多學科協作護理干預對全膝關節置換術病人術后恐動水平及早期功能恢復的影響

The effect of multidisciplinary collaborative nursing intervention on postoperative fear level and early functional recovery in patients undergoing total knee arthroplasty

JIANG Pingping，ZHENG Jiao，LIU Xiangxia，PAN ZhaohuiThe 80th Group Army Hospital of Chinese People′s Liberation Army （PLA） of China，Shandong 261021 ChinaCorresponding Author PAN Zhaohui，E-mail：2256205086@qq.com

Keywords total knee arthroplasty;fear level;functional recovery;living ability；nursing

摘要 目的：探討多學科協作護理干預對全膝關節置換術病人術后恐動水平及早期功能恢復的影響。方法：選取2022年8月—2023年8月我院骨科收治的126例全膝關節置換術病人納入研究，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各63例。對照組實施膝關節術后常規護理指導，試驗組在對照組基礎上給予恐動水平護理干預，比較兩組恐動癥評價量表（TSK）評分、居家康復訓練依從性量表評分、膝關節功能評分表（HSS）和改良版Barthel指數量表（BI）評分。結果：干預8周后，試驗組TSK評分明顯低于對照組，居家康復訓練依從性量表評分、HSS評分和BI評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。結論：全膝關節置換術病人術后恐動水平對其早期功能恢復影響明顯，通過給予恐動水平的護理干預，可有效減輕病人恐動水平，增強病人康復依從性，促進病人膝關節功能恢復和生活能力提升效果。

關鍵詞 全膝關節置換術；恐動水平；功能恢復；生活能力；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.031

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）在骨科臨床中已經得到廣泛且成熟應用，對改善膝關節慢性疼痛、糾正膝關節畸形具有明顯的療效［1］。隨著快速康復外科理念的提出和發展，TKA術后的早期功能康復已成為該類病人術后功能結局的關鍵內容，對預防下肢深靜脈血栓，促進血液循環，加速膝關節周圍肌力恢復和下肢整體功能恢復起到積極作用，也為院外居家康復打下堅實基礎［2］。然而，受年齡、文化水平、疼痛恐懼、心理狀態等因素的影響，不少TKA病人術后會存在不同程度的恐動水平［3］。恐動為個體由于某些原因對身體活動和運動產生的一種非理性的、過度的恐懼。徐慧萍等［4］的研究顯示，TKA病人術后恐動癥發生率可達38.2%，由此可見這一問題對病人康復結局影響明顯。馬賽克等［5］也指出，恐動是影響TKA病人早期康復依從性和早期功能恢復效果的重要因素。目前，臨床中關于TKA術后恐動的研究仍處于初步探索階段，尚缺乏關于恐動水平的系統性、規范化的護理干預策略。對此，本研究選取我院近期收治的TKA病人開展恐動水平的護理干預，旨在探究其對病人早期功能恢復的影響，為規范TKA病人術后恐動水平的護理干預和管理提供參考。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2023年8月于我院骨科收治的TKA病人納入研究。按照公式計算樣本量［6］，考慮脫落失訪因素，最終確定樣本量為126例。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各63例。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核通過，審批號為2022倫審第7號。入選病人和（或）家屬均自愿簽署研究同意書。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）入選病人均因關節退行性改變、類風濕關節炎等膝關節疾病首次實施單側TKA，符合手術適應證。2）病人術后病情穩定，根據醫師評估可開展早期功能康復鍛煉。3）病人理解溝通能力正常，能夠配合研究。4）資料完整，可配合隨訪。

1.2.2 排除標準

1）合并其他嚴重內、外科疾病，如全身感染、惡性腫瘤等。2）存在精神心理障礙、視聽障礙、語言障礙等無法配合調查研究。3）除患病外，病人或家庭近半年內遭遇其他嚴重創傷性事件如離異、喪親等。4）明確拒絕參與調查研究者或十分抗拒早期功能鍛煉者。5）長期臥床者。6）合并其他下肢活動障礙疾病者。7）同期參與其他研究者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組

實施膝關節術后常規護理，包括術后初期加強病情監測，觀察手術傷口滲出和肢體腫脹、疼痛情況，遵醫囑按時為病人完成各項基礎治療。待醫師評估病情允許后，護士指導病人開展早期活動鍛煉，包括臥床期間翻身、健肢活動，下床后拐杖、輪椅協助活動等。出院前為病人發放TKA后康復護理手冊，叮囑病人堅持膝關節功能訓練，提醒病人復查時間，講解出院后各項生活注意事項。病人出院后，科室醫護人員每個月電話隨訪1次，了解病人居家康復情況。

1.3.2 試驗組

在常規護理基礎上給予恐動護理干預，干預周期為8周，具體方案如下。

1.3.2.1 多學科協作

由研究者負責，組織骨科醫師、骨科責任護士、康復理療師、心理治療師、疼痛科醫師組成多學科協作護理團隊，其中研究者負責聯絡各方，康復理療師、心理治療師和疼痛科醫師負責為干預方案提供專科指導建議，骨科醫師分析匯總專科指導意見，將病人康復計劃納入治療方案，骨科責任護士負責各項護理干預措施的具體落實。由責任護士和康復理療師協作，根據病人個體化病情狀況，制定個性化的康復鍛煉方案，協助護士動態評估病人康復效果；由責任護士和心理治療師協作，評估分析病人心理狀況，為病人制定針對性的心理調節策略，引導病人建立和保持積極信念；由責任護士和疼痛科醫師協作，評估病人疼痛認知、疼痛經歷、疼痛敏感度，根據病人個體化疼痛及耐受差異，制定適宜的疼痛緩解策略。

1.3.2.2 認知行為管理

1）于病人入院后，由責任護士負責，選擇適合病人且易接受的語言表達形式及溝通方式，對病人和家屬開展1次30～45 min的TKA術后恐動認知教育，內容包括定義、發生原因、影響因素、對康復的影響、恐動自我調節方法等，提高病人對恐動的警覺意識，糾正“傷筋動骨100天”等傳統骨傷理念，改變病人以往對術后早期康復的錯誤認知，準確認識術后恐動可能對早期功能鍛煉造成的不利影響，增強參與訓練、配合治療的自覺性，增加對醫護工作專業性的信賴。2）術后病人經醫師評估允許早期活動鍛煉時，護士及時協助督導病人開始早期康復訓練。與康復理療師共同協作，為病人制訂科學、安全、個性化的康復鍛煉活動計劃，并利用圖文、電腦向病人和家屬進行活動計劃的講解，或邀請病房內鍛煉效果明顯的病人現身說法，進行經驗分享，樹立病人的信心。3）在康復鍛煉初期，引導病人進行恐懼暴露，并觀察病人恐懼的康復鍛煉動作，細心溝通確認病人恐懼的具體原因（如害怕疼痛、害怕摔倒等），針對恐懼暴露情況，耐心向病人解釋康復鍛煉動作具體方法和作用機制，鼓勵病人逐步嘗試令其恐懼的動作，并選擇和播放病人喜愛且舒緩輕松的背景音樂引導病人放松訓練，在訓練全過程中，護士、康復理療師及家屬在初期全程陪伴病人，保障病人安全，引導病人正性思考，直面恐懼，消除緊張心理，降低恐動水平。

1.3.2.3 疼痛管理

重點采取非藥物止痛模式，加強對病人的疼痛管理，護士教育病人正確評估自身疼痛，指導病人掌握心理暗示法、靜臥冥想法、全身肌肉放松法等疼痛緩解方法，根據臨床醫師指導告知病人準備常用止痛藥物如布洛芬等，指導家屬按摩病人足底疼痛反射區來緩解疼痛，病人明顯疼痛時，應立即停止早期康復鍛煉活動，采取舒適體位臥床休息，盡量通過玩手機、聽音樂、與家屬聊天等方式來轉移疼痛注意力，若疼痛無法緩解，應及時服用止痛藥物。

1.3.2.4 延續護理

出院前為病人建立個人檔案，記錄病人出院時康復情況、恐動水平等，之后結合延續干預及時做好相關內容的記錄。延續干預通過電話詢問、微信交流、門診復查3種形式，以微信交流為主，指導病人和家屬每周定時在微信群中集中反饋病人早期康復訓練情況，選取康復依從性高和康復效果較好的病人在微信群中分享積極經驗，針對康復積極性差和康復效果不佳的病人，護士與病人和家屬單獨微信或電話聯系，詢問病人具體原因，進行強化指導。

1.4 觀察指標

1.4.1 恐動水平

采用由Miller等［7］編制、胡文［8］漢化修訂的恐動癥評價量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）評估病人恐動水平。該量表為自評量表，包括17個條目，各條目均采用Likert 4級評分法，總分為17～68分，得分＞37分，提示病人存在恐動癥，得分越高，恐動水平越高。量表中文版信效度檢測顯示，Cronbach′s α系數為0.78 內容效度指數為0.824。

1.4.2 康復指標

1.4.2.1 康復依從性

采用趙改云等［9］編制的TKA病人居家康復訓練依從性量表對病人進行評估。該量表包括11個條目，各條目均采用Likert 4級評分法，總分為11～44分，得分越高，提示病人依從性越好。

1.4.2.2 膝關節功能

采用膝關節功能評分表（Hospital For Special Surgery Knee Score，HSS）［10］對病人膝關節功能恢復情況進行評估。該量表包含關節疼痛、關節功能、關節活動范圍、關節肌力、關節屈曲畸形和關節穩定性等維度，總分為0～100分，得分越高，提示病人膝關節功能越好。量表信效度檢測顯示，Cronbach′s α系數為0.81 內容效度指數為0.830。

1.4.2.3 日常生活能力

以改良版Barthel指數量表（BI）［11］作為本研究日常生活能力的評價方式，該量表包含進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等條目；總分為100分，按照病人的能力水平進行評分，其得分越高，則日常生活能力越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.860。

1.5 調查方法

分別于干預前和干預8周后通過現場調查的形式為病人發放各量表，對相關指標進行評估。護士使用統一性語言解釋量表內容，保證病人理解量表條目意義，由護士現場督導病人有效完成各量表調查。所有調查資料均進行保密，僅供研究所用。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TSK評分（見表2）

2.2 居家康復訓練依從性量表評分（見表3）

2.3 HSS評分和BI評分（見表4）

3 討論

3.1 TKA病人術后恐動水平較高

本研究結果顯示，干預前，兩組病人TSK評分為（38.39±1.17）分和（38.26±2.08）分，均高于臨床中關于恐動癥的評分定義（TSK評分＞37分），提示大多數病人均具有明顯的恐動水平。分析原因如下：1）膝關節是人體重要的關節之一，也是承重最大的關節。膝關節功能出現問題，不僅使病人的日常活動受限，還對其生活質量造成明顯影響，容易引發恐懼。2）TKA病人大多為慢性關節炎和關節畸形的老年病人，由于病程長，長期遭受關節疼痛、活動受限等困擾，加之術后初期也同樣面臨肢體活動障礙和疼痛問題，因此容易產生運動恐懼。3）TKA為骨科大手術之一，術中操作復雜，手術難度較大，病人往往擔心手術效果和術后康復等問題，由此導致情緒應激也相對嚴重。4）部分病人受傳統骨傷康復理念、自身文化水平和年齡等因素影響，如文化水平低、高齡、認為傷筋動骨需休養100天等思想，更容易出現較高水平的運動恐懼。

3.2 降低TKA病人術后恐動水平可提高康復依從性

本研究結果顯示，干預后，試驗組TSK評分明顯降低，同時病人康復依從性也得到了明顯提高。表明降低TKA病人術后恐動水平，有利于病人康復依從性的提高，與何家文等［12-13］的相關研究結果一致。臨床相關調查顯示，髖膝關節置換術后病人居家康復依從性較低，僅有23.5%的病人能堅持3個月及以上的居家康復，其中由于缺乏專業人員指導、自覺體能不足、康復信念差等因素導致病人恐動的問題明顯存在，這對康復依從性造成了極大的負面影響［14］。本研究通過對病人開展恐動水平護理干預，組建多學科團隊對病人進行認知行為管理和疼痛管理，加強了對病人的恐動教育，在病人出院后的早期康復階段持續進行了專業指導，最終有利于病人康復依從性的提高［15］。

3.3 減輕TKA病人術后恐動水平可改善早期功能恢復效果

本研究結果顯示，干預后，試驗組TSK評分明顯低于對照組（P＜0.001），HSS評分和BI評分均明顯高于對照組（P＜0.001），這一結果表明，降低TKA病人術后恐動水平，可大大改善病人術后早期功能恢復效果，這一結果與宋瑩瑩等［16］的研究結果一致。恐動水平作為影響病人開展早期康復鍛煉的重要因素，臨床中需特別加以重視。恐動癥的發生與病人認知、心理和生理舒適度等相關，目前臨床中針對恐動癥的干預最常見的策略為認知行為干預［17］。本研究認識到TKA術后恐動水平的多因素影響，組建了多學科的干預團隊，從康復、疼痛、心理等各專科協作來全方位促進病人恐動水平的減輕，從認知行為管理和疼痛管理進行重點干預，以消除影響恐動的重要因子，此外，在病人出院后開展了延續護理，保障了院內干預的長期有效性和專業指導的延續性，有利于改善病人早期康復鍛煉行為，最終能夠促進康復效果的改善。

4 小結

TKA病人術后恐動水平對其早期功能恢復影響明顯，通過開展恐動水平的護理干預，可有效減輕病人恐動水平，提高病人康復依從性，最終改善病人膝關節功能的恢復和生活能力的提升。這一結果提示，臨床醫護人員需加強對TKA病人術后恐動水平的關注和研究，對恐動水平較高的病人采取針對性護理干預，以減輕恐動水平，提高康復效果。同時本研究也存在一定不足，如樣本量相對較少，樣本來源局限，干預時間短，研究結果可能存在偏差，干預方案也需要根據臨床實際不斷優化，建議臨床學者針對上述不足在后續研究中加以改進。

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（收稿日期：2023-10-19；修回日期：2024-07-11）

（本文編輯薛佳）