綜合醫院血脂管理門診模式建設探索與實踐

【摘要】 背景 目前我國城鄉居民死亡原因排名第一位的疾病仍然是心血管疾病，其中最主要的是動脈粥樣硬化性心血管疾病，而低密度脂蛋白膽固醇升高是其主要危險因素。目的 通過建立新型血脂管理門診模式，分析新模式建立前后患者血脂異常的知曉率、合理用藥比例、患者依從性及用藥達標率。方法 2023-09-01—2024-02-28，南京醫科大學附屬蘇州醫院通過整合醫學資源建立了基于科研項目為基礎的綜合醫院血脂管理門診模式。該模式以“血脂異常患者”門診為載體，聯動專科醫生、全科醫生對血脂異常患者開展規范化管理，優化就診和隨訪流程，有效篩查血脂異常人群和診斷高脂血癥患者并提供正確的治療方法。結果 納入慢病管理的血脂異常患者人群由以往分散模式，轉變為血脂管理門診整體、規范、集中管理，且管理的患者人數較前顯著增加。血脂管理門診模式建立后，門診初次就診患者規范用藥比例由25.3%（147/580）提升到30.3%（242/798），堅持用藥比例由32.7%（190/580）提升到41.6%（332/798），用藥達標率由15.8%（92/580）提升到22.5%（180/798）（Plt;0.05）。結論 通過實施“全專結合”的血脂管理門診模式，納入慢病管理的血脂異常患者人數明顯增加，患者規范用藥比例、用藥依從性和用藥達標率有所提高。該模式既有利于科研項目實施，又能培養醫學人才，有助于提高全科醫生和研究生及規培生的科學研究能力和專業技術水平。

【關鍵詞】 高脂血癥；動脈粥樣硬化；心血管疾病；血脂異常；血脂管理；門診醫療

【中圖分類號】 R 589.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0185

Exploration and Practice of the Construction of Outpatient Model for Blood Lipid Management in Comprehensive Hospitals

ZHANG Jun1，LUO Wen1，WANG Luya2，YANG Ya1，CHEN Yan1*

1.Cardiovascular Medicine，the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou 215000，China

2.Department of Atherosclerosis，Beijing Institute of Heart，Lung and Blood Vessel Diseases，Beijing 100029，China

*Corresponding author：CHEN Yan，Chief physician/Professor；E-mail：Chenyandoc@163.com

【Abstract】 Background Cardiovascular disease，mainly atherosclerotic cardiovascular disease，is the first cause of death for urban and rural residents in China. Low density lipoprotein cholesterol is the pathogenic risk factor of ASCVD. Objective By establishing a new outpatient model for blood lipid management，to analyze the awareness rate of abnormal blood lipids in patients before and after the establishment of the new model，the proportion of rational drug use，patient compliance，and medication compliance rate. Methods From September 1，2023 to February 28，2024，has established a comprehensive outpatient model for managing blood lipid abnormalities based on scientific research projects by integrating medical resources. The model takes the outpatient service of \"patients with dyslipidemia\" as the carrier，and collaborates with specialized doctors and general practitioners to standardize the management of dyslipidemia patients，optimize the consultation and follow-up process，effectively screen the population with dyslipidemia，diagnose hyperlipidemia patients，and provide correct treatment methods. Results The model of patients with dyslipidemia included in the management of chronic diseases has shifted from a dispersed model to a comprehensive，standardized，and centralized management of lipid management outpatient services，and the number of patients managed has significantly increased compared to before. The proportion of standardized medication for first-time patients in our blood lipid management outpatient department has increased from 25.3%（147/580）to 30.3%（242/798），the proportion of adherence to medication has increased from 32.7%（190/580）to 41.6%（332/798），and the compliance rate of medication has increased from 15.8%（92/580）to 22.5%（180/798）（Plt;0.05）. Conclusion Through the implementation of the \"comprehensive and specialized\" prevention and treatment model，the number of patients with dyslipidemia included in chronic disease management has significantly increased，and the proportion of standardized medication，medication compliance，and medication compliance rate have been improved. The model not only cultivates talents while implementing scientific research projects，but also enhances the research capabilities and professional service levels of general practitioners，graduate students，and regulatory trainees.

【Key words】 Hyperlipidemias；Atherosclerosis；Cardiovascular diseases；Dyslipidemia；Lipid management；Ambulatory care

血脂異常是指血總膽固醇（TC）和/或三酰甘油（TG）水平升高，俗稱“高脂血癥”。從臨床實用角度出發可分為：TG≥ 2.26 mmol/L稱為高TG血癥、TC≥ 6.26 mmol/L稱為高TC血癥、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.14 mmol/L稱為高LDL-C血癥、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）lt;1.04 mmol/L稱為低HDL-C血癥［1］。LDL-C升高是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發病的危險因素之一［2］，為以ASCVD為首的心血管疾病已成為我國城鄉居民死亡的首要原因，占整體死因的40%以上［3］。有研究顯示近年來我國血脂異常患病率顯著升高，血脂異常已成為我國ASCVD引起的經濟社會負擔迅猛上升的關鍵危險因素之一。1980年以來，包括青少年在內的國人血脂異常患病率明顯升高［4-9］。根據中國居民營養與慢性病狀況報告顯示，2018年我國18歲及以上成人血脂異常總體患病率達35.6%，較2015年對應人員血脂異常患病率有所上升［4］。患病率上升最為明顯的是高TC血癥（TC≥6.20 mmol/L）［9］。2018年我國成人高TC血癥的年齡標化患病率由2015年的4.9%上升至8.2%，增高接近1倍。持續上升的還有高LDL-C血癥的患病率，18歲及以上成人LDL-C≥4.1 mmol/L的比例從2010年的5.6%上升至2015年的7.2%，而2018年達到了8.0%［4，9］。中國兒童青少年血脂流行病學調查分析顯示高TC血癥的患病率在明顯升高［10］。2012年一項來自全國7個省、自治區、直轄市的針對6～17歲兒童和青少年的研究報告指出兒童和青少年的高TC血癥（即TCgt;5.2 mmol/L）患病率較2010年升高近1.5倍，達5.4%［11］。兒童患者中更常見為高TC和低HDL-C血癥。最新一項納入134 950名≥45歲常住居民的調查發現我國中老年人血脂異常的患病率為43.3%［12］。

2012—2015年中國重要心血管病患病率調查報告，我國35歲及以上人群血脂異常患者：血脂異常知曉率、治療率和控制率分別為16.1%、7.8%和4.0%［13］，ASCVD危險分層為高危和極高危的患者使用降低膽固醇藥物治療率顯著偏低；ASCVD高危人群使用降脂藥物進行一級預防的治療率僅有5.5%，已患ASCVD的人群使用降脂藥物進行二級預防的治療率為14.5%，達標率僅為6.8%［6］。

2019年發布《血脂異常基層診療指南（2019年）》［14］給出了我國成人血脂管理的相關建議。但目前我國居民血脂異常的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。在一項關于2014—2019年全國31個省、直轄市、自治區3 041家基層醫療衛生機構管轄的社區居民的橫斷面研究（China-PEACE）中共納入了35～75歲的社區居民231萬余人，結果顯示其中血脂異常者占33.8%，ASCVD患者及其高危者分別占3.2%和10.2%，而依從指南接受降脂藥物治療者分別僅占14.1%和4.5%［15］。一項納入9 944例以慢性冠心病、缺血性腦卒中以及周圍血管病為表現的ASCVD患者隨訪研究顯示［16］，超高危ASCVD患者占比26%，而LDL-C的達標率僅為13%。大量流行病學研究和降脂治療的隨機對照試驗證實高膽固醇血癥與ASCVD具有因果關系［17-18］且高膽固醇血癥的暴露時長與終身ASCVD風險相關［19-20］。LDL-C的絕對降幅與ASCVD發生率、致殘率和死亡率的下降呈線性正相關。由此，普及血脂異常相關知識，提高血脂異常患者的知曉率、治療率以及達標率是我國ASCVD一級預防與二級預防的關鍵因素。《中國血脂管理指南（2023）》［21］建議從兒童到老年進行全生命周期的血脂管理，為提高血脂達標率，本院成立了血脂管理門診，聯動專科醫生和全科醫生對血脂異常患者進行規范化管理，以提高血脂異常人群的規范治療情況和控制率。

本文以南京醫科大學附屬蘇州醫院的血脂管理門診團隊為例，介紹團隊內專科醫生及全科醫生共同開展具有特色的血脂管理方法及構建的血脂異常管理模式和初步實施效果，以期給血脂異常人群的全生命周期管理提供參考。

1 基于科研的三級綜合醫院“全專結合”血脂管理門診模式的構建

1.1 團隊構建

以2022年南京醫科大學附屬蘇州醫院心血管內科的“十四五”國家重點研發計劃課題為主導，由3名心血管內科專家和1名全科醫學科專家組成血脂異常管理專家指導小組，制訂了門診血脂異常患者篩查及診療規范，通過現場培訓及筆試的形式對23名心血管內科研究生和規培生組成血脂異常管理門診工作團隊予以考核，考核結果納入科室績效分配。

1.2 制訂目標和管理流程

參照《中國血脂管理指南（2023）》［21］及2017年國家衛生計生委員會頒布的《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》［22］的慢性病患者健康管理，制訂南京醫科大學附屬蘇州醫院血脂管理門診工作目標和管理流程。

1.2.1 服務對象：所有到醫院就診者中血脂異常患者［血脂異常包括：高LDL-C血癥、低HDL-C血癥、高脂蛋白（Lp）（a）血癥、高TG血癥；遺傳性血脂異常包括家族高膽固醇血癥和高乳糜微粒血癥］。血脂管理門診通過篩查、常規檢查早期發現血脂異常人群，進行ASCVD風險評估，提供精準治療和長期隨訪。

1.2.2 服務內容如下，（1）血脂異常的篩查：血脂管理門診對在醫院進行常規診療人群進行血脂異常篩查，從中發現可疑的高危人群并進行電話隨訪，初步評估患者ASCVD風險，預約患者門診復診。

（2）血脂異常的分層管理：根據ASCVD危險分層提出不同強度干預措施，推薦采用基于國內人群長期隊列研究建立的成人“ASCVD總體發病風險評估流程圖”，見圖1。

（3）血脂異常的診療：血脂管理門診由心血管內科醫生和全科醫生在每周固定門診時間進行接診，對疑似血脂異常及已確診的高脂血癥患者開具相關檢查單，完善檢查，確定診斷，根據患者是否發生ASCVD事件區分為一級預防或二級預防。一級預防患者再根據ASCVD風險制訂不同的防治策略；二級預防患者根據是否為超高危ASCVD而制訂不同的靶目標，再確定具體藥物（單藥、聯合）治療方案。診療中對患者進行有針對性的健康教育，將已經確診的患者納入高脂血癥患者健康管理。

（4）隨訪評估：南京醫科大學附屬蘇州醫院通過血脂管理門診平臺對血脂異常患者進行定期隨訪。詢問上次隨訪至此次隨訪期間出現的癥狀。詢問患者疾病情況和生活方式，了解患者服藥情況，測量體質量，計算BMI。督促患者按時服藥、定期復診。為患者提供完整、連續和精準的診療指導，有效實施ASCVD防治措施。

（5）分類干預。①穩定期患者管理：對于血脂水平得到滿意控制、未出現藥物不良反應的患者，安排定期隨訪，以持續監控其健康狀況，并確保治療方案的有效性和安全性。②治療調整與優化：對于初次出現血脂控制不達標或發生藥物不良反應的患者，將細致評估其用藥依從性，并根據評估結果提供個性化的醫療指導。在需要時，調整治療方案，包括更換或增加降脂藥物，隨后安排在4～8周內再次隨訪，以跟蹤調整后的治療效果。③健康教育與生活方式指導：致力于向所有患者提供個性化的健康教育，并與患者合作制訂針對性的生活方式干預措施。在后續的隨訪中，評估這些計劃的實施效果，并根據患者的進展提供進一步的指導和支持。此外，將教育患者識別需要立即行醫療干預的癥狀。④強化管理與多學科協作：對于在連續兩次隨訪中血脂控制持續不達標、藥物不良反應未改善、或有新并發癥發生及原有病癥加重的患者，建議多學科會診或轉診至更高級別的醫療機構。在某些情況下，可能建議患者住院，以便進行更為集中和強化的治療。

（6）健康體檢：為了全面監測和維護血脂異常患者的健康狀況，建議每位患者每年至少進行一次全面的體檢。這一體檢計劃不僅能夠及時發現和評估血脂異常帶來的潛在健康風險，還可向患者提供更加精準和個性化的健康管理方案。內容包括：基礎生命體征監測如體溫、脈搏、呼吸頻率和血壓測量；身體形態指標如身高、體質量、腰圍的測定，以及BMI的計算；皮膚檢查如有無黃色瘤等；眼科檢查如脂質角膜弓等；心肺功能檢查如心臟雜音等；腹部檢查如腹部血管雜音等。

1.3 服務流程

1.3.1 血脂異常管理門診流程：首先對血脂管理門診就診的患者進行篩查，并確診。再根據ASCVD總體發病風險進行評估，并確定LDL-C目標值，隨后制訂降脂治療方案，根據4～8周隨訪結果決定是否調整治療方案。見圖2。

1.3.2 血脂異常患者篩查流程圖：首先通過檢驗中心平臺篩查出血脂異常人群并電話追蹤隨訪。根據其血脂水平及ASCVD風險高低進行針對性指導和治療干預，見圖3。

1.3.3 血脂異常患者診療與隨訪流程圖見圖4。

1.4 質量控制

1.4.1 全科醫生接受專科培訓：全科醫生與專科醫生共同出血脂管理門診，在專業方面接受心血管內科醫生的指導。模式建立初期，心血管內科專家對團隊內的全科醫生進行專題講座和線上指導，詳細解讀相關政策文件、診療指南，案例分享、超聲心動圖及頸動脈超聲檢查報告解讀的現場授課。

1.4.2 專科醫生接受全科培訓：團隊內的全科醫生對專科醫生進行慢病管理相關政策文件、基層公共衛生要點解讀，講解健康教育重要性和隨訪觀察要點等。

1.4.3 研究生和規培生共同參與科研項目實踐：經過血脂異常管理專項培訓后，在專家指導小組的組織和指導下，參與“十四五”國家重點研發項目課題《中國家族性高膽固醇血癥（FH）的篩查與診斷標準制定研究》項目實踐。實踐內容包括門診問診，查體檢測患者身高、體質量、BMI、血壓、心率；開具檢驗醫囑檢查血脂、血常規和肝腎功能及頸動脈超聲檢查。隨后進行電話隨訪，參加項目組的義診活動。

1.4.4 培訓患者，開展健康教育：通過血脂管理門診對血脂異常人群開展一體化管理模式，對已確診的高脂血癥患者及血脂異常篩查中發現的疑似病例患者進行個性化健康教育。先后組織義診活動9次，對病患及家屬進行現場健康教育，方式包括體檢、咨詢、互動專題健康知識講座、會場張貼橫幅及醫院官方信息平臺和醫師報官方網站進行血脂異常管理宣傳。

1.4.5 結果控制：通過定期調查血脂異常管理門診患者的知曉率、治療率（單藥、聯合用藥）、達標率以及出診醫生門診處方的規范情況來衡量此模式的有效性，整體應呈現持續上升趨勢。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，模式更新前后比較采用Pearson χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 初步效果

2.1 初步形成了基于科研的血脂異常“全專結合”的疾病防治模式和體系

通過半年的探索實踐，建立了血脂異常管理團隊，達到診療水平同質化，使患者得到了科學、規范、個性化的診治。優化患者來院就診流程，落實隨訪。該模式在實踐中不僅培養和訓練了研究生和規培生的科研能力，還全面提升了全科醫師的科研水平和疾病的三級預防能力。

2.2 血脂管理門診模式對患者的管理效果

2.2.1 患者接診情況：2023-09-01起，血脂管理門診開設每周一至周五上午半天門診，6個月內接診患者982例。

2.2.2 血脂異常篩查情況：2023-09-01—2024-02-28，篩查發現血脂異常疑似病例807例，確診血脂異常患者798例。

2.2.3 隨訪情況：（1）電話隨訪血脂異常患者3 128例；（2）門診面對面隨訪402例；（3）集體隨訪（義診）326例。

2.2.4 用藥情況：血脂管理門診模式建立前（2023-03-01—08-31），確診血脂異常的患者累計580例，其中規范用藥比例為25.3%，用藥依從性為32.7%，用藥達標率為15.8%。

血脂管理門診模式建立后（2023-09-01—2024-02-28），確診血脂異常的患者累計798例，門診患者規范用藥比例為30.3%，用藥依從性為41.6%，用藥達標率為22.5%，與建立前比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

3 討論

本研究發現基于科研項目的三級綜合醫院血脂常管理門診能夠有效管理醫院血脂異常慢性病患者人群。該“全專結合”防治模式充分發揮了專科醫生和全科醫生的專長和師資特長，在國家科研經費的支持下，全科醫生參與到專科團隊的課題組發揮其慢病管理專長，經過專科培訓后，全科醫師對血脂異常相關知識結構、疾病診治技術掌握方面具有較大的提高。血脂管理門診通過“全專結合”防治模式，使三級醫院慢性病管理防治關口得以前移。與模式建立前比較，醫院通過出院前宣教、微信推廣、門診易拉寶推廣等形式，逐步提高血脂管理門診的影響力，納入慢病管理的血脂異常患者人群由以往分散模式，轉變為血脂管理門診上整體、規范、集中管理，且管理的患者人數較前顯著增加。相較于以往的血脂門診分散型管理模式，采用新的管理模式后，血脂管理門診患者規范用藥比例、用藥依從性及用藥達標率均明顯改善（Plt;0.05）。國外研究者提出由初級保健醫生和了解當地情況的家庭構成主導的綜合護理模式，能改善血壓控制情況和心血管疾病風險［23］。與目前通常以醫生為基礎的策略相比，這種策略是有效的、務實的，并且具有顯著減少心血管疾病的潛力。國內SUN等［24］研究指出，與常規護理相比，鄉村醫生主導的干預在中國農村居民血壓控制方面取得了統計學上顯著的改善。這種可行、有效和可持續的實施策略在血壓控制中得到驗證。這些均與目前倡導的全科醫生與專科醫生合作的模式有相似之處。

三級醫院專科依托國家課題的經費支持與專業優勢，致力于血脂異常的早期診斷、治療與管理，旨在為患者提供及時有效的干預措施。這一策略不僅推動了課題的順利實施，還顯著提升了全科醫師的科研能力，激發了研究生與規培生的科研熱情，增強了他們的科研認知。此外，這一舉措為醫院科研人才隊伍的建設提供了明確的培養方向，為慢性病管理人才的儲備提供了寶貴的經驗。通過精心規劃和執行，三級醫院專科將不僅提升自身的科研實力，還將為患者帶來更高質量的醫療服務，同時為醫療行業培養出一支既精通科研又擅長管理的專業團隊。通過這些措施，三級醫院專科將為血脂異常患者帶來希望，為醫療科研領域注入活力，為慢性病管理領域培養出一批優秀的人才。

綜上，本研究建立的血脂管理門診模式具有可行性，但目前因僅局限于一個三級醫院，干預的效果需要在省市級相應醫療機構推廣驗證。

作者貢獻：陳彥提出主要研究目標，負責研究的構思與設計；張俊、羅雯負責研究實施，數據收集與整理，論文寫作；王綠婭負責論文修改；楊婭負責研究監督與數據質控；張俊、陳彥對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-07-15）

（本文編輯：趙躍翠）