《ESH高血壓管理指南2023》解讀

摘要" 從護理視角對《歐洲高血壓學會（ESH）高血壓管理指南2023》概述、評估、預防及隨訪等方面內(nèi)容進行解讀，旨在為相關護理聲明或指南的制定與更新提供依據(jù)，不斷規(guī)范與完善高血壓病人的專科護理，為臨床護理實踐提供循證指導。

關鍵詞" 高血壓；管理；指南；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.001

高血壓是世界上最常見的心血管疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調查數(shù)據(jù)顯示，高血壓影響著全球12.8億名30～79歲的成年人，其中2/3的病人來自低收入和中等收入國家。2019年相關報道顯示，30～79歲成年人高血壓的全球標準化患病率男性為34%，女性為32%[1]。隨著老齡化趨勢加快，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國心血管疾病現(xiàn)患病例數(shù)為2.90億例，其中高血壓有2.45億例[2]。2017年，我國因高收縮壓死亡的有254萬例，其中95.7%死于心血管疾病[3]。2023年歐洲高血壓學會（European Society of Hypertension，ESH）大會于2023年6月23日—26日隆重召開，此次大會發(fā)布了《ESH高血壓管理指南2023》[4]，該指南于2003年首次發(fā)布，其全面總結和概述了高血壓管理各方面的最新、最佳證據(jù)，從推薦度評估、高血壓定義、血壓測量、心血管風險和靶器官損傷評估、藥物起始治療、目標血壓值、降壓治療和治療策略、老年病人及病人隨訪九大方面提出相應指導建議。與“2018 ESH?歐洲心臟病學會（ESC）高血壓管理指南”[5]相比，最重要的區(qū)別是優(yōu)先考慮病人心血管獲益，預防腦卒中、心肌梗死、心力衰竭和終末期腎病（ESKD）發(fā)生，降低心血管死亡或全因死亡率。降低血壓的主要目標是改善臨床結局，新版《ESH高血壓管理指南2023》也更新了推薦級別和證據(jù)級別。在證據(jù)級別方面，與2018版指南[5]相比，新版《ESH高血壓管理指南2023》強調了具有重要復合心血管（cardiovascular，CV）結局（如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、終末期腎病和心血管或全因死亡率）臨床研究的重要性。

1" 概述

1.1 高血壓的定義

《ESH高血壓管理指南2023》中高血壓的定義、診室血壓分類、高血壓等級和分期與2018年ESC/ESH指南保持一致，當重復診室血壓測量收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg時診斷為高血壓。診室血壓分類在原有基礎上增加了單純舒張期高血壓。《ESH高血壓管理指南2023》也指出，診室血壓超過115/75 mmHg后，血壓與心血管/腎臟疾病的發(fā)病率或死亡率呈持續(xù)線性關系[4]。因此，該定義具有靈活性，目的是簡化高血壓的診斷和管理。依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)[6]，高血壓的定義與之前的指南[7]相比未發(fā)生明顯變化。

1.2 高血壓分類

高血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓以及單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓，其中單純收縮期或舒張期高血壓也應進一步劃分為1、2、3級。詳見表1。

1.3 高血壓分期及心血管危險分層

除了基于高血壓值的高血壓等級外，《ESH高血壓管理指南2023》將高血壓分為3期：1期為無高血壓介導的器官損害（hypertension?mediated organ damage，HMOD）、糖尿病、心血管病和慢性腎臟疾?。–KD）的單純性高血壓；2期為存在靶器官損害、慢性腎臟疾病3期、糖尿??；3期為存在動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）或慢性腎臟疾病≥4期。詳見圖1。

根據(jù)血壓的分級及分期分為低危、中危、中危到高危、高危以及很高危。建議對所有高血壓病人進行心血管風險分層。風險分層對于正常高值血壓或1級高血壓病人尤其重要，這可能會影響判斷他們降壓速度。指南也指出，無癥狀器官損傷可量化心血管風險，一旦發(fā)生高血壓介導的器官損害，通常都表明很高風險，因此其評估對高血壓管理很重要。而對于2級和3級高血壓病人，無論心血管風險水平如何都應使用藥物治療。

1.4 影響高血壓病人心血管疾病風險的因素[4]（見表2）

2" 高血壓的評估

2.1 推薦力度的評估

《ESH高血壓管理指南2023》更新了推薦和證據(jù)級別，總體來說變化較小。在證據(jù)級別方面，與2018版指南相比，《ESH高血壓管理指南2023》最重要的變化是強調了具有重要復合心血管結局（如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、終末期腎病和心血管或全因死亡率）臨床研究的重要性?！禘SH高血壓管理指南2023》指出，降壓治療的主要目標不是降低血壓，而是降低心血管臨床事件風險。盡管血壓降低與減少心血管臨床事件密切相關，但影響血壓的干預措施也可能影響其他有益或有害的生理過程，且如果沒有臨床結果試驗就無法確定獲益/風險比。

2.2 總體心血管風險和靶器官損傷評估

心血管風險評估對于高血壓病人的管理非常重要，尤其是正常高值血壓、1級高血壓的病人。對于2級和3級高血壓病人，無論心血管風險水平如何，都應使用藥物治療。心血管風險評估會影響后續(xù)治療策略，建議對所有高血壓病人進行心血管風險分層。《ESH高血壓管理指南2023》建議采用系統(tǒng)性冠狀動脈風險評估或針對老年人的系統(tǒng)性冠狀動脈風險評估預測模型來評估病人的心血管風險?！禘SH高血壓管理指南2023》建議，應在高血壓確診時即進行高血壓介導的器官損害評估，以便進行心血管風險分層。在隨訪期間，先前存在的高血壓介導的器官損害改善可能表明治療有效，持續(xù)存在或加重提示治療仍有改進空間。靶器官損傷常見于嚴重或長期的高血壓病人，但也可見于不太嚴重的高血壓病人。高血壓介導的器官損害評估非常重要，高血壓介導的器官損害評估有助于高血壓病人的風險分層，會影響降壓藥物的選擇，建議對所有高血壓病人進行高血壓介導的器官損害的基本篩查，并且當高血壓介導的器官損害的存在影響治療決策時進行更詳細的評估?？梢酝ㄟ^影像學檢查、實驗室檢查等早期識別高血壓介導的器官損害。

2.3 常規(guī)評估

2.3.1 病史采集

個人病史、危險因素、高血壓介導靶器官損害、可能繼發(fā)高血壓因素以及所用藥物。

2.3.2 體格檢查

體型（身高、體重、腰圍）、高血壓介導靶器官損傷體征（如神經(jīng)系統(tǒng)檢查、認知狀態(tài)、高血壓眼底改變、心臟和頸動脈聽診、頸動脈及外周動脈觸診和踝肱比）、繼發(fā)高血壓體征（如皮膚視診、腎臟觸診、心臟和腎動脈聽診以及甲狀腺疾病/Cushing綜合征/巨人癥體征）。

2.3.3 常規(guī)實驗室檢查

血紅蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂4項、血鉀、血鈉、血鈣、尿酸、肌酐、尿常規(guī)。

2.3.4 其他輔助檢查

主要用于評估高血壓介導靶器官損傷，包括12導聯(lián)心電圖、尿白蛋白/肌酐、表皮生長因子受體、超聲心動圖等。

3" 高血壓的預防

采取有益于心臟健康的生活方式是預防或延遲高血壓發(fā)作、減少血壓升高和降低心血管風險的重要方式[7]。無論潛在的血壓遺傳風險如何，生活方式健康者血壓可降低4～5 mmHg[8]。健康的生活方式也可以增強藥物干預的降壓效果，并減少控制血壓所需的降壓藥物數(shù)量[9]。已經(jīng)得到證明可以降低早發(fā)心血管病發(fā)病率和死亡率的最重要和公認的有效生活方式干預措施是減肥[10]、改善高血壓的膳食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）[11]、減鹽[12]、增加鉀攝入量[13]、定期的體育鍛煉和規(guī)律的身體活動[14]等。但非藥物干預治療策略的致命弱點是不容易堅持的，一定程度上可能會影響工作或家庭習慣。一些生活方式措施也存在額外花費，可能無法通過醫(yī)療保健項目報銷。

3.1 控制體重

超重或肥胖與高血壓直接相關[15]，因此體重控制的干預措施是降低血壓的重要策略[10，16]。一項研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期成年人攝入低熱量飲食后，收縮壓降低6.5 mmHg，舒張壓降低4.6 mmHg[16]。在高血壓病人中，低熱量飲食在降低收縮壓和舒張壓的生活方式干預中顯得十分重要[16]。研究表明，高血壓病人的體重每減輕1 kg，收縮壓和舒張壓均降低約1 mmHg[10]。在開展了體重控制的干預措施后，各年齡段的全因死亡率都降低了15%。護理人員可指導病人重視和定期計算測量體質指數(shù)和腰圍，通過客觀的量化指標向病人提供更清晰的體重控制目標。

3.2 飲食管理

飲食護理是高血壓管理的重要手段之一。合理搭配膳食和限制鈉鹽是飲食護理的核心內(nèi)容。1）臨床醫(yī)護人員應重視對病人進行飲食的健康教育，指導病人學會控制攝入的熱量及如何搭配健康膳食，首選的食物包括粗細搭配的主食（如雜糧飯）、蔬菜水果、優(yōu)質蛋白質（如肉類產(chǎn)品中的魚和家禽、乳制品、豆類）、優(yōu)質脂肪（堅果、植物油），應限制肥肉、全脂乳制品、糖、加糖飲料和甜食的攝入?？偟膩碚f，建議健康的飲食模式，包括多吃植物性食物、少吃動物性食物。對于習慣使用智能手機的病人，可指導其使用計算和管理飲食的小程序或軟件進行日常飲食指導和管理，量化每日攝入食物的熱量和相關營養(yǎng)元素，從而達到精準管理和控制。2）減鈉補鉀：現(xiàn)有研究表明，限制鈉攝入也可降低頑固性高血壓病人的血壓[17]，并減少控制高血壓所需的藥物數(shù)量[18]。鈉主要以食用鹽的形式攝入，飲食中的鹽主要來自加工食品或在烹飪時加入食物，較為理想的鈉攝入量為每日氯化鈉lt;5 g/d。然而對于長期有攝入高鹽習慣的人，可能較難實現(xiàn)和維持長期、自主的鹽控制，可能需要替代品，鈉含量低且咸味可接受的鹽替代品將是理想的選擇[19]，如可使用替代鹽以及鉀鹽攝入。膳食鉀與血壓和高血壓相關，攝入足夠的鉀有助于降低血壓水平，但應避免過量攝入鉀[15]。病人可選擇的富含鉀的食物，包括水果和蔬菜、低脂乳制品、精選的魚和肉、堅果和豆制品，4份或5份水果和蔬菜通常能提供1 500～3 000 mg鉀，病人亦可選擇高鉀飲食，如DASH飲食。除此之外，護理人員應向病人科普和介紹常見的高鹽食品，如腌制品、熟食等，鼓勵其減少對此類食品的食用次數(shù)。針對有進食此類高鹽食品的高血壓病人，護理人員與社區(qū)醫(yī)務工作者應在了解和熟悉病人的飲食習慣后，與病人一同制訂日程計劃，循序漸進地減少食用次數(shù)，可利用微信小程序或手機軟件進行記錄和監(jiān)測，并及時做好評估和反饋。

3.3 體力活動

參考年齡和其他因素，大型流行病學研究已經(jīng)得出一致的證據(jù)，證明高血壓發(fā)病率與習慣性體力活動水平呈負相關[20]。關于運動強度，建議進行中等強度的有氧運動（40%～60%的心率儲備）來預防和治療高血壓[21]，高血壓病人可選擇中等強度有氧運動（如快走、慢跑、游泳等）每周150～300 min、高強度有氧運動[跳繩、平板支撐、高強度間歇訓練（HIIT）等]每周75～150 min及抗阻力訓練，并縮短靜坐時間以及補充抗阻力量訓練。一項Meta分析表明步行對降低血壓十分有效[22]。臨床醫(yī)護人員應及時對病人進行運動指導，首先是運動時間，較為合適的時間為飯前或飯后1～2 h，不可飯后立即運動；其次是運動方式，高血壓病人應在考慮自身狀況及有無其他基礎疾病的基礎上，選擇適合自己的運動方式，同時運動方式的調整應循序漸進、由易到難，盡量避免選擇過于激烈和危險的運動項目；最后是運動量，高血壓病人應根據(jù)自己的心率數(shù)值，選擇運動量和強度適宜的運動方式，隨著耐力和體力的提升，逐漸增加運動量。

3.4 戒煙限酒

吸煙是最大的可預防的死亡原因，并且會顯著增加心血管疾病的風險[23]，與不吸煙者相比，吸煙者更常出現(xiàn)隱匿性高血壓和較高的日間動態(tài)血壓值[24]。近年來，最初作為輔助戒煙方式銷售的電子煙吸引了許多消費者，包括吸煙者和不吸煙者。一項Meta分析強調，這些“所謂的更安全”的替代品會急劇增加血壓、增快心率，還可能與心血管疾病的風險增加有關[25]；已有大規(guī)模的觀察性研究報告了飲酒和血壓之間的強正線性關聯(lián)[26]，但當下的流行病學研究數(shù)據(jù)主要依賴于參與者自我報告的乙醇攝入量（每天飲酒量）。鑒于此，臨床醫(yī)護人員應關注病人吸煙史、飲酒史，并鼓勵和建議病人戒煙和盡可能減少乙醇攝入或戒酒，除此之外，還應注意和詢問病人是否存在被動吸煙，這與心血管疾病風險和24 h血壓升高有關[27]。

3.5 減壓干預

壓力和焦慮與高血壓和心血管事件的風險增加相關[28]，越來越多的證據(jù)也表明，暴露于高度創(chuàng)傷性生活事件會增加患高血壓的風險。臨床醫(yī)護人員可聯(lián)合心理專業(yè)人員會診，指導病人進行冥想、呼吸控制及正念練習，從而進行自我調節(jié)、減輕壓力、平緩心情。盡管證據(jù)質量較低，減輕身心壓力的措施不僅能減輕壓力和情緒波動，還能降低收縮壓和舒張壓。冥想和瑜伽等控制呼吸被認為是降低血壓的更好的減壓干預措施，盡管與主要的生活方式干預措施相比，其效果較弱[16]。臨床護理人員應注重與病人的溝通和交流，與病人建立良好的溝通和信任關系，了解病人的心理狀態(tài)和需求，為病人提供支持和鼓勵，增強其治療的信心。

3.6 噪聲和空氣污染的影響

環(huán)境噪聲和空氣污染是對心血管健康產(chǎn)生負面影響的2個主要風險因素。這2個因素都屬于環(huán)境應激源，被認為是血壓升高、高血壓和高血壓介導的器官損害（包括血管僵硬）的風險因素[29]。因此，在全球和國家范圍內(nèi)，減少交通噪聲和空氣污染是重要的一項衛(wèi)生政策，可為改善血壓控制和心血管健康做出重要貢獻。就個人而言，遠離有害環(huán)境的可能性較低，但高血壓病人可以通過改變室內(nèi)活動和戶外活動的位置、時間和類型來減少暴露于室內(nèi)噪聲和空氣污染。

3.7 重視血壓監(jiān)測

由于高血壓的定義是基于診室血壓值，可能會導致高血壓的過度診斷和過度治療，應重視重復測量血壓，除非第1次診室血壓達到了3級（≥180/110 mmHg）或心血管高危或存在靶器官損害[30]。在絕大多數(shù)病人中，診室血壓的準確評估至少需要2次或3次診室血壓測量，每次評估應間隔1～4周（取決于血壓水平和是否存在心血管風險），取隨訪的3次讀數(shù)中后2次讀數(shù)的平均值[30?31]。在病人初次就診時，需同時測量其雙臂血壓，最好使用2臺電子設備同時進行測量。必須通過重復測量來確認臂間收縮壓差值大于10 mmHg。若差值確實存在，后續(xù)所有測量均應使用血壓較高的手臂，因為其數(shù)值能更準確地反映主動脈的血壓水平。動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測（HBPM）能提供更多信息，只要有可能就應該進行。動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢包括：24 h平均血壓值的重復性更好、與靶器官損害的關聯(lián)更緊密、對心血管結局和死亡的預測效能更好[32]，以及能夠識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓[33]，區(qū)分假性和真性難治性高血壓[34]。除此之外，迄今為止最重要的優(yōu)勢是對血壓下降狀態(tài)的量化，即監(jiān)測和反映夜間血壓變化的幅度，這對臨床診療十分有意義，因為已經(jīng)發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降和夜間絕對血壓值能比白天血壓值更好地預測心血管事件，夜間血壓無下降或夜間高血壓病人心血管事件的風險明顯升高[35]。

家庭血壓監(jiān)測能夠基于個體不同的日常環(huán)境提供多個血壓讀數(shù)。家庭血壓應在計劃就診前或懷疑血壓變化時測量。理想情況下，家庭血壓應連續(xù)監(jiān)測7 d，不得少于3 d，并在早上（如果接受治療，則在服藥前）和晚上進行重復測量。應丟棄第1天的讀數(shù)（通常較高且不穩(wěn)定），并讀取剩余數(shù)值的平均值[30，36]。家庭血壓監(jiān)測有助于提高長期治療期間血壓控制的持久性[37]。有研究顯示，家庭血壓監(jiān)測已被病人廣泛接受和日常使用，病人需支付的治療成本降低，鑒于高血壓需長期和持久治療，臨床醫(yī)護人員應鼓勵和指導病人熟悉和使用家庭血壓監(jiān)測，減少治療相關性開支，從而減輕病人社會、經(jīng)濟負擔，使病人擁有更好的治療依從性，能更好地配合治療[30，38]。

血壓的準確測量是高血壓診斷和管理的基石，測量不精準的設備和測量方法會對后續(xù)的治療和評估產(chǎn)生重大的影響。經(jīng)過驗證的測量設備非常重要，推薦上臂袖帶的電子設備，同時強調規(guī)范化的測量。診室血壓依然作為診斷高血壓的測量方法。對于診室外的血壓，家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測都會提供額外的心腦血管風險以及預后預測。

3.8 用藥指導

藥物治療是高血壓管理的重要手段，應遵醫(yī)囑進行規(guī)范用藥，同時注意藥物的不良反應和相互作用。臨床護理人員應指導病人遵從醫(yī)囑服藥，不得隨意更改藥物種類和劑量，避免過量服用，嚴格遵守服藥時間和方法；告知病人定期復查的重要性，根據(jù)定期血壓監(jiān)測和其他檢查，及時調整治療方案；在家服藥期間，病人及其家屬應注意觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應，如頭痛、頭暈、心悸等，若出現(xiàn)應及時就診。

4" 高血壓的隨訪

《ESH高血壓管理指南2023》指出，病人隨訪是高血壓病人初始治療的重要環(huán)節(jié)，并進一步拓展了病人隨訪的內(nèi)容，即《ESH高血壓管理指南2023》強調應使用新技術/設備來幫助病人進行隨訪。醫(yī)務人員可對其生活方式、藥物服用及是否產(chǎn)生副作用、有無其他臟器受累等進行評估和檢查，以幫助病人更好地合理控制血壓。高血壓病人隨訪建議詳見圖2。

4.1 隨訪的時間、內(nèi)容及管理人員

醫(yī)生、護士或者藥劑師可以對病人進行隨訪。在治療開始時，隨訪的頻率不應受到嚴格限制，應該根據(jù)血壓的分型及治療效果來確定隨訪的時間，建議每個月或者更頻繁地進行醫(yī)生隨訪。在血壓得到控制之后，建議每3個月進行1次隨訪。在1年之后，建議每年進行1次隨訪。在隨訪時，血壓的測量及記錄至關重要，建議在隨訪前進行定期的居家血壓測量并做好記錄。同時還需要收集近期的病史，包括生活方式、藥物治療的耐受性和副作用、非處方藥的服用情況等。醫(yī)生需要開出動態(tài)血壓監(jiān)測和心電圖，以及相關實驗室檢查（電解質、腎功能、血清膽固醇、血脂、血糖等）醫(yī)囑。每次隨訪時，還應該評價病人治療的依從性。

4.2 依從性評價

依從性是個人的行為（例如服藥、飲食、生活方式）與醫(yī)務人員的建議相符合的程度。正確的治療雖然對病人的血壓控制非常重要，但是后續(xù)病人自身依從性卻起到了決定性的作用，決定了病人血壓控制的結局。對以下兩類的病人必須進行依從性篩查：1）有明顯頑固性高血壓病人；2）正在服用2種及以上藥物但療效不佳的病人。在篩查繼發(fā)性高血壓之前，也應該進行依從性篩查。另外，在篩查時應該注意方法都是具有局限性，需要靈活應用。對于依從性較差的病人，可以通過簡化治療來提高治療的依從性和持久性[39]，同時應建立基于團隊的護理策略進行干預[40]，確保治療效果。對于低風險的高血壓病人，同樣需要進行依從性篩查。因為一部分低風險病人會因其血壓水平較低且沒有顯著的疾病，不重視對血壓管理的可能。另一部分依從性較好病人，通過按時合理服藥并且進行生活方式的改變使血壓得到有效控制，可漸遵醫(yī)囑減少藥物劑量，但應該堅持定時隨訪。

4.3 多團隊的合作

高血壓需要終身治療，所以需要長期的隨訪。病人的角色和多學科團隊的合作都在整個治療過程中起到舉足輕重的作用?！禘SH高血壓管理指南2023》建議病人參與醫(yī)療決策的過程（授權過程），即賦予病人主動管理其醫(yī)療狀況的權利，這可以促進病人加強治療依從性或改變生活方式從而控制血壓。而另一個由病人或者照顧者組成的非營利組織，即病人組織，不僅為病人提供支持和建議，還會在大眾媒體和社會媒體上開展大規(guī)模運動，旨在提高公眾意識。《ESH高血壓管理指南2023》指出，全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、護理團隊及社區(qū)藥房，同樣會對病人血壓的控制起到顯著成果。全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的角色在多年前已經(jīng)被提出?；趫F隊的護理模式及干預可以大幅度減少醫(yī)生的工作量，顯著降低血壓和提高血壓控制率。社區(qū)藥房可以成為提供高血壓管理健康教育的合適場所，因為許多人為了便利會選擇較為方便的社區(qū)藥房[41]。所以，除了全科醫(yī)生及家庭醫(yī)生，加強團隊護理及社區(qū)藥房在高血壓管理中的角色是同樣重要的。而且，隨著科技的進步，有證據(jù)指出遠程醫(yī)療保健技術和虛擬護理可能改善隨訪期間高血壓的管理，其可以用于血壓的監(jiān)測和隨訪[42]。

5" 小結

綜上所述，基于護理視角解讀《ESH高血壓管理指南2023》在評估與管理（高血壓的概述、評估、預防和隨訪）及未來研究趨勢等方面提供了指導性建議，對高血壓的預防和管理予以科學指導。鑒于此，臨床護理人員應更加密切關注、監(jiān)測病人的病情變化，及時評估和測量血壓值，并協(xié)助醫(yī)生進行高血壓治療和隨訪的決策，鼓勵病人參與高血壓的評估、治療、隨訪和追蹤。臨床護理人員可開展健康教育和強化支持，并積極參與團隊合作與溝通，以提高病人的治療效果，優(yōu)化生活質量。

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（收稿日期：2023-07-28；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯 曹妍）