老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的影響因素及與跌倒恐懼的關系

Influencing factors of rehabilitation exercise efficacy in elderly patients with hip fracture and its relationship with fall fear

LAN Youyun，LIN Yuhong，CHEN Yuwei909th Hospital（Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University），Fujian 363000 ChinaCorresponding Author LAN Youyun，E-mail：hao520131411@126.com

Keywords hip fracture;elderly patients;rehabilitation exercise efficacy;fear of falling；nursing

摘要 目的：從多維度分析老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的影響因素，并探究其與跌倒恐懼的相關性。方法：采用便利抽樣法，選取本院骨科2020年2月—2023年2月收治的老年髖部骨折病人為研究對象，采用一般資料調查表、康復鍛煉自我效能量表、國際跌倒效能感量表、醫院綜合焦慮抑郁量表、社會支持評定量表、傷殘接受度量表進行現狀調查，并采用多重線性回歸分析病人術后康復鍛煉效能的相關因素，通過Pearson相關分析對病人術后康復鍛煉效能和跌倒恐懼的關系進行探究。結果：216例老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能總分為（70.73±8.45）分；術后跌倒恐懼水平得分為（34.19±6.72）分；多重線性回歸分析結果顯示，年齡、是否接受康復鍛煉宣教、社會支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度為老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的影響因素（Plt;0.05）；Pearson相關分析結果顯示，老年髖部骨折病人術后跌倒恐懼總分及各維度與康復鍛煉效能總分及各維度之間呈負相關（Plt;0.001）。結論：老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能有待提高，與年齡、是否接受康復鍛煉宣教、社會支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度為老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的影響因素，同時跌倒恐懼對術后康復鍛煉效能也有影響，臨床應從以上因素出發，通過心理療法、康復宣教、激發社會支持等機制促進跌倒恐懼的改善，提高病人自我效能。

關鍵詞 髖部骨折；老年病人；康復鍛煉效能；跌倒恐懼；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.027

髖部骨折為中老年群體常見的骨科疾病，根據骨折部位可分為股骨頸與股骨粗隆間骨折，占全身骨折的25.13%，臨床常以手術作為改善病人髖關節功能的主要手段，但術后肢體制動、活動受限及術后疼痛等因素將會引發病人肌肉功能障礙［1］。因此，術后序貫且連續的康復鍛煉是促進功能康復和預防并發癥的重要措施。自我效能是指個體為適應疾病癥狀或改善自身健康時所作出行為改變的信心與能力［2］。李信欣等［3］研究顯示，骨折病人術后鍛煉自我效能越高，其居家康復鍛煉依從性越好。掌握其康復效能的相關影響因素，并加以干預和重視，為臨床提供針對性護理策略對病人術后康復質量具有重要意義。有臨床實踐表明，有近36.6%的髖關節置換術病人在術后存在長期的跌倒恐懼，并增加了術后跌倒風險，導致生活質量下降［4］。當前，臨床已有學者對髖部骨折術后病人康復鍛煉效能進行研究，但多側重于臨床護理干預領域，對跌倒恐懼對康復鍛煉效能的影響機制的研究較少［5］。為此，本研究旨在探究髖部骨折病人術后康復鍛煉效能水平，并從人口學資料及心理社會層面探索相關影響因素，進一步分析老年髖部骨折手術病人術后跌倒恐懼與康復鍛煉效能的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取本院骨科2020年2月—2023年2月收治的老年髖部骨折病人為研究對象，納入標準：1）年齡≥60歲；2）經X線確診髖部骨折；3）認知與精神正常；4）無手術禁忌證且順利完成手術；5）病人自愿參與本研究。排除標準：1）存在語言障礙等；2）合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病；3）腰部或腰椎嚴重病變、感染、凝血功能障礙等；4）中途退出研究或拒絕調查者。樣本量確定方式：根據Logistic回歸分析樣本量計算準則［6］，樣本量為自變量數目的5～10倍，本研究得到可能影響髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的變量為17個，代入計算出最小樣本量為170例，考慮20%無效病例和脫落病例，最終納入樣本量為216例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過后執行，審批號為LL-2019-1211-L。所有病人均簽訂知情同意書。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

查閱文獻并結合我院病人臨床情況自行設計調查問卷，內容包括：年齡、性別、骨折部位、婚姻狀況、體質指數（BMI）、文化程度、致傷原因、主要照護者、合并癥種類（高血壓、糖尿病、高血脂）、術后疼痛評分（VAS評分）、家屬是否參與監督、是否接受康復鍛煉宣教、術后有無并發癥等。

1.2.2 康復鍛煉自我效能量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）

采用王海燕等［7］漢化的SER中文版進行評估，該量表包括身體鍛煉效能和應對效能2個維度，共12個條目，采用Likert 11級評分法，從0級（根本不能）到10級（沒有任何困難），總分為0～120分，得分越高，表明自我效能越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.98。

1.2.3 國際跌倒效能感量表（Falls Efficacy Scale-International，FES-I）

采用郭啟云等［8］翻譯的中文版FES-I進行評估，該量表分為室內身體活動和室外身體活動2個維度，共16個條目。各條目采用Likert 4級評分法，總分為16～64分，得分越高，表明個體對跌倒事件的關注度越高，跌倒恐懼程度越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.925。

1.2.4 醫院綜合焦慮抑郁量表（Hospital Comprehensive Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS進行評價，該量表包括焦慮及抑郁2個維度，各維度均包含7個條目，各條目采用Likert 3級評分法，共21分，以9分為臨界點，9～lt;12分為輕度焦慮抑郁，12～18分為中度焦慮抑郁，gt;18分為重度焦慮抑郁，得分越高，代表焦慮、抑郁水平越高［9］。該量表的Cronbach′s α系數為0.94。

1.2.5 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

采用肖水源［10］編制的SSRS進行評估，該量表包括客觀支持度、主觀支持度、社會支持利用度3個維度，共10個條目。采用Likert 4級評分法，總分為0～40分，lt;20分為社會支持水平低下，20～30分為社會支持水平中等，gt;30分為社會支持水平較高，分數越高，表明社會支持度越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.828。

1.2.6 傷殘接受度量表（Acceptance of Disability Scale-Revised，ADS-R）

采用陳妮等［11］漢化的ADS-R進行評估，該量表包括價值觀范圍的擴大、身體形態的從屬性、包容傷殘影響、從對比價值到固有價值的轉變4個維度，共32個條目，采用Likert 4級評分法，總分為32～128分，97～128分為高水平接受，65～96分為中度水平接受，32～64分為低水平接受。該量表的Cronbach′s α系數為0.83。

1.3 資料收集方法

本研究通過醫院電子病歷系統完成一般資料收集，以現場填寫方式完成FES-I、SER、HADS、SSRS與ADS-R的調查，收集時間為60 min。所有調查資料均由研究者本人親自收集，研究者經過專業化培訓和考核，收集完畢后采用雙人法對數據進行核查、統計分析，共發放問卷216份，回收216份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；對病人康復鍛煉效能與跌倒恐懼的關系采用Pearson相關分析法；采用多重線性回歸分析對病人術后康復鍛煉效能影響因素進行分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年髖部骨折病人術后SER得分情況

老年髖部骨折病人術后SER總分為（69.53±8.45）分，其中身體鍛煉效能得分為（34.32±5.41）分、應對效能得分（35.21±5.78）分。

2.2 老年髖部骨折病人術后FES-I得分（見表1）

2.3 老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的單因素分析（見表2）

2.4 老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的多重線性回歸分析

將老年髖部骨折病人術后SER得分作為因變量，以單因素分析得出差異有統計學意義（P＜0.05）的變量作為自變量進行多重線性回歸分析，自變量賦值情況見表3。多重線性回歸分析結果顯示，年齡、是否接受康復鍛煉宣教、社會支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度等均為老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能的影響因素（Plt;0.05），見表4。

2.5 老年髖部骨折病人術后跌倒恐懼與康復鍛煉效能的相關性（見表5）

3 討論

3.1 老年髖部骨折病人術后康復鍛煉效能得分現狀及相關因素

自我效能是影響個體行為及行為持續性的重要因素，鍛煉自我效能是指自我效能在鍛煉中的具體表現，本研究結果顯示，老年髖部骨折病人術后SER總分為（70.73±8.45）分，低于王芳平等［12］研究中的得分［（73.58±9.17）分］，提示病人術后康復鍛煉效能水平有待提升，原因可能為本研究均為老年病人，自身肢體功能康復較慢，且術后疼痛明顯、缺乏康復認知導致康復效能的低下。康復鍛煉效能屬動態變化的心理特質，且受多種因素的影響，為此，本研究通過單因素分析、多因素分析篩選明確其相關影響因素，發現年齡、是否接受康復鍛煉宣教、SSRS評分、HADS評分、ADS-R評分對康復鍛煉效能水平均有影響，為獨立影響因素。

3.1.1 年齡

本研究結果顯示，年齡越大，病人康復鍛煉效能水平越低，與史麗娜［13］的研究結論一致。原因是由于，年齡越大，病人身體機能減弱程度越嚴重，行動能力差，肢體活動協調性和視聽能力下降，且骨折后活動能力更弱，術后對二次創傷的恐懼更高，更害怕活動時跌倒或跌倒造成的后果，同時高齡老人自身合并基礎病多，多種合并癥的癥狀也將影響病人康復信心，并產生消極應對方式。提示醫護者在實踐中應根據病人個體年齡層的差異實施針對性指導和教育，并制訂計劃性的康復方案，以增強老年病人的自我效能水平與康復鍛煉依從性。

3.1.2 是否接受康復鍛煉宣教

本研究結果顯示，接受過康復鍛煉宣教的病人其康復鍛煉效能明顯高于未接受過康復鍛煉宣教的病人，與杜新慧等［14］研究結論一致。原因可能為：參加過康復鍛煉宣教的病人對康復知識與過程就越了解，其更明白康復鍛煉的重要性以及對自身健康的益處，因而配合度較高，且該類病人在康復期間均會積極采取相應渠道提前了解相關康復運動、健康行為及注意事項知識，使康復期間適應能力更強，康復依從性與自我效能自然更高。相反，未接受過專業宣教的病人因缺乏對康復鍛煉益處的感知，對疾病概念及管理的認知也相對缺乏，同時在活動時引發的傷害性痛覺體驗可導致病人對跌倒的恐懼增加，導致鍛煉的信心下降［15］。

3.1.3 社會支持度

本研究結果顯示，社會支持對病人康復鍛煉效能的影響有統計學意義，與趙曉霞［16］得出的社會支持較高者其術后康復鍛煉依從性與信心更高的結論相符。原因可能為：自我效能理論中曾表明，言語說服、替代性經驗是自我效能形成和改變的重要因素。因此，當病人社會支持水平得到改善后，其主觀情緒體驗得到改善，在家人、朋友、親屬等支持下，能增加其康復鍛煉參與積極性，同時在家人和親屬的提醒與監督下，病人堅持鍛煉的信心也會得到明顯提高。因此，臨床可通過召開病友會，組織有經驗的病人向術后早期病人介紹康復經驗，使其獲取更多的外源性支持，來增強自我效能水平。

3.1.4 焦慮抑郁程度

本研究結果顯示，焦慮抑郁是病人術后康復鍛煉效能的重要影響因素，且焦慮抑郁程度越高，康復鍛煉效能就越低。杜新慧等［14］研究也表明，焦慮是病人活動時自我效能的重要影響因素。分析原因為：焦慮抑郁程度越嚴重，越會導致病人情緒低落并陷入消極應對中，使其術后適應能力下降，影響其鍛煉依從性，導致康復進程延長，繼而在活動時更容易缺乏堅持鍛煉的信心和恒心，導致自我效能降低。

3.1.5 傷殘接受度

傷殘接受度在一定程度上能夠預測個體對自身傷殘狀態的接受程度及應對傷殘造成的負性影響的能力水平［17］。本研究結果顯示，傷殘接受度越差，病人康復鍛煉效能就越低。原因可能為，髖部骨折病人屬于應激性創傷事件，發生后病人肢體活動、日常自理能力均遭受影響，且短期內無法痊愈，而傷殘接受度越差的病人往往難以接受傷殘現狀，其易引發術后焦慮、抑郁，導致抗拒活動或活動效能降低。而傷殘接受度較高者更能積極參與健康促進行為，更傾向于通過康復鍛煉來改善自身肢體功能，因此康復鍛煉效能更高。

3.2 老年髖部骨折病人術后跌倒恐懼與康復鍛煉效能的相關性

跌倒恐懼為術后病人常見的負性心理，是指個體對跌倒事件的持續關注而引起部分身體活動逃避心理［18］。本研究結果顯示，老年髖部骨折病人術后跌倒恐懼水平得分為（34.19±6.72）分，與Nagai等［19］研究報道的結果相似。分析原因為：髖部骨折后會造成病人活動度差、關節運動障礙等表現，加上手術創傷導致的術后肢體活動受限，體力和肌肉力量的降低，使病人在康復鍛煉時更害怕跌倒，故而術后跌倒恐懼水平較高。

同時，本研究Pearson相關分析結果顯示，老年髖部骨折病人術后跌倒恐懼總分及各維度與康復鍛煉效能總分及各維度之間呈負相關（Plt;0.001），即病人跌倒恐懼水平越高，病人康復鍛煉效能就越低。分析原因可能有以下幾點：其一，病人跌倒恐懼水平越高，更害怕二次創傷，病人對跌倒造成的后果更加重視，在參加活動時自信心更弱，且因對跌倒的過度關注繼而更加恐懼和抗拒活動，導致康復鍛煉效能低下［20］。其二，髖部骨折術后常伴有劇烈疼痛，導致害怕跌倒的不良心理加劇，造成康復進程延長及并發癥的發生，多數病人因害怕跌倒而減少活動使身體狀況減弱造成更容易跌倒的惡性循環，最終導致表現為抗拒術后早期主、被動運動的開展，拒絕下床活動和后續康復鍛煉等。此外，自我效能與跌倒恐懼存在相互影響關系，病人自我效能越低，對病情治療和后續康復也缺乏信心，整體信念消極，疾病的承受能力也越差，對康復活動更容易伴有跌倒恐懼；而自我效能較高者術后適應能力越強，并會主動參與康復活動中，因此對跌倒恐懼水平就越低［21］。這也提示臨床人員應充分重視病人術后跌倒恐懼的評估，根據病人跌倒恐懼水平和相關因素提供針對性護理指導，以降低病人跌倒恐懼，提高康復信心，增加康復鍛煉的配合度和有效性。

4 小結

綜上所述，康復鍛煉效能對病人康復療效及預后均具有重要影響，本研究發現影響病人康復鍛煉效能的相關因素眾多，除年齡、是否接受康復鍛煉宣教、社會支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度等因素外，病人術后的跌倒恐懼水平也可直接影響并降低病人康復鍛煉效能。因此，提示臨床人員應加強康復鍛煉的宣教工作，同時可開設社區康復模式，健全醫療服務體系，為病人提供更便利的信息獲取場所和渠道，提高病人對康復鍛煉的掌握度，并建立積極的康復態度，以促進康復工作的順利開展。本研究樣本均來自同1所醫院，代表性存在不足，且既往學者發現病人康復鍛煉效能還與既往經驗、環境因素、文化程度等存在相關性，但本研究中并未得出相關結論，未來還將繼續開展多中心研究，納入更多變量從縱向層面進行進一步分析，探究病人康復鍛煉效能、跌倒恐懼不同階段的現狀特點與相關因素，為臨床提供更為全面、科學的指導方向。

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（收稿日期：2023-09-19；修回日期：2024-05-24）

（本文編輯薛佳）