遠處轉移性甲狀腺乳頭狀癌生化進展的影響因素研究

【摘要】 背景 晚期甲狀腺乳頭狀癌（PTC），尤其是遠處轉移性甲狀腺乳頭狀癌（DM-PTC）的病情變化主要從甲狀腺球蛋白（Tg）等血清學指標和CT等影像學兩方面進行監測。由于CT等影像學手段本身的局限性如輻射、價格昂貴及轉移病灶分布的復雜性，實體瘤療效評估標準（RECIST 1.1）常無法及時捕捉DM-PTC患者的病情變化，而整合了時間維度的Tg倍增時間（TgDT）已顯示其在靈敏監測PTC疾病變化中的作用。目的 以TgDT為結局變量，探索DM-PTC的生化進展及其影響因素。方法 回顧性納入2018年1月—2023年6月北京協和醫院核醫學科就診的61例DM-PTC患者為研究對象，通過門診病歷系統收集研究對象的基線資料并進行基因突變檢測，基因突變檢測內容包括鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）突變、端粒酶反轉錄酶（TERT）突變、轉染重排（RET）融合、大鼠肉瘤病毒（RAS）突變。末次131I治療后4個月到1年時間內行外周血T細胞亞群、自然殺傷細胞（NK細胞）及淋巴細胞檢測。計算TgDT，以TgDT 3年為界，將研究對象分為lt;3年組（n=16）和≥3年組（n=45）。末次131I治療后4個月到1年時間內，計算TgDT的初次Tg時間點的T細胞亞群、NK細胞百分比及淋巴細胞絕對值被定義為淋巴細胞亞群的初始值，計算TgDT的末次Tg時間點的T細胞亞群、NK細胞百分比及淋巴細胞絕對值被定義為淋巴細胞亞群的末次值，淋巴細胞亞群隨時間縱向變化情況以淋巴細胞亞群變化率表示，淋巴細胞亞群變化率=（末次值-初始值）/初始值×100%。比較兩組淋巴細胞亞群初始值及變化率的差異情況。采用多因素Logistic逐步向后回歸分析探究DM-PTC生化進展的影響因素。結果 ≥3年組確診年齡、末次131I治療前局部手術次數、碘難治（RAIR）、TERT突變、BRAF與TERT共同突變比例低于lt;3年組，RET融合比例高于lt;3年組（Plt;0.05）。≥3年組CD3+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比高于lt;3年組，NK細胞百分比、CD4/CD8低于lt;3年組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示CD8+ T細胞百分比降低（OR=0.879，95%CI=0.792～0.975）、BRAF與TERT共同突變（OR=7.044，95%CI=1.368～36.265）是DM-PTC生化進展的影響因素（Plt;0.05）。結論 低CD8+ T細胞比例的免疫狀態、BRAF與TERT共同突變等多種因素可影響DM-PTC的生化進展，淋巴細胞亞群及多基因聯合檢測對于DM-PTC病情監測及預后評價具有重要意義。

【關鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌；遠處轉移；生化進展；甲狀腺球蛋白倍增時間；T淋巴細胞亞群；基因突變

【中圖分類號】 R 736.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0930

Factors Influencing Biochemical Progression in Distant Metastatic Papillary Thyroid Carcinoma

ZHANG Jin1，SUN Di2，WANG Hao3，SHI Cong2，ZHAO Yihan2，PAN Yijin2，MU Zhuanzhuan2，DING Zhiguo4，LIN Yansong2*

1.Department of Nuclear Medicine，Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

2.Department of Nuclear Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences/State Key Laboratory of Complex Severe and Rare Diseases/Beijing Key Laboratory of Molecular Targeted Diagnosis and Therapy in Nuclear Medicine，Beijing 100730，China

3.Department of Oncology，Qingdao Minicipal Hospital，Qingdao 266011，China

4.Thyropathy Hospital，SUN Si Miao Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Tongchuan 727100，China

*Corresponding author：LIN Yansong，Chief physician；E-mail：Linys@pumch.cn

【Abstract】 Background In advanced papillary thyroid carcinoma（PTC），particularly distant metastatic PTC （DM-PTC），disease progression is primarily monitored through serum markers like thyroglobulin（Tg）and imaging modalities such as computed tomography（CT）. Due to limitations inherent in imaging techniques，such as radiation exposure，high cost，and complexity of metastatic lesion distribution，Response Evaluation Criteria In Solid Tumors version 1.1（RECIST 1.1）often fail to timely capture disease changes in DM-PTC patients. The integration of Tg doubling time（TgDT）has demonstrated its efficacy in sensitively monitoring PTC disease progression. Objective To explore the biochemical progression and its influencing factors in DM-PTC using TgDT as the outcome variable. Methods This retrospective study included 61 DM-PTC patients treated at the Department of Nuclear Medicine，Peking Union Medical College Hospital from January 2018 to June 2023. Baseline data and genetic mutation analyses（including BRAF mutation，TERT mutation，RET fusion，and RAS mutation）were collected. Peripheral blood T cell subsets，natural killer（NK）cells，and lymphocyte counts were measured 4 months to 1 year post-last 131I treatment. Patients were categorized into two groups based on TgDTlt;3 years（n=16）and ≥3 years（n=45）. The initial and final values of T cell subsets，NK cell percentages，and lymphocyte counts were defined at the first and last Tg measurement points，respectively. The lymphocyte subset change rate was calculated as ［（final value - initial value）/initial value］×100%. Differences in initial values and change rates of lymphocyte subsets between the two groups were compared. Multivariate Logistic regression analysis was performed to identify factors influencing biochemical progression in DM-PTC. Results The ≥3 years group had a lower age at diagnosis，fewer local surgeries before the last 131I treatment，lower RAIR，TERT mutation，and co-occurrence of BRAF and TERT mutations，but a higher RET fusion rate compared to the lt;3 years group（Plt;0.05）. The ≥3 years group exhibited higher percentages of CD3+ and CD8+ T cells and lower percentages of NK cells and CD4/CD8 ratio compared to the lt;3 years group（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis indicated that a decrease in CD8+ T cell percentage（OR=0.879，95%CI=0.792-0.975）and co-occurrence of BRAF and TERT mutations（OR=7.044，95%CI=1.368-36.265）were factors influencing biochemical progression in DM-PTC（Plt;0.05）. Conclusion An immune status characterized by a low proportion of CD8+ T cells and the co-occurrence of BRAF and TERT mutations are influential factors in the biochemical progression of DM-PTC. Lymphocyte subset analysis and combined genetic testing are crucial for disease monitoring and prognosis evaluation in DM-PTC.

【Key words】 Papillary thyroid carcinoma；Distant metastasis；Biochemical progression；Thyroglobulin doubling time；T lymphocyte subsets；Gene mutation

近年來甲狀腺癌的發病率逐年增高，我國國家癌癥中心數據顯示甲狀腺癌發病位列所有惡性腫瘤第7位，居女性腫瘤第4位［1］。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占甲狀腺癌90%以上，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡癌，其中PTC占全部甲狀腺癌的70%～90%［2］。大多數DTC患者經規范的手術、選擇性131I治療及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療后預后良好，但仍有高達23%的患者發生遠處轉移（distant metastases，DM）［3］。即便經歷數次131I治療，遠處轉移性分化型甲狀腺癌（distant metastatic differentiated thyroid cancer，DM-DTC）患者多不能治愈，甚至會出現疾病進展［4］。DM-DTC患者需要終身隨訪，監測病情變化，以決策后續治療方案。

目前評估腫瘤變化的手段多為傳統的結構影像學（CT、MRI等），依據實體瘤療效評估標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1，RECIST 1.1）進行評價，關注病灶的增長及新發［5］。但DM-DTC轉移灶獨特的分布特點，如彌漫性肺內微轉移、溶骨性骨質破壞等，制約了RECIST 1.1在DM-DTC患者隨訪評估中的應用，其進展的判斷常需較長時間、重復多次的影像學追蹤隨訪。對于病情穩定/緩慢進展者，高頻率的影像學檢查不僅帶來了更多的輻射暴露，也增加了經濟負擔；而對于病情快速進展者，依據指南間隔6～12個月不等的影像學評估則可能貽誤早期識別及干預的時機［6-7］。甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是術后、131I消融后DTC特異的腫瘤標志物，能靈敏反映全身腫瘤負荷［8］。本課題組前期研究提示血清Tg可靈敏地評估DM-DTC患者的生化進展，Tg的變化與RECIST評估的進展相關［9］。2011年日本學者提出Tg倍增時間（Tg doubling-time，TgDT）可反映抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）陰性、抑制性Tg（TSHlt;0.1 mU/L）狀態下，Tg的動態變化情況［10］。隨訪初期的TgDT即可作為預測DTC生化復發、轉移、進展的有力指標，與患者的疾病特異生存相關，可作為識別DM-DTC病情進展的一項簡便、高效、經濟的手段［11-12］。

及時判斷DM-DTC病情進展，除了優化監測手段外，識別高進展風險人群也同樣重要。既往研究發現男性、確診年齡gt;45歲、肺轉移灶gt;1 cm、腫瘤分化程度低、轉移灶攝取18F-FDG、碘難治（radioiodine refractory，RAIR）患者，經RECIST評估的結構性病灶的無進展生存期（PFS）更短［13］。值得注意的是，目前有關DM-DTC的RECIST評估或血清學監測中，多側重腫瘤本身的進展及臨床病理學特征，而缺乏在腫瘤發生發展中占據重要作用的免疫系統的探索。在腫瘤的發生和進展中，抗腫瘤免疫反應和腫瘤微環境中免疫抑制途徑互相制約，影響著腫瘤的生長和轉移進程［14］。外周血淋巴細胞亞群檢測是反映機體的免疫狀態的一種簡單、經濟的手段。前期已有研究發現循環免疫指標與DTC疾病狀態相關，如DTC分化程度越低、分期越晚，代表固有免疫水平的循環自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平越低［15］；腺外侵犯及淋巴結轉移與CD8+ T細胞百分比降低，NK細胞、CD4/CD8異常，循環內高水平的免疫抑制性調節性T細胞（Treg）相關［16-17］。然而目前有關免疫指標與DM-DTC生化進展間的關系仍未見報道。

本研究以TgDT作為結局指標，將反映腫瘤本身性質的臨床病理特征和反映免疫狀態的外周血淋巴細胞亞群水平等納入考量，探索DM-PTC生化進展的影響因素，以期及時識別高進展風險患者、指導隨訪并為后續治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018年1月—2023年6月北京協和醫院核醫學科就診的61例DM-PTC患者為研究對象。納入標準：（1）PTC根治術后+131I治療后，伴遠處（肺、骨、腦等器官）轉移；（2）末次131I治療后4個月到1年時間內行外周血T細胞亞群、NK細胞及淋巴細胞檢測；（3）在上述免疫指標檢測時間點及后續隨訪2年內，有3次及以上抑制性Tg（TSHlt;0.1 mU/L）檢測結果。排除標準：（1）TgAb陽性或Tg檢測值低于檢測范圍下限；（2）本研究抑制性Tg隨訪期間進行復發或轉移灶手術治療、靶向治療、免疫治療、核素內照射治療或放療等；（3）研究對象患感染性疾病、自身免疫性疾病、其他惡性腫瘤。本研究經中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會批準（倫理審核號：I-24PJ0016）。

1.2 研究方法

通過門診病歷系統收集研究對象的基線資料，包括性別、確診年齡、原發腫瘤最大徑、腫瘤分期（T分期和N分期）、末次131I治療前局部手術次數、131I治療次數、131I累計治療劑量、是否為放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RAIR-DTC）、是否存在基因突變，基因突變檢測內容包括鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）突變、端粒酶反轉錄酶（telomere reverse transcriptase，TERT）突變、轉染重排（rearranged during transfection，RET）融合、大鼠肉瘤病毒（rat sarcoma，RAS）突變。

1.3 相關定義與診斷標準

PTC臨床分期參考美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM腫瘤分期（第八版）內容［7，18］。RAIR的定義參考《碘難治性分化型甲狀腺癌的診治管理共識（2019年版）》［19］，定義為在無外源性碘負荷干擾的情況下，TSH刺激狀態

（gt;30 mU/L）：（1）轉移灶在清甲成功后的首次131I治療后全身顯像中即表現為不攝碘；（2）原本攝碘的功能性轉移灶經131I治療后逐漸喪失攝碘能力；（3）部分轉移灶攝碘，而部分轉移灶不攝碘，且可被18F-FDG PET/CT、CT或MRI等其他影像學檢查手段所顯示；（4）攝碘轉移灶在經過多次131I治療后雖然保持攝碘能力但仍在1年內出現病情進展，包括病灶逐漸增長、出現新發病灶、Tg持續上升等。

1.4 TgDT計算、研究分組及外周血淋巴細胞亞群分析

利用Kuma Hospital，Doubling Time，Doubling Rateamp;Progression Calculator，Ver 2.0計算TgDT（https：//www.kuma-h.or.jp/kumapedia/kuma-medical/detail/？id=290）。以TgDT 3年為界，將研究對象分為lt;3年組（n=16）和≥3年組（n=45），其中TgDT負值者被納入≥3年組。

外周血淋巴細胞亞群分析項目包括NK細胞百分比、CD3+ T細胞百分比、CD4+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、CD4/CD8、淋巴細胞絕對值。末次131I治療后4個月到1年時間內，計算TgDT的初次Tg時間點的T細胞亞群、NK細胞百分比及淋巴細胞絕對值被定義為淋巴細胞亞群的初始值，計算TgDT的末次Tg時間點的T細胞亞群、NK細胞百分比及淋巴細胞絕對值被定義為淋巴細胞亞群的末次值，淋巴細胞亞群隨時間縱向變化情況以淋巴細胞亞群變化率表示，淋巴細胞亞群變化率=（末次值-初始值）/初始值×100%。比較兩組淋巴細胞亞群初始值及變化率的差異情況。

外周血清學免疫指標檢測參考范圍：NK細胞百分比：8.00%～26.00%；CD3+ T細胞百分比：61.00%～85.00%；CD4+ T細胞百分比：28.00%～58.00%；CD8+ T細胞百分比：19.00%～48.00%；CD4/CD8：0.90～2.00；淋巴細胞絕對值：0.80×109/L～4.00×109/L。

1.5 統計學方法

采用SPSS 29.0統計學軟件進行數據分析。計量資料正態性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用多因素Logistic逐步向后回歸分析探究DM-PTC生化進展的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料與病理特征比較

≥3年組共36例患者完成基因檢測。比較兩組患者臨床資料與病理特征，結果顯示≥3年組確診年齡、末次131I治療前局部手術次數、RAIR、TERT突變、BRAF與TERT共同突變比例低于lt;3年組，RET融合比例高于lt;3年組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組性別、腫瘤原發灶大小、T分期、N分期、131I治療次數、131I累計治療劑量、基線Tg、BRAF突變、RAS突變比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者初始外周血淋巴細胞亞群比較

≥3年組CD3+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比高于lt;3年組，NK細胞百分比、CD4/CD8低于lt;3年組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者CD4+ T細胞百分比、淋巴細胞絕對值比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組間外周血淋巴細胞亞群隨時間縱向變化情況比較

TgDTlt;3年組共13例研究對象有NK細胞百分比、CD3+ T細胞百分比、CD4+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、CD4/CD8的末次值，14例研究對象有淋巴細胞絕對值的末次值。TgDT≥3年組共35例研究對象有NK細胞百分比、CD3+ T細胞百分比、CD4+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、CD4/CD8的末次值，40例研究對象有淋巴細胞絕對值的末次值。

兩組間CD3+ T細胞百分比、CD4+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、NK細胞百分比、CD4/CD8、淋巴細胞變化率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 DM-PTC生化進展的影響因素

以TgDT是否lt;3年（賦值：否=0，是=1）為因變量，以CD3+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、NK細胞百分比（賦值均為實測值）、BRAF與TERT共同突變（賦值：否=0，是=1）、RET融合（賦值：否=0，是=1）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CD8+ T細胞百分比降低、BRAF與TERT共同突變是DM-PTC生化進展的影響因素（Plt;0.05），見表4。

3 討論

長期隨訪一直是晚期甲狀腺癌臨床管理中的重點和難點，隨訪頻率、檢測手段、檢查范圍及后續干預的時機等需要依據患者病情特征及其變化進行個性化考量。在啟動長期隨訪的初始階段，盡早捕捉到患者的疾病特征，及時發現、提前預判病情變化，對后期治療有著深遠影響。Tg作為DTC獨特的腫瘤標志物，能反映全身腫瘤負荷，是評價DTC術后及131I治療后殘留、監測復發及轉移的重要指標。在長期動態隨訪評估中，DM-DTC常持續存在，被歸類為結構性療效不佳（structural incomplete response，SIR）狀態，但這種療效反應分類模式仍無法有效體現DM-DTC在治療、隨訪中的真實病情變化［1］。對此類患者而言，Tg的定量分析將成為有利的監測手段。但受分化程度、腫瘤負荷等影響，即便進行了連續動態觀察，也沒有針對Tg絕對水平變化的量化標準來提示個體病情進展程度。整合了時間維度的TgDT在量化DTC病情變化方面更具優勢。有研究顯示，TgDT不僅能夠預測DTC術后患者的局部復發、遠處轉移［10］，更可預測DM-DTC疾病進展［12］。既往研究多以1～3年為界值分組，TgDT較短者預后明顯更差［10，12］，MIYAUCHI等［10］將研究對象分為TgDTlt;1年、1～3年和≥3年3組，發現TgDTlt;1年組10年生存率為50%，1～3年組為95%，而≥3年組為100%，提示≥3年的DTC患者病情相對穩定，而lt;3年者病情存在不同程度進展。本研究結合本隊列數據分布特征，參考既往研究，以TgDTlt;3年和≥3年進行分組，以區分病情進展或穩定的二分類結局。

研究團隊在探索影響DM-PTC生化進展的單因素分析中發現，年齡增加、131I治療前多次局部手術、131I治療療效差的RAIR狀態、特定的驅動基因突變如BRAF、TERT均與更快的生化進展相關。前期研究已充分體現甲狀腺癌患者較大年齡與較差預后的關系［20-21］，體現死亡風險的AJCC TNM分期亦將年齡因素納入分期依據；本研究中lt;3年組年齡明顯更高，推測與腫瘤分化程度、機體免疫狀態及對131I治療反應變差有關［20］，高齡患者早期較高的生化進展速率或具有提示遠期較差預后的價值。多次手術無疑提示了lt;3年組疾病的高侵襲性所導致的病情反復復發。lt;3年組高RAIR比例提示，RAIR-DTC的判別不僅反映131I治療療效差這一特征，還與病情生化進展速度密切相關。反復多次的131I治療不僅不能使分化程度差的RAIR-DTC患者獲益，治療前TSH高水平刺激反而可能激發病灶［19］。本課題組前期研究顯示，針對具有遠處轉移性不攝碘患者，反復多次治療意義有限且容易產生生化進展的加快［22］。這也進一步提示DM-PTC患者在重復131I治療前回顧前次治療反應，預估治療療效的重要性。本研究亦分析了BRAF、RAS、TERT及RET融合這4類PTC關鍵驅動基因對生化進展的影響。既往研究提示BRAF突變陽性PTC侵襲性更高、更易出現復發和轉移，更易出現RAIR，死亡風險亦更高［23-24］；而TERT突變這一腫瘤進展的晚期事件發生時，腫瘤分化程度降低，侵襲性增強［25-26］。BRAF與TERT共突變時，二者將具有協同作用，促使PTC的惡性程度進一步增高［27-28］。本研究中lt;3年和≥3年兩組間BRAF突變率無差異，但已可觀察到BRAF陽性者生化進展更快的規律；而TERT單突變及BRAF與TERT共突變在lt;3年組發生率更高，進一步從生化進展的角度印證了TERT突變在促進PTC進展中的意義及其與BRAF的強效協同作用。成人患者中RET融合突變發生率低于兒童，臨床表現亦與兒童的高侵襲性不相同，本課題組前期研究發現DM-DTC患者RET融合與RAIR呈負相關，更常表現為初始攝碘［29-30］，而本研究結果也提示RET融合突變患者生化進展相對緩慢，其對成人病程的影響仍待進一步探索。

為了從多維度探索DM-PTC生化進展的影響因素，除常規臨床病理特征外，本研究還納入了外周血循環細胞免疫指標。考慮131I治療對外周血淋巴細胞的影響［31］，結合DM-PTC患者治療后常規隨訪周期，本研究重點關注末次131I治療后4個月到1年時間內，外周血T細胞亞群、NK細胞百分比等檢測結果對DM-PTC生化進展的影響情況。單因素分析發現初始CD3+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比越低，NK細胞百分比、CD4/CD8比值越高，DM-PTC生化進展越快，這提示了上述細胞免疫特征在影響DM-PTC生化進展中的潛在作用。CD3+是T淋巴細胞主要標志［32］，其減低與晚期甲狀腺癌不良預后相關［33］。CD8+是殺傷性T淋巴細胞的標志，是抗腫瘤細胞免疫的關鍵細胞［34-35］。NK細胞是先天免疫的關鍵細胞，在抗腫瘤免疫中也發揮了一定的作用［36］。CD4/CD8比值一定程度上反映了細胞免疫的狀態［37］。本研究中lt;3年組初始NK細胞百分比及CD4/CD8比值更高，推測原因為DM-PTC 131I治療后4個月到1年時間內，為了消除腫瘤細胞，控制病情進展，NK細胞反應性增多以增強機體固有免疫反應，機體可能處于相對的免疫亢進狀態。在上述分析基礎上，本研究進一步比較了lt;3年和≥3年組淋巴細胞亞群隨時間縱向變化情況，通過初末兩次免疫指標變化率的計算，一方面可以通過變化率的正負了解兩組免疫指標的變化趨勢，另一方面可以通過變化率絕對值的大小了解兩組免疫指標的變化幅度。本研究最終發現兩組間CD3+ T細胞百分比、CD4+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、CD4/CD8、NK細胞百分比、淋巴細胞絕對值的變化率差異均無統計學意義，即可以通過兩組初始免疫指標水平對PTC生化進展情況進行評價和預測。盡管兩組間免疫指標變化率的差異無統計學意義，但兩組CD3+ T細胞、CD8+ T細胞、NK細胞百分比均呈現下降趨勢，且lt;3年組CD3+ T細胞百分比、NK細胞百分比下降幅度更大，上述結果提示T淋巴細胞及NK細胞在抗腫瘤免疫、抑制DM-PTC生化進展中的作用，兩組間上述差異可能需要更大樣本量數據加以驗證。

在單因素分析基礎上，本研究在行影響DM-PTC生化進展的多因素Logistic回歸分析時，就自變量選擇問題，主要從以下3個方面進行思考：首先本研究總樣本量偏少，lt;3年組16例，若將單因素分析有統計學差異的變量全部納入多因素Logistic回歸分析，會出現統計失準問題；其次本研究在單因素分析中發現多項免疫指標及基因突變信息會影響DM-PTC的生化進展，本研究希望篩選對DM-PTC生化進展影響最顯著的免疫及基因信息，探尋對臨床工作最有指導意義的指標；最后為了盡量避免Logistic回歸分析自變量間存在的共線性問題，本研究對納入多因素分析的自變量進行了篩選，主要排除了可能與基因突變存在相關性的年齡和RAIR狀態，以及明確影響PTC預后的末次131I治療前局部手術次數，最終選擇CD3+ T細胞百分比、CD8+ T細胞百分比、NK細胞百分比、BRAF與TERT共同突變、RET融合5項指標進行多因素回歸分析，結果提示，低CD8+ T細胞百分比及BRAF與TERT共同突變是DM-PTC生化進展的危險因素。CD8+ T細胞百分比降低可能是由于CD8+ T細胞的絕對數量減少，或者其他類型淋巴細胞的絕對數量增加所致。CD8+ T細胞是抗腫瘤細胞免疫中的重要環節，其活化后分化為細胞毒性T淋巴細胞（CTL），通過T細胞表面受體（TCR）識別抗原呈遞細胞呈遞的腫瘤細胞表面抗原，特異性地殺傷腫瘤細胞，其絕對數量減少將導致抗腫瘤細胞免疫的能力減弱，與更差的預后相關［38-39］；其他類型淋巴細胞的絕對數量增加亦可能間接提示CD8+ T細胞相關的細胞免疫的相對抑制狀態。本研究關于免疫指標的研究結果為高風險PTC患者管理提供了免疫監測的要點，并為未來從免疫角度的調節、干預提供了依據。另外，多因素分析結果再次提示BRAF與TERT共同突變是DM-PTC生化進展的危險因素，對于DM-PTC患者，BRAF、TERT雙基因突變有助于131I治療適應證的選擇及療效預測，必要時可有針對性地采取諸如靶向治療、外照射等其他治療措施，同時也提示DM-PTC患者早期行多基因聯合檢測具有較高臨床實用價值。

本研究存在局限性：研究樣本量偏少，回顧性分析無法統一全部研究對象的Tg及淋巴細胞亞群檢測時間點，部分研究對象因無末次淋巴細胞亞群檢測數值而無法計算淋巴細胞亞群變化率，未進行腫瘤分化程度、腫瘤病理侵襲性及患者長期預后結局的研究，上述不足之處將在后續研究中進一步改進完善。

4 小結

本研究以TgDT為DM-PTC生化進展的預后結局指標，綜合分析了反映腫瘤本身性質的臨床病理特征和反映機體免疫狀態的外周血淋巴細胞亞群，發現低CD8+ T細胞比例的免疫狀態、BRAF與TERT共同突變等多種因素與生化進展密切相關。這為DM-PTC的隨診要點提供了依據，亦為從免疫角度干預改善患者預后奠定了基礎。

作者貢獻：彰金負責研究的實施，撰寫論文，統計學處理；孫迪負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文，統計學處理；王昊負責撰寫論文；石聰、趙翊涵、潘逸縉、慕轉轉進行數據的收集與整理；丁治國進行論文的修訂；林巖松提出主要研究目標，負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

參考文獻

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（收稿日期：2023-12-29；修回日期：2024-05-14）

（本文編輯：鄒琳）