B超引導下椎板后阻滯與豎脊肌平面阻滯在脊柱手術患者中的應用效果觀察

【摘要】 目的 觀察B超引導下椎板后阻滯（retrolaminar block，RLB）與豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane blockE，ESPB）在脊柱手術患者中的應用效果。方法 回顧性選取2019年1月—2022年12月在上猶縣人民醫院行后入路脊柱手術的68例單一節段腰椎間盤突出患者，根據麻醉方案的不同分為RLB組（38例）和ESPB組（30例），均在B超引導下進行操作，均予以0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg。記錄2組患者術中瑞芬太尼用量、術后拔管時間，對比2組患者術后不同時間點[T0（術后2 h）、T1（術后4 h）、T2（術后6 h）、T3（術后12 h）、T4（術后24 h）]視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）、血清腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，記錄2組患者術后24 h內靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓次數、補救鎮痛例數，觀察2組患者術后24 h內不良反應發生情況。結果 RLB組瑞芬太尼用量為（199.57±10.95）μg，低于ESPB組的（207.96±13.83）μg（Plt;0.05）。2組術后拔管時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。RLB組T4時間點VAS評分為（1.59±0.36）分，低于ESPB組的（1.96±0.85）分（Plt;0.05）；RLB組T3、T4時間點血清E和NE水平均低于ESPB組（Plt;0.05）。RLB組PCIA按壓次數為（5.21±1.12）次，少于ESPB組的（5.89±1.26）次（Plt;0.05）。RLB組發生1例惡心嘔吐（2.63%），ESPB組發生3例惡心嘔吐（10.00%），2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 ESPB與RLB均能有效緩解脊柱手術患者術后疼痛，減輕術后應激反應；相較之下，RLB效果更優。

【關鍵詞】 椎板后阻滯；豎脊肌平面阻滯；脊柱手術；鎮痛效果

文章編號：1672-1721（2024）26-0031-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R614

腰椎手術是臨床脊柱手術的常見種類。腰椎間盤突出嚴重者常有腰腿痛和坐骨神經痛，對其工作和生活影響較大。臨床常采用后入路的手術方式進行部分椎板和椎間盤的切除，解除神經根壓迫，緩解臨床疼痛癥狀，但因手術部位的特殊性，易引起中樞神經痛覺敏感性增加，疼痛閾值降低，患者術后疼痛感增強，常因術后鎮痛不佳誘發術后區域疼痛復雜綜合征發生，不利于術后恢復[1-2]。隨著加快康復外科理念普及，圍術期疼痛管理受到麻醉醫師的關注。PCIA被廣泛應用于臨床，持續或間斷予以阿片類或局部麻醉藥物，具有一定的術后鎮痛效果[3-4]，但阿片類藥物具有個體性差異，難以達到最優效果，且不良反應較多[5]，局部麻醉藥物可影響患者的運動功能，對于術后運動功能的恢復不利。尋找有效的術后鎮痛方案是臨床麻醉醫師常思考的問題。隨著超聲引導技術在臨床的應用，神經阻滯被逐漸應用到區域阻滯中，新的阻滯方法被應用于圍術期疼痛管理中，且具有較好的鎮痛效果。ESPB和RLB是基于神經走行肌筋膜間隙的神經阻滯方法。有報道證實兩者在脊柱手術圍術期疼痛管理中的有效性[6-7]，但對于兩者在腰椎手術中的對比的研究數據仍較為匱乏。本研究采取回顧性分析，觀察ESPB和RLB對因單一節段腰椎間盤突出行后入路腰椎間盤突出手術者的臨床應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月—2022年12月在上猶縣人民醫院行后入路脊柱手術的68例單一節段腰椎間盤突出患者，根據麻醉方案的不同分為RLB組（38例）和ESPB組（30例）。2組患者一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：因單一節段腰椎間盤突出行后入路腰椎間盤突出手術的患者；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級—Ⅱ級者。

排除標準：合并重要器官功能不全者；合并惡性腫瘤者；存在免疫性疾病者；既往有中樞神經系統疾病者，臨床資料缺失者。

1.2 方法

2組患者均于術前8 h禁食、禁飲，入室后開通上肢靜脈通路，對患者的心率、平均動脈壓、血氧飽和度及腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）進行嚴密監測。儀器采用美國柯惠030412腦電雙頻指數監護儀，飛利浦CX50麻醉B超診斷儀，邁瑞mindray MEC-1000心電監護儀。

麻醉阻滯，予以2組患者面罩吸氧3 L/min，靜脈輸注舒芬太尼10 μg，泵注右美托咪定1 μg/（kg·h）。囑患者取側臥位，采用低頻B超探頭上下掃查背側旁正中線，定位穿刺椎體階段，以平面內法進行穿刺（角度45°），回抽無回血、無氣、無液體后予以0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg注射。RLB組在B超的引導下將穿刺針至手術椎體節段椎板后表面，注射可見藥物在椎板后方頭尾擴散。ESPB組在B超的引導下將穿刺針至手術椎體節段橫突后表面，注射可見在橫突后方頭尾擴散。

采用咪達唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管，行機械通氣，調節潮氣量6～10 mL/kg、呼吸頻率12～16次/min。根據呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和氣管壓力35～45 mmHg及時調整。

麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）+順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）泵注，維持雙側BIS 45～65。誘導完成后采用C型臂X射線機定位病灶階段標記，并進行手術。手術結束前10 min依次停用丙泊酚、瑞芬太尼泵注，根據患者呼吸情況酌情予以阿托品、新斯的明。術后將患者送入清醒室，等待患者清醒后拔管，予以清醒評估，Steward蘇醒評分gt;4分則送入病房。

術后鎮痛，予以患者舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊6 mg+質量分數0.9%的氯化鈉注射液100 mL，背景輸注2 mL/h，劑量2 mL/次，鎖定時間30 min。若患者靜息狀態下VAS評分gt;4分，則給予補救鎮痛（舒芬太尼5 μg靜脈注射）。

2組均由同一麻醉師進行操作，手術均由同一手術團隊完成。

1.3 觀察指標

（1）記錄2組患者術中瑞芬太尼劑量、術后拔管時間；（2）檢測2組術后不同時間點[T0（術后2 h）、T1（術后4 h）、T2（術后6 h）、T3（術后12 h）、T4（術后24 h）]VAS評分，VAS分值0～10分，評分越高代表患者疼痛程度越嚴重；（3）采用酶聯免疫吸附法檢測2組術后不同時間點血清E、NE水平；（4）記錄2組術后24 h PCIA按壓次數、補救鎮痛例數；（5）觀察并統計2組術后24 h內不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

雙人核對進行數據庫構建，采用SPSS 23.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中阿片類藥物劑量及術后拔管時間

RLB組瑞芬太尼劑量均低于ESPB組（Plt;0.05）；2組術后拔管時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術后不同時間點VAS評分及血清E、NE水平

2組VAS評分及血清E、NE水平組間、不同時間點比較，差異均有統計學意義（F組間=4.398， 88.631，45.493；F時間=13.410，17.570， 45.642；Plt;0.05）；RLB組T4時間點VAS評分為（1.59±0.36）分，低于ESPB組的（1.96±0.85）分（Plt;0.05）；RLB組T3、T4時間點血清E和NE水平均低于ESPB組（Plt;0.05），見表3。

2.3 術后24 h PCIA按壓次數及補救鎮痛例數

RLB組PCIA按壓次數少于ESPB組（Plt;0.05）；2組補救鎮痛例數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.4 不良反應發生情況

RLB組發生1例惡心嘔吐（2.63%），ESPB組發生3例惡心嘔吐（10.00%）。2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P=0.314）。

3 討論

脊柱手術是一種高風險手術，由于手術部位特殊，容易引起中樞神經痛覺敏感性增加和疼痛閾值降低。這意味著患者在術后可能會感受到更強的疼痛[8]。對脊柱手術患者進行圍術期疼痛管理尤為重要，可有效促進術后恢復。既往臨床常采用阿片類藥物和局部麻醉藥物進行術后止痛，但阿片類藥物的應用具有較強的個體性差異且不良反應較多，難以達到最優的鎮痛效果。局部麻醉藥物的應用對患者的運動功能產生了一定的影響，影響臨床康復結果判斷，對術后運動功能康復也具有較大的不利影響。近年來，神經阻斷術逐漸被應用至大型外科手術的圍術期管理中，具有較好的鎮痛效果[9]。ESPB與RLB近年常應用于各種后入路脊柱手術的圍術期疼痛管理中。本研究以單一節段腰椎間盤突出患者為研究對象，對2種神經阻滯技術的臨床效果進行對比。

瑞芬太尼為術中麻醉維持的常用阿片類藥物。本研究結果顯示，RLB組瑞芬太尼用量低于ESPB組（Plt;0.05），提示RLB組的鎮痛效果可能優于ESPB組。分析原因，后椎板平面位于椎板背側和垂直脊肌與橫突椎棘肌之間，后椎板平面與豎脊肌和橫突椎棘肌相鄰，若將局部麻醉藥注入到后椎板區，不但會蔓延至周邊肌群，也會蔓延至周邊2～4個椎體的椎旁間隙。既往研究[10]也提出ESPB的擴散面積較RLB廣，但RLB擴散深度更深、可達脊柱神經根處，故其鎮痛效果較好。本研究與既往研究部分相似[11]。本研究顯示，2組患者VAS評分在術后12 h均有所下降，提示2種麻醉阻滯方式均具有較好的鎮痛效果；RLB組術后12 h VAS評分低于ESPB組，提示RLB在圍術期疼痛管理中的效果更優。椎板為椎管后壁的重要組成成分，可以維持脊柱的穩定性和完整性，其前方為椎管，其后方為豎脊肌和橫突棘，均受到脊神經后支的支配。局部解剖學顯示，橫突棘肌處于豎脊肌的深部。ESPB將局部麻醉藥物注入橫突與豎脊肌之間，RLB將局部麻醉藥物注入椎板與橫突棘肌之間。RLB注射部位更深，更加靠近椎體和椎旁間隙，更能使局部麻醉藥物通過肋突橫韌帶到達椎旁間隙，擴散至周圍，阻滯神經側支、交感神經的效果更好[12]。前鋸肌和肋間外肌間的筋膜平面均與椎板后間隙連接，當注射局部麻醉藥物后，可能對肋間神經及分支予以阻滯，從而增強麻醉藥物，提高鎮痛作用。

血清E和NE水平是臨床常用應激指標，其水平波動可以反映患者應激反應狀態。本研究顯示，2組患者的血清E和NE水平均呈下降趨勢，說明2組患者應激反應均得到有效緩解；RLB組術后T3、T4血清E和NE水平更低，提示RLB組患者的應激反應更低。分析原因可能是RLB鎮痛效果更好，故而可以有效減輕患者因術后疼痛而引發的應激，降低血清應激因子。本研究顯示，RLB組PCIA按壓次數均少于ESPB組，再次證實RLB術后鎮痛的效果，與既往研究部分相似[13]。本研究還顯示，2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），說明2種神經阻滯方式均具有較好的安全性。劉天柱等[14]研究也提到這一觀點。在臨床實際操作中，相較于ESPB，RLB操作更為復雜，對臨床麻醉醫師的技術水平要求更高，鎮痛效果也可滿足臨床需求，故而RLB在臨床的應用仍較ESPB廣泛[12]。今后為達到臨床手術鎮痛效果，可著重對臨床麻醉醫師的技術水平進行關注。

本研究仍存在不足之處，樣本規模有限，納入樣本量偏少，可能導致研究結果的可靠性和全面性受到一定限制。在后續研究中臨床應擴大樣本量，以進一步證實研究結論。

綜上所述，ESPB與RLB均能有效緩解脊柱手術患者術后疼痛，減輕術后應激反應；相較之下，RLB更優。

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（編輯：肖宇琦）