杵針療法對乳腺癌術后淋巴水腫病人的影響

Effect of pestle needle therapy on lymphedema patients after breast cancer surgery

LIU Yaxin，JIANG Yunlan，LI Jie，LIU Xinjun，TIAN Changying，CHEN Si，WANG Xueying

School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610072 ChinaCorresponding Author JIANG Yunlan，E-mail：jyllana@163.com

Keywords breast cancer;lymphoedema;pestle needle therapy;TCM syndrome score;nursing

摘要 目的：探討杵針療法對乳腺癌術后淋巴水腫病人的影響。方法：選擇2022年3月—2023年2月的72例乳腺癌術后淋巴水腫病人，采用隨機數字表法分為兩組，每組各36例，兩組均給予綜合消腫療法，試驗組在其基礎上采用杵針療法，干預時長均為4周。觀察兩組病人干預前及干預4周后的中醫證候評分、患肢周徑、淋巴水腫纖維化程度。結果： 干預4周后，兩組中醫證候評分和淋巴水腫纖維化程度均有所降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預1周、2周、3周、4周后兩組患肢腕橫紋上10 cm處周徑的組間效應、時間效應、交互效應差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患肢腕橫紋、肘橫紋上10 cm處周徑的時間效應、交互效應差異有統計學意義（P＜0.05），但組間效應差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組肘橫紋處周徑的組間效應、時間效應差異有統計學意義（P＜0.05），但交互效應差異無統計學意義（Pgt;0.05），結論：杵針療法可縮小乳腺癌術后淋巴水腫病人的患肢周徑，改善淋巴水腫纖維化程度及降低中醫證候評分。

關鍵詞 乳腺癌；淋巴水腫；杵針療法；中醫證候評分；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.018

乳腺癌的發病率和死亡率保持總體上升趨勢，病人疾病負擔也逐年增加［1］。然而其術后最常見的并發癥為乳腺癌淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL），發生率高達52.12%［2］。病人通常會出現四肢腫脹、發緊、疼痛、活動障礙，并伴有反復發作的蜂窩織炎［3］，這對病人的運動功能和日常生活產生負面影響。淋巴水腫若未適當治療，可能導致癥狀加劇并難以恢復。西醫目前廣泛使用的是綜合消腫療法（complete decongestive therapy，CDT），盡管可以有效減輕水腫，但療程漫長且存在個體差異。中醫外治療法中，針刺存在穿刺痛和感染等問題，病人可接受度低，操作不易推廣。推拿按摩雖然因舒適度易被病人接受，但易使操作者疲勞，腧穴的刺激深度較淺，治療效果難以持久。杵針是基于中醫經絡理論和藏象學說，從而結合針刺與推拿按摩優勢的一個傳統針灸分支，具有取穴精當、手法簡易、體感舒適、易于推廣的特點，對多種急、慢性病癥均有良好的調治效果［4］。西醫的淋巴系統與中醫經絡系統相互聯系，杵針既可以疏經活絡，又可以促進淋巴系統循環［5］。然而，杵針療法聯合CDT的干預方式鮮有報告。本研究將杵針療法融合到BCRL病人的康復護理方案，以期為臨床杵針療法干預BCRL提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2022年3月—2023年2月四川省2所三級甲等醫院的72例BCRL病人，以1∶1的比例經隨機數字表法分成試驗組和對照組，各36例。納入標準：1）年齡為18～75歲的女性病人；2）經病理及生化檢查確診；3）接受全乳腺切除術或乳房保留+腋窩淋巴結清掃術；4）單側患肢淋巴水腫，且國際淋巴協會淋巴水腫分期為Ⅰ級及以上［6］；5）Karnofsky功能狀態評分（Karnofsky Performance Status，KPS）［7］≥60分，預期生存時間超過6個月；6）病人自愿參與并簽署書面同意書。排除標準：1）其他腫瘤或病變導致四肢淋巴水腫的病人；2）治療后出現腫瘤轉移，心、肝、腎、造血系統等病變，皮膚存在丘疹、斑疹、潰爛、外傷；3）正在接受放療、化療或完成化療、放療后3個月內的病人；4）正在使用與本方案沖突的其他藥物或治療方式；5）孕婦、哺乳期婦女。本研究通過成都中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審核批準（批準號：2022KL-106），所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究。本研究采用公式n1=n2=2×［（Zα/2＋Zβ/2）×σ/δ］2［8］進行樣本量估算。以治療后的患側上肢周徑均值為樣本估算量的指標，設定α=0.05，β=0.10，考慮20%失訪率，得出樣本量為72例，每組36例。本研究納入BCRL病人69例，對照組34例，試驗組35例。試驗組脫落1例病人（病人因工作需求退出）；對照組脫落2例病人（病人因經濟收入、繃帶過敏退出）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

根據2020年國際淋巴協會共識［6］，對照組給予由皮膚護理、淋巴通路疏通、瘢痕組織舒緩、淋巴引流、空氣壓力波治療、繃帶包扎和功能訓練組成的改良版綜合消腫療法。每日1次，每次90 min，1周5次，共干預4周。

1.2.2 試驗組

給予綜合消腫療法和杵針療法干預。通過參考《杵針治療學》［9］及相關文獻，并咨詢2名針灸專家、2名杵針專家、2名中醫臨床護理專家確定相關穴位：身柱八陣、至陽八陣、腰背部河車路（陽命段）、胸腹部河車路（膻闕段）、手三陰和手三陽經（肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷、外關、阿是穴等淋巴管匯集的腧穴，并添加1個或2個與癥候相關的腧穴）。每日1次，1次120 min，其中綜合消腫療法90 min，杵針療法30 min，1周5次，共干預4周。操作方向遵循向心性，操作力度據病人的承受能力決定，勿過度用力和雙向往返干預，具體操作方法如下。

1.2.2.1 第1步：激活經絡

以金剛杵為引，在胸腹部河車路（膻闕段）區域行開闔手法1 min或2 min（開即杵尖緊貼穴位皮膚，逐漸用力向下；闔即將緩慢抬起杵針，使其不脫離皮膚），再采用五星三臺杵行點扣手法（即反復叩擊穴位）進行3個循環。其次，患側上肢與軀干呈10°夾角，依次在手腕、肩關節行開闔和點扣手法，刺激手三陰經和三陽經的腧穴（肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷、阿是穴等）。

1.2.2.2 第2步：通經行水

通過奎星筆行分理法（即杵針柄或杵尖緊貼穴位皮膚，左右方向為分，上下方向為理）在肘橫紋以上部分（上段）、腕橫紋至肘橫紋（中段）、腕橫紋以下部分（下段）三段分別操作5～8次，然后依次點扣臂臑、曲池、外關1 min或2 min。操作過程中要注意從上至下、向心性單方向，且中段要包含上段的下1/3，下段要包含中段的下1/3。然后翻轉病人的患肢，沿著太陰、厥陰、少陰的手三陰經腧穴，在內關、尺澤、極泉行點扣手法1 min或2 min，重復5～8次。最后按病人的不同中醫證候增加腧穴，先用點扣手法1 min或2 min，再行升降手法（杵尖貼緊腧穴，上推為升；下退為降）1 min或2 min，其中氣滯血瘀取配穴足三里；痰濕困脾取配穴三陰交；濕熱壅盛取配穴陰陵泉；脾腎兩虛取配穴豐隆穴和涌泉穴。

1.2.2.3 第3步：引水歸源

采用七曜混元杵行運轉手法5～8次，部位、順序、方法同第2步。然后讓病人雙肩平放，俯臥露出肩胛區域，從內向外沿患側肩胛岡三線行運轉法5～8次，并依次點扣肩髃、臂臑、肩井、肩貞、大椎等腧穴。

1.2.2.4 第4步：從陽引陰

操作者位于病人患側，協助病人取俯臥位，于身柱八陣穴、至陽八陣穴、腰背部河車路（陽命段）行升降法、運轉法、分離法5～8次，并在大椎、身柱、至陽、命門、肺俞、脾俞、腎俞、膀胱俞行點扣法1 min或2 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候評分

參照國家衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］制定，包括酸脹感、疼痛感、緊繃感、凹陷、皮膚狀況、其余癥狀（便溏、腹瀉、腰膝酸軟等）、舌象、脈象8個維度，每個癥狀按正常、輕度、重度、重度癥候分別計0、2、4、6分，總分48分，分別于干預前、干預4周后評價。

1.3.2 患肢周徑

于干預前、干預1周后、2周后、3周后、4周后測量患肢周徑，包括腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm 4個點。

1.3.3 淋巴水腫纖維化程度評分

參照2020年國際淋巴協會共識［6］于干預前、干預4周后對兩組患肢淋巴水腫纖維化程度進行評分。1級：肢體抬起或按壓時，出現輕度的軟組織變形；皮膚質地如海綿樣或中等堅固，計1分。2級：軟組織的硬度及密度輕微增加；皮膚會出現紋理改變，呈現內部拉開的“緊繃感”，計2分。3級：軟組織的硬度和密度顯著增加，皮膚的“緊繃感”非常明顯，計3分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26 0軟件進行統計分析。服從正態分布且方差齊性的定量資料用均數±標準差（x±s）描述，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的定量資料采用中位數和四分位間距［M（Q）］描述。非正態分布的定量資料或等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。患肢周徑指標比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

2.2 中醫證候評分（見表2、表3）

2.3 患肢周徑（見表4）

2.4 淋巴水腫纖維化程度評分（見表5）

2.5 安全性評價

研究過程中，試驗組無BCRL病人發生與杵針相關的不良反應，說明杵針療法應用于BCRL病人的安全性高。

3 討論

3.1 杵針療法干預BCRL病人具有一定的優勢

中醫將BCRL歸屬于“脈痹”等范疇，與肺脾肝三臟有關，認為BCRL為本虛標實，正虛為根本，瘀血、氣滯、水濕為主要的病因，可相互作用與轉化［11］。針對淋巴水腫病人，相關循證研究確認了針灸療法能有效減輕疼痛、改善生活質量，但會損壞皮膚增加感染［12］。周家同等［13］在綜合消腫療法的基礎上采用復方精油穴位按摩（手厥陰心包經和手陽明大腸經）聯合微波理療治療BCRL病人，干預8周后試驗組患肢水腫程度、中醫癥狀得分以及患肢水腫纖維化程度評分明顯優于對照組，但耗時耗力，療效持續時間短，停止按摩后淋巴水腫易復發。杵針療法是一種以中醫經絡和藏象為基礎的治療方法，選擇點叩、升降、運轉、開闔、分理手法，準確刺激人體一定部位或穴位從而達到治病的目的［9］。杵針療法已廣泛應用于內、外、婦、兒、五官等方面，對中風、胃脘痛、失眠、痹癥、郁證、乳癰等病癥具有良好的療效，且安全性高，無不良反應出現［14-15］。

3.2 杵針療法干預BCRL病人的選穴依據

本研究表示，杵針作為一種中醫特色療法，能有效改善BCRL病人的患肢周徑、淋巴水腫纖維化程度。乳腺癌病人術后發生淋巴水腫多為陽氣虧虛、陰寒凝結所致［16］。由于督脈為“陽脈之海”，其總督一身之陽氣，又絡陰經，溝通陰陽，總攝諸經，因此傳統杵針主要刺激督脈穴。通過杵針可以增強陽氣運行，促進周身氣血運行，從而增強陽氣溫運，提升人體正氣，引陽達絡，水液運行無礙［17］。本研究中試驗組治療效果較對照組明顯，其中身柱穴歸屬督脈；至陽八陣穴為督脈陽氣最盛的五穴之一；陽命段屬腰背部河車路與督脈相交匯的中線段。手三陰三陽經是人體上肢的重要組成部分，肩髃為手陽明、手足少陽經、陽蹺的交會穴，能溫經通脈、推動陽氣；臂臑為手陽明、手足太陽經、陽維脈的交會穴；曲池為手陽明大腸的交會穴，可疏通靜脈；手三里屬手陽明大腸經，滋補后天之本，氣血旺盛，濡養患肢；外關歸為手少陽三焦經屬八脈交會之穴，且與陽維脈相通，有活絡止痛解痙之效；合谷歸為手陽明大腸經之原穴，可調控陽明經之氣血。

3.3 杵針療法可改善BCRL病人的中醫證候評分

杵針療法可改善BCRL病人的中醫證候評分，與詹靜等［18］認為腹部針灸可以論治氣滯血瘀證、脾虛濕困證、肝郁氣滯證BCRL的觀點一致。其原因在于杵針療法行杵于膻闕河車路（胸腹部），可疏肝理氣、健脾補腎，從而調理肝、脾、腎等臟腑功能；“任督二脈通，則百脈通”，杵針行杵于身柱八陣穴、至陽八陣穴、腰背部河車路（陽命段），疏通任脈和督脈，溫養陽氣，滋養五臟六腑，故而中醫證候評分有所下降。

3.4 杵針療法可減小BCRL患肢周徑，改善淋巴水腫纖維化

BCRL病人的臨床癥狀以肢體腫脹、麻木為主。試驗組患肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm處周徑下降幅度在第2周、第3周均大于對照組，可能原因為與柔和的徒手淋巴引流法相比，杵針更用力、均勻、深入，更有效地松弛深層粘連的組織和筋膜，降低組織間液的壓力，加速淋巴液的回流，肢體水腫消退迅速，淋巴水腫纖維化程度降低，與韓玉靜［19］研究不一致。命門八陣可溫脾補腎，具有氣血調補的功效［20］，至陽八陣可調理脾胃功能［21］，河車命強段可強腎填精［22］。杵針療法在八陣穴、河車路行杵，調節肺臟、脾臟、肝臟，使水液運化恢復正常，疏經活絡的同時可利水消腫。

4 小結

綜上所述，本研究初步證實杵針療法聯合綜合消腫療法對BCRL病人的中醫證候評分、患肢周徑、淋巴水腫纖維化程度的改善作用優于綜合消腫療法。這項研究也存在一定的局限性，僅包含2所醫院的BCRL病人，樣本量偏小，并未進行遠期隨訪觀察。因此建議未來開展多中心、大樣本量的前瞻性臨床研究，并延長病人的隨訪時間。

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（收稿日期：2024-01-08；修回日期：2024-06-22）

（本文編輯賈小越）

基金項目 2021年度四川省護理科研課題，編號：H21001

作者簡介 劉雅鑫，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 蔣運蘭，E-mail：jyllana@163.com

引用信息 劉雅鑫，蔣運蘭，李潔，等.杵針療法對乳腺癌術后淋巴水腫病人的影響［J］.循證護理，2024，10（14）：2578-2582.