近視性屈光參差的探討

在眼睛發(fā)育過(guò)程中，絕大部分人的屈光狀態(tài)都普遍存在一定的差異。但如果雙眼的屈光度數(shù)相差超過(guò)-2.50D（以睫狀肌麻痹驗(yàn)光為依據(jù)），臨床中通常稱為屈光參差，若不及時(shí)矯正，可導(dǎo)致視力差的眼睛視力下降更快、度數(shù)更高，或者形成單眼弱視、外斜視等，同時(shí)也會(huì)對(duì)其眼睛發(fā)育產(chǎn)生很大影響。

屈光參差產(chǎn)生的原因與兒童時(shí)期雙眼正視化進(jìn)程中，雙眼眼軸增長(zhǎng)速度不同有關(guān)，近視性屈光參差度的增加與近視進(jìn)展之間存在顯著相關(guān)性，屈光參差程度與雙眼眼軸的長(zhǎng)度差值呈正相關(guān)，這意味著誘發(fā)的屈光參差本質(zhì)上是軸性屈光參差。近年來(lái)，很多研究發(fā)現(xiàn)屈光參差的發(fā)生率和程度隨著年齡和近視程度的增加而增加。高度屈光參差會(huì)讓雙眼視網(wǎng)膜像大小產(chǎn)生顯著差異，進(jìn)而出現(xiàn)視疲勞、弱視、斜視和立體視功能障礙等雙眼視功能異常。

1 主要表現(xiàn)

1.1 眼睛易疲勞

由于屈光參差造成雙眼度數(shù)差別大時(shí)，物像聚焦位置不對(duì)稱，但人的雙眼調(diào)節(jié)作用是相等而且同步的，所以容易導(dǎo)致視疲勞、流淚、頭暈、惡心、頭痛等反應(yīng)，尤其是年紀(jì)越大、調(diào)節(jié)功能越差、視近時(shí)間長(zhǎng)的患者反應(yīng)更明顯。

1.2 差眼視力下降更快

一般有屈光參差的患者，用眼容易形成雙眼單視，常用較好眼視物，較差的一眼會(huì)逐漸放棄視物，這樣視力不好的眼視力下降更快、近視度數(shù)增加更高。

1.3 單眼弱視

絕大部分新生兒都是“遠(yuǎn)視眼”，隨著身體的發(fā)育，眼睛從“遠(yuǎn)視”逐漸變成“正視”。隨著身體繼續(xù)發(fā)育，眼軸逐漸變長(zhǎng)，正視會(huì)逐漸變成近視。在眼球發(fā)育過(guò)程中，絕大多數(shù)人由于多種因素的影響，會(huì)在兒童時(shí)期出現(xiàn)雙眼正視化速度不一致的情況，導(dǎo)致不同程度的屈光狀態(tài)差異，即雙眼的近視、遠(yuǎn)視或散光度數(shù)不一樣。若雙眼屈光參差差異較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，融合困難，屈光度較大的一眼存在形覺(jué)剝奪，會(huì)產(chǎn)生一眼抑制，從而導(dǎo)致屈光參差性弱視。

1.4 出現(xiàn)外斜視

當(dāng)患者雙眼存在近視性屈光參差時(shí)，視力較差、度數(shù)更高的那只眼的視覺(jué)發(fā)育更容易受到抑制，若沒(méi)有進(jìn)行治療，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)外斜視。

1.5 立體視功能障礙

立體視覺(jué)是視覺(jué)器官在三維空間對(duì)各種物體空間位置的感知能力，人類通過(guò)立體視覺(jué)控制復(fù)雜、精細(xì)的運(yùn)動(dòng)行為。立體視覺(jué)建立在正常的雙眼單視和雙眼融合的基礎(chǔ)之上，所以屈光參差患者，尤其是雙眼度數(shù)差異較大時(shí)，大腦很難將它們進(jìn)行融合，進(jìn)而出現(xiàn)立體視功能障礙。

1.6 交替注視

即出現(xiàn)看遠(yuǎn)時(shí)用一只眼，看近時(shí)用另一只眼的交替用眼現(xiàn)象，常見(jiàn)于一眼為正視或者輕度遠(yuǎn)視，另一眼為輕度近視的混合性屈光參差；再或者存在老花的患者，一眼近視度數(shù)高，另一眼近視度數(shù)低，也會(huì)存在交替注視。

2 屈光參差性近視的矯正

2.1 框架眼鏡

對(duì)于兒童，配戴框架眼鏡要遵守足矯原則，且全天配戴以矯正雙眼視力，防止斜弱視發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)形成屈光參差性弱視的兒童，在配戴框架眼鏡的同時(shí)需要聯(lián)合遮蓋治療法、壓抑療法及通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練治療弱視。

對(duì)于成年人以及有交替視力并伴有視疲勞的人群，也需要盡可能地全部矯正，若不能適應(yīng)者，可降低高度數(shù)眼的度數(shù)，盡量拉近兩眼參差差量，使眼睛成像的差別縮小。

2.2 角膜接觸鏡（軟性隱形眼鏡、RGP鏡、角膜塑形鏡）

雙眼屈光參差較大時(shí)，為避免框架眼鏡帶來(lái)的不等像問(wèn)題，以及不耐受的患者，可配戴角膜接觸鏡。同時(shí)接觸鏡也不會(huì)引起框架眼鏡容易產(chǎn)生的“棱鏡”效應(yīng)或者“像跳”效應(yīng)，所以更容易被接受。

對(duì)于近視性屈光參差患者，尤其是兒童，差眼近視度數(shù)增長(zhǎng)會(huì)明顯加快，所以不僅要注意控制近視進(jìn)展，還要控制屈光參差進(jìn)展，避免或減少不同屈光度引起的各種雙眼視覺(jué)功能異常，就可以選擇角膜塑形鏡或者離焦軟鏡，能有效減緩近視度數(shù)增長(zhǎng)以及眼軸增長(zhǎng)的速度，以防止出現(xiàn)雙眼眼軸差異越來(lái)越大，屈光參差度數(shù)越來(lái)越高的問(wèn)題；還能促進(jìn)雙眼單視、融合和立體視覺(jué)的改善，因此，配戴角膜接觸鏡是近視性屈光參差兒童理想的矯正方式，對(duì)于成年人，可選擇RGP鏡或者普通軟性接觸鏡，也能夠使矯正視力更好，成像質(zhì)量更佳，視野更廣。

2.3 手術(shù)治療

近視性屈光參差較大的成年人，長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡并不是最佳選擇，當(dāng)年齡、眼部條件均符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)濟(jì)條件也具備者，應(yīng)行角膜屈光矯正手術(shù)或有晶體眼后房型人工晶體植入手術(shù)矯正近視，能同時(shí)達(dá)到矯正近視、矯正屈光參差、使裸眼視力恢復(fù)正常而脫鏡的目的。

作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院眼視光中心