋紫微.不同運動療法在腦癱患兒中的應用及循證實踐方案準備度調查［D］.蘭州：蘭州大學，2022.

［12］ 孫月.不同護理方式在新生兒臍帶護理中應用效果的循證研究［D］.蘭州：蘭州大學，2020.

［13］ 楊珂璐.壓力性損傷臨床實踐指南評價與內容分析及實施情況研究［D］.蘭州：蘭州大學，2021.

（收稿日期：2023-11-02；修回日期：2024-06-04）

（本文編輯薛佳）