心臟瓣膜置換術后病人自我管理能力評估工具的研究進展

Research progress of self-management assessment tool in patients after heart valve replacement

HU Jingni，SONG Jianping，HU Huanting，YUAN TianmanSchool of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China Corresponding Author Song Jianping，E-mail：zrxwk1@zju.edu.cn

Keywords heart valve replacement surgery;self-management;assessment tools;review

摘要 心臟瓣膜置換術（HVR）是治療瓣膜疾病的有效治療措施，良好的自我管理能力可為術后病人長期的心臟康復奠定基礎。綜述國內外心臟瓣膜置換術后病人自我管理的普適性和特異性測評工具和影響病人自我管理能力的單因素測評量表，為臨床開展進一步研究提供參考。

關鍵詞 心臟瓣膜置換術；自我管理；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.012

心臟瓣膜疾病是僅次于冠狀動脈疾病和高血壓的第三大心血管疾病，嚴重危害人類健康［1］。截至2021年，全球心臟瓣膜疾病病人超過1億例，每年約3 000萬人接受了心臟瓣膜置換術（heart valve replacement surgery，HVR），其中我國每年約開展HVR 8萬例，成為2021年心臟外科手術中占比最高的手術病種，并呈逐年增長趨勢［2］。HVR能有效改善病人的血

流動力學，提高術后的生活質量，但此類病人由于長時間的心功能不全，術后仍需進行長期的心

臟康復來恢復心功能［3］，而較好的自我管理能力則是保證病人能夠遵醫囑進行康復的基礎。于病人而言，科學的測評工具有利于其充分意識到自我管理過程中的自身問題，從而采取方式避開自我管理誤區；于醫護人員而言，有效的測評工具可為臨床自我管理教育的開展提供方向［4］。本研究對國內外HVR術后病人自我管理能力測評工具進行綜述，以期為臨床醫護人員選擇合適的評估工具，為提高HVR術后病人居家自我管理能力評估的準確性提供參考，為后續制定針對性的干預措施提供依據。

1 HVR術后病人自我管理現狀

自我管理是指通過培訓賦予病人權力，使其能夠在居家環境下監測、維持自己的健康行為［5］，作為一種治療方法，其可改善HVR術后病人抗凝藥物依從性，改善疾病認知水平和管理能力，降低術后并發癥風險，幫助提升個人應對能力［6］。由于疾病特殊性，HVR術后病人的自我管理內容涵蓋長期抗凝治療管理、癥狀監測、定期復查、健康生活方式干預、情緒管理等方面。目前，國內外均有研究采用不同的方式干預病人的自我管理能力，但相關的權威指南較少且內容分散［7］。國外的研究多通過制訂自我管理計劃［8］、遠程指導下自我監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR）［6］等形式開展病人的自我管理；國內自我管理干預方法包括不同平臺的術后隨訪［9-10］、發放相關知識手冊［11］、自我管理手機應用程序等。上述干預方法通過自我管理能力評分、生活質量評分、INR水平等指標來評價干預的有效性。自我管理能力作為主要的評價指標之一，研究中通常會使用各種量表來量化評估，故尋找一份有效的HVR術后病人自我管理評估量表十分重要。

2 HVR術后病人自我管理能力測評工具

2.1 普適性評估工具

2.1.1 自我護理能力測定量表（Self-Care Ability Measurement Scale，ESCA）

該量表是美國學者Kearney等［12］于1979年以奧瑞姆自護理論為基礎制定的，每個項目的內容效度為1.0，量表的重測信度為0.77，折半信度為0.81，國外ESCA主要用于呼吸及循環系統等慢性疾病病人自我護理水平的評估。我國Wang等［13］于2000年將其翻譯成中文版本后測得各維度的Cronbach′s α系數為0.86～0.92，重測信度為0.91。中文版ESCA包括自我效能（9個條目）、健康知識水平（9個條目）、自我護理技能（12個條目）、自我概念（13個條目）4個維度，共43個條目。采用Likert 4級評分法，從“非常像我”到“非常不像我”依次計1～4分，其中有11個條目為反向計分，其他為正向計分，總分為43～172分，分值高表示病人自護能力越好［14］，若評分超過總分的66%（≥116分），則表示自我護理水平較高，低于總分的66%（＜116分）表示中低水平。王翠翠［15］以94例行HVR的病人為研究對象，采用中文版ESCA量表有效評估干預前后病人自我護理能力的改變。該量表從4個維度全面評估了病人的自護能力，且各個條目語言通俗，適用于各文化程度的人群，在我國老年病人慢性病病人的自我管理能力研究中應用廣泛［16］。但由于心臟瓣膜疾病的特異性，ESCA不足以評估HVR術后病人整體的自我管理能力，故該量表在HVR病人的研究中較少應用。

2.1.2 慢性病自我管理行為量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）

該量表由美國學者Lorig等［17］編制，主要由自我管理行為和自我效能2個分量表組成。自我管理行為量表主要包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）、醫患溝通（3個條目）3個維度，共15個條目。其中運動鍛煉維度的答案分別為“無運動”“lt;30 min”“30～＜60 min”“1～3 h”“gt;3 h”依次計0、1、2、3、4分；認知性癥狀管理實踐維度、醫患溝通維度的答案均為“從未”“偶爾會”“有時會”“經常會”“很經常會”“時刻都會”，依次計0、1、2、3、4、5分。量表總分為各維度得分之和，總分為0～69分，得分越高，表明病人自我管理行為越好。自我效能量表分為癥狀管理自我效能維度和疾病共性管理自我效能維度，共6個條目，每個條目為1～10分，1分表示“毫無信心”，10分表示“完全有信心”，6個條目的平均分為自我效能水平，得分越高說明自我效能水平越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.72～0.75，重測系數為0.56～0.89，各維度累積方差貢獻率在70.62%～79.70%。各國研究者將自我效能量表根據地區差異修訂為瑞典［18］、阿拉伯等多個版本［19］，信效度均較好。自我管理行為量表作為全球最常用的自我管理能力評估量表之一，由傅東波等［20］于2003年漢化并在我國慢性病病人的自我管理評估中廣泛應用。呂珊珊［21］采用CDSMS探究220例HVR術后病人的自我管理能力水平并分析其影響因素。CDSMS中的自我管理行為量表可用于評估病人自我管理的行為依從性，自我效能量表可用于評估病人的行為動機，兩分量表綜合使用可全面評估病人的自我管理能力，適用于多數自我管理能力評價。但于HVR術后病人而言，術后短時間內的運動鍛煉方式還是以散步為主，這可能會使運動鍛煉維度得分較低，導致最終得分過低，且癥狀管理評估僅從認知角度出發過于片面。

2.2 特異性評估工具

2.2.1 HVR病人自我管理行為量表

該量表由王麗萍［22］于2012年研制并于臨床驗證，用于評價HVR術后病人的自我管

理能力。該量表包括服藥行為（4個條目）、飲食行為（4個條目）、保健行為（11個條目）、運動行為（4個條目）、自我監測行為（7個條目）、求醫行為（8個條目）6個維度，共38個條目。采用Likert 5級評分法，最高分為190分。該量表內容效度為0.937，各維度內容效度為0.93～1.00；Cronbach′s α系數為0.94，6個維度的Cronbach′s α系數為0.74～0.82，總體信效度較好。溫雅等［23］采用該量表評估352例HVR術后病人自我管理能力，探究其與生存質量的關系，研究顯示量表Cronbach′s α系數為0.907，各維度Cronbach′s α系數為0.764～0.831。該量表研制時間較早，使用率低，且納入的樣本量較小，仍需更大的病人群體來進一步驗證。

2.2.2 心臟機械瓣膜置換（mechanical heart valve replacement，MHVR）術后病人自我管理能力量表

該量表由重慶大學鄧乾素［24］于2016年制定，其結構合理、簡便易行，適用于MHVR術后病人的自我管理能力評估。其包括癥狀管理（5個條目）、治療依從性管理（3個條目）、日常生活管理（5個條目）、情緒管理（3個條目）、信息管理（5個條目）、自我管理效能（6個條目）6個維度，共27個條目。采用Likert 5級評分法，“未做到”至“完全做到”依次計1～5分。量表通過得分率計算，得分率=各維度量表實際得分/該量表最高得分×100%，各維度的得分率比較，得分率越高，說明該病人的自我管理能力越好。該量表總體Cronbach′s α系數為0.93，分半信度為0.863。探索性因子分析結果顯示，解釋方差總變異72.67%，量表信效度較好。蔡邱嫦［25］使用該量表評價基于信息-動機-行為技巧（IMB）模型的健康教育對HVR術后病人自我管理能力的影響，研究中再次驗證量表內容效度為0.90，Cronbach′s α系數為0.91。該量表依據國內MHVR治療的實際情況并結合我國文化背景制定，條目區分度好，內部一致性及結構效度高。此外，該量表為MHVR術后自我管理特異性量表，量表內各條目針對一項自我管理行為或自我效能，可用于明確病人出院后存在的問題，并針對性解決，從而提高MHVR病人自我管理能力［26］。但該量表內含一些醫學術語，需要病人具備一定的疾病知識儲備。

2.2.3 MHVR術后病人自我管理評估量表

該量表由牟紹蘭等［27］于2016年研制，結合了我國MHVR術后病人的特點及國外學者Lorig等［17］對慢性疾病自我管理的定義而成。該量表包括癥狀管理（5個條目）、治療依從性管理（8個條目）、日常生活管理（7個條目）、情緒管理（3個條目）、信息管理（11個條目）、自我效能管理（8個條目）6個維度，共42個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目1～5分。總分越高，表明術后病人的自我管理能力越好。量表的Cronbach′s α系數為0.93，結構效度分析顯示，量表5個因子共解釋變量的75.87%，量表結構效度良好［28］。高瑩瑩等［3］使用該量表評估113例HVR術后病人歸因訓練前后自我管理能力的改變，量表重測Cronbach′s α系數為0.852。該量表從各維度全面地評估病人的自我管理能力，是目前研究者使用頻率最高的特異性量表。但該量表需要評估的條目數偏多，相較于其他量表會在一定程度上增加被評估者的負擔。

2.3 HVR術后病人單因素管理測評工具

影響HVR術后病人自我管理能力的因素可大致分為兩類，第1類為人口學因素，其包括性別、年齡、受教育程度、主要照顧者［29］等無法或較難改變的因素；第2類包括自理程度、自我效能［30］、抗凝藥物依從性［31］等可人為干預的影響因素。有研究使用Barthel量表評估病人的自理程度［32］，使用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）［33］評估病人的自我效能感。由于HVR術后病人通常需要長時間乃至終身抗凝，術后并發癥尤其是抗凝相關并發癥是術后遠期致殘、致死的重要原因［34］，是否合理使用抗凝藥物是衡量術后病人自我管理能力高低的重要指標之一。以下是針對抗凝藥物依從性的相關量表。

2.3.1 修訂版Morisky服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）

原量表為美國學者Morisky等［35］于2008年所研制，最初用于評價高血壓藥物依從性。原量表包括4個條目，被稱為MMAS-4，但因結構過于簡單，區分性不高，只適用于初篩［36］。之后許多研究者對其進行了不同程度的修改并提出了MMAS-8，MMAS-8后被譯成多種語言版本，是目前應用最為廣泛的藥物依從性評價量表。我國學者司在霞等［37］在此基礎上于2012年將其修訂為中文版MMAS-8，從跨文化的角度評估各條目后，未發現因文化差異需修改的條目，最后仍保持8個條目，只是將原量表中的降壓藥改為抗凝藥物，血壓控制改為抗凝控制。第1題～第7題備選答案為“是”與“否”，“否”計1分，“是”計0分，第5題計分則相反；第8題備選答案有“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”分別計1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分。量表滿分8分，＜6分為依從性低，6分、7分為依從性中等。修訂版的MMAS-8量表的Cronbach′s α系數為0.81，評定者間一致性系數為0.92，重測系數為0.95，經驗證信效度良好。蘭琨熠等［38］選取270例成年慢性病病人為研究對象，評估普適性藥物依從性量表（General Medication Adherence Scale，GMAS）、MMAS-8、合理用藥自我效能量表（Self Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS）3個用藥依從性量表的效能，結果顯示MMAS-8量表的效能最高。該量表條目簡便，易理解，適合用于評估老年病人HVR術后口服抗凝藥物行為的依從性［39］。

2.3.2 抗凝治療量表（Anti-Clot Treatment Scale，ACTS）

該量表由美國學者Cano等［40］于2012年研制，用于評估臨床病人對華法林抗凝治療的

滿意度。其包括感知麻煩、負擔與效益感知2個維度，共17個條目。采用Likert 5級評分法，“完全沒有”“有一點”“中等程度”“相當大”“極其大”，從高到低依次計5～1分，

正向問題賦分相反，得分越高表明病人對抗凝治療越滿意。ACTS及各條目

Cronbach′s α系數均＞0.7，該量表在西班牙等多個國家都得到了較好的驗證［41］。我國

有學者于2021年將該量表漢化并在177例MHVR術后病人群體中進行了驗證［42］。漢化版ACTS包括感知麻煩、負擔；感知效益；活動、飲食、藥物限制3個維度，共16個條目，累積方差貢獻率為56.375%，重測信度為0.929，Cronbach′s α系數為0.870，內容效度為0.960，具有良好的信效度。謝貴華等［43］使用漢化版ACTS衡量干預前后HVR術后病人的抗凝滿意度，量表重測信度0.929。ACTS主要用于評價MHVR術后長期抗凝病人對抗凝治療的滿意度，通過判斷不滿意的因素，做出干預措施從而提高病人后續的服藥依從性。漢化版ACTS通俗易懂，完成時間5～10 min即可，病人能普遍接受。由于漢化版ACTS出現時間短，目前較少研究使用，仍需本土大樣本病例進行驗證。

3 HVR術后病人自我管理能力測評量表面臨的問題

現有的研究中，HVR術后病人自我管理能力的評估仍以普適性量表為主，如上述提及的ESCA、CDSMS等，少數研究中會使用特異性量表及自行編制的量表。普適性量表在多種慢性疾病中廣泛應用，但在心臟瓣膜疾病病人的自我管理評估中缺少疾病特異性。自行編制的量表可貼合醫院的具體情況制定，但在研究中的信效度難以保證。目前，HVR術后病人自我管理能力評定的特異性量表多是基于社會認知理論、自我效能理論和自我決定理論并結合我國文化背景及HVR術后特點形成的，可較為全面地評估病人的自我管理能力。但上述提及的最新特異性量表是于2016年制成的，時間已較久遠，仍需研究者及時更新。量表更新時應考慮到微創瓣膜置換、經導管瓣膜置換等不同術式［44］的術后特點及快速康復所致的病人在院接受疾病自我管理技能的培訓時間大幅度減少［45］等相關因素。院內實行的常規自我管理教育存在偏重疾病治療的傾向，如著重培訓病人抗凝藥物的管理，從而忽略了病人真實的心理及實際生活需求［11］。單因素測評工具相較于全面的自我管理能力測評工具雖然能針對HVR病人特定的方面進行深入評估，但自我管理能力測評工具能涵蓋病人生活中的方方面面，只針對單方面評估較為片面。

4 小結

隨著國內外自我管理教育內容的逐漸豐富，國內外學者相繼開展了各種各樣的具有個性化的自我管理教育或自我管理干預方案，形式多樣的自我管理能力的測評工具也相繼產生。研究者在挑選評價工具時，不僅要考慮評價工具和研究目的適用性，還要顧慮研究該工具的質量、可行性及信效度等。現有的國內外關于HVR術后病人自我管理能力的測評量表較少，量表信效度可進一步提高，供研究者挑選的量表有限，后可進一步研發針對不同瓣膜置換術后特異的自我管理量表。

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（收稿日期：2023-11-30；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 胡婧妮，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 宋劍平，E-mail：zrxwk1@zju.edu.cn

引用信息 胡婧妮，宋劍平，胡歡婷，等.心臟瓣膜置換術后病人自我管理能力評估工具的研究進展［J］.循證護理，2024，10（14）：2539-2543.