《社區與心血管健康科學聲明》解讀

【摘要】 《社區與心血管健康科學聲明》由心血管病學專家、流行病學專家和預防醫學專家組成的寫作小組參與起草，并于2023年12月發表于美國心臟協會官方期刊Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes。該科學聲明主要闡述如何利用社區對心血管疾病影響的現有知識，為制定和實施有效的干預措施提供路徑圖，在群體、衛生系統、社區和個人層面改善心血管健康，減輕心血管疾病負擔。我國目前也面臨著城鄉之間、城市之間和鄉村之間社區基礎設施不均衡而帶來的心血管健康不平等的問題。因此，對該科學聲明進行解讀，可在社區層面上為我國心血管疾病防治工作提供新的視角和思路，并建議將社區層面的干預措施納入改善心血管健康的干預措施，以改善公眾的心血管健康。

【關鍵詞】 心血管健康；社區；美國心臟協會；科學聲明；解讀

【中圖分類號】 R 54 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0333

Interpretation of Neighborhoods and Cardiovascular Health：a Scientific Statement from the American Heart Association

LYU Yao1，LIU Lidi1，ZHOU Yiheng1，JIA Yu1，YANG Ziyu1，CHEN Huadong2，LIAO Xiaoyang1，SHEN Can1*，LEI Yi1*

1.Teaching amp; Research Section/General Practice Research Institute，General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Department of General Medicine，Xiaojiahe Community Health Service Center，Chengdu High-tech Zone，Chengdu 610043，China

*Corresponding authors：SHEN Can，Research associate；E-mail：171265186@qq.com

LEI Yi，Professor；E-mail：leiyi111@scu.edu.cn

LYU Yao and LIU Lidi are co-first authors

【Abstract】 Neighborhoods and Cardiovascular Health was drafted by a writing group of experts in cardiology，epidemiology，and preventive medicine and has been published in December 2023 in Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes，the official journal of the American Heart Association（AHA）. The American Heart Association provides a roadmap on how to use current knowledge about neighborhoods influence on cardiovascular disease to develop and implement effective interventions to improve cardiovascular health at the population，health system，neighborhoods，and individual levels. Reducing the inequity burden of cardiovascular disease among deprived populations by influencing and improving the neighborhoods environment where possible. Our country is also faced with the problem of imbalance of neighborhoods infrastructure between urban and rural areas as well as between urban and rural areas. The interpretation of this scientific statement may provide new perspectives and ideas for the prevention and control of cardiovascular diseases in China at the community level，which will help to improve the prevention and control of cardiovascular diseases and the cardiovascular health of the public.

【Key words】 Cardiovascular health；Community；American Heart Association；Scientific statement；Interpretation

心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是全球第一大死亡原因，2021年CVD導致約2 050萬人死亡，接近全球所有死亡人數的1/3，給社會帶來沉重的經濟負擔［1］。個人居住的社區決定著環境暴露、資源和機會獲取情況。近年來，關于社區與心血管健康的研究逐漸增多。美國社區之間的資源和機會的不公平分配使得心血管健康不平等現象長期存在并加劇。基于此，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）于2023年發布了《社區與心血管健康科學聲明》（以下簡稱科學聲明）。該科學聲明全面總結了社區與心血管健康這一重要領域的研究現狀，為如何利用現有知識制訂和實施有效的干預措施提供了路徑圖，以改善群體、衛生系統、社區和個人層面的心血管健康［2］。

我國新發布的《中國心血管健康與疾病報告2022》指出，目前CVD現患人群數目龐大，約3.3億［3］。近年來，隨著城市的迅速發展，我國城鄉之間、城市之間及鄉村之間社區的環境和資源不平等現象日益顯著。在社區中，不同的經濟地位群體出現了居住隔離和健康不平等現象［4］，人們也逐漸認識到社區建設的重要性。對該科學聲明進行解讀，可幫助基層醫生了解不同社區環境對心血管健康的影響，為國內的CVD防治工作提供新的視角和思路。

該科學聲明由國外CVD專家、流行病學專家和預防醫學專家共11名組成的專家寫作小組編寫，并于2023年12月發表于AHA官方期刊Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes。專家寫作小組通過系統檢索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library和ClinicalTrials.gov網站發表的與社區和心血管健康有關的觀察性研究并提煉出可能有效的干預措施。該科學聲明的適用人群包括CVD專家、公共衛生學專家、全科醫生、城市規劃者、政策制定者、社區組織和規劃者以及所有關注心血管健康的人群。科學聲明未報告證據質量和推薦強度，僅基于研究的證據以支持科學聲明中的觀點和建議。本科學聲明解讀由心血管專業、全科專業、循證醫學方法學及指南制訂方法學專家共同完成。

1 科學聲明的核心要點

本解讀就科學聲明的重點內容進行解讀，旨在為國內基于社區的CVD防治工作提供可能的思路和建議，促進基層社區建設，改善社區資源不平等分配帶來的心血管健康不平等現象。

1.1 社區定義

社區缺乏統一的定義，在不同國家、地區以及“城鄉連續體”之間存在較大差異，給研究社區健康影響因素的學者帶來了挑戰。隨著西方發達國家城鄉發展進入城鄉融合階段，社會科學家運用經濟和社會的多維指標將城市與鄉村融合為“城鄉連續體”［5］。我國本土化語境下的“城鄉連續體”是一個具有空間擴展與結構多維特征的“復合體”，人口、土地與產業在城鄉之間、鄉村內部和城市之間這三大場域均具有連續體特征［6］。我國社會學家對于社區的定義也各不相同，但在構成社區的基本要素上認識基本一致，即普遍認為一個社區應該包括一定數量的人口、一定范圍的地域、一定規模的設施、一定特征的文化和一定類型的組織，社區就是這樣一個“聚居在一定地域范圍內的人們所組成的社會生活共同體”［7］。科學聲明專家寫作小組意識到定義社區的概念會影響心血管健康和健康不平等特征的復雜性。因此，科學聲明不建議對社區進行排他性定義，相反，建議學者將社區概念化以適合其研究主題。

1.2 社區與心血管健康研究現狀

大量觀察性研究記錄了社區狀況和心血管結局之間的關聯，科學聲明綜合了部分橫斷面研究和縱向研究，總結了社區物理環境和社會環境與心血管健康的關系，結構性因素、社區和心血管健康不平等的關系。

1.2.1 社區物理環境與心血管健康：社區物理環境主要指建成環境，指一切可以被人類干預、建成與改造的人造環境系統，即任何自然環境發生的物理改變［8］。科學聲明對36項縱向研究進行了系統綜述和Meta分析，研究了社區建成環境與心臟代謝結局的關系［9］。其中，社區步行友好性和綠化程度是最常測量的暴露指標，其與降低肥胖、2型糖尿病和CVD發生率密切相關［10］。而生活在空氣污染程度較高的社區與內皮功能較差和不良心血管結局（如住院和死亡）密切相關。這一發現在短期或長期暴露于lt;2.5 μm的顆粒物時尤其顯著，其他空氣污染物如一氧化碳和臭氧也與心力衰竭患者住院或者死亡有關［11］。社區物理環境與心血管健康的關系也引起了我國學者的關注，我國學者認為合理的建成環境能夠促進社區居民增強體育鍛煉，養成好的飲食行為習慣，從而降低CVD的患病風險［8］。

1.2.2 社區社會環境與心血管健康：社區社會環境包括社會經濟地位（socioeconomic status，SES）、社會凝聚力和社會危害情況等。與社區物理環境相比，該領域的研究相對不足。這些研究集中于社區社會經濟劣勢的各種衡量標準，并證明經濟劣勢與CVD危險因素和不良結局的增加有關［12］。社會凝聚力通常通過自我報告來衡量，部分研究也發現其與體力活動、肥胖、CVD事件和冠狀動脈鈣化有所關聯。與客觀犯罪行為相比，個人對社區安全的感知是心血管健康較顯著的預測因素。這些結果雖多來源于橫斷面研究，但也提供了一些證據，表明不良的社會環境可能與不健康行為、肥胖、高血壓和冠心病有關。

1.2.3 結構性因素與心血管健康不平等：在美國，一些結構性因素如種族主義和中產階級化推動了資源在社區環境中的差異分配，并與較差的心血管健康相關［13］。科學聲明中提供相關橫斷面研究證據將美國地區層面的歷史“紅線政策”（一種歧視性的政府批準的貸款做法）與不良的心臟代謝結局聯系起來［14］。盡管這些歷史做法已經結束，但是其造成的殘余影響依然存在。種族和民族的居住隔離，即系統地將種族和民族群體隔離到不同社區，是當代結構性種族主義得到充分研究的標志。研究表明，居住隔離與被隔離人群中較高的CVD風險和不良結局相關。中產階級化因素尚未得到充分研究且證據有限，證據主要集中在自我評估層面［15］。

綜合以上社區與心血管健康的關系，科學聲明結合更廣泛的背景，從三方面提出改善心血管健康的建議：（1）如何將社區層面的干預措施納入衛生保健系統；（2）將社區層面的干預措施納入改善心血管健康干預措施；（3）評估涉及改變社區環境的政策和干預措施。

1.3 干預措施

1.3.1 將社區層面的干預措施納入衛生保健系統：將社區信息與醫療記錄如電子健康記錄（electronic health record，EHR）聯系整合起來可以使心血管健康促進和疾病管理更切實可行。科學聲明強調將社區一級干預措施納入衛生系統可能改善衛生保健服務的兩種方式，具體如下。

首先，這樣可以提高識別臨床高風險個體的能力。早期研究表明，由于Framingham心血管風險評分低估了低SES個體的冠心病風險，人們逐漸意識到結合社區干預措施來改善CVD風險預測的優勢。將個人層面的SES納入風險評分可以改善預測效果，將地區層面的指標納入風險評分也可以解釋這一改善的發生［16］。鑒于地區層面比個人層面的SES指標更易獲得，英國Q-RISK心血管風險評分在郵政編碼層面對地區進行衡量，結果顯示該評分在人群中的表現顯著優于Framingham評分［17］。也有研究探索將社區措施納入基于機器學習的風險預測模型的效用。對一項來自北卡羅來納州達勒姆衛生系統的EHR數據的回顧性研究發現，社區層面的SES未能提高對卒中和心肌梗死健康結局的預測性能［18］。與此相反，一項回顧性研究表明，與僅包含臨床共變量的模型相比，考慮到社區層面的健康社會決定因素如家庭收入中位數、失業率等可以顯著改善基于機器學習的黑種人患者住院死亡率的預測模型的效能［19］。針對不一致的研究結果，研究人員認為如果EHR數據已經捕捉了患者的人口學特征，那么在風險預測模型中補充社區干預措施可能是多余的。增加社區層面的健康社會決定因素可能有助于預測心血管結局，但仍需前瞻性研究提供更多證據支持。

其次，可以通過優化策略，將當地資源定向用于未能滿足健康相關社會需求的人群。如芝加哥的CommunityRx系統使用了當地促進健康資源的清單，這些資源通過EHR以電子方式向患有37種常見社會或醫療狀況的患者開具處方［20］。將這些以社區為基礎的資源嵌入到社交儀表板中，可以及時篩選并提供轉診服務以解決未被滿足的社會需求。然而，這種輕觸式轉診可能需要克服結構性因素障礙［21］。社交儀表板主要在初級保健而非專科醫療環境中使用，若希望在CVD或其他專科管理中成功采用，需要將重點從以疾病為導向轉變為以患者社會層面為導向的護理［21］。此外，在更廣泛的層面上投資一些生活資源貧乏的社區對于促進持續的社會、經濟和健康公平至關重要。克服將社會決定因素納入專科護理的困難需要衛生系統的投資和支持。

1.3.2 將社區層面的干預措施納入改善心血管健康干預措施：促進心血管健康和改善結局的干預措施傳統上側重于個人行為，為居住在不同社區人群提供不同資源可能會影響研究的有效性。既往許多研究未充分考慮社區層面干預措施對行為干預研究的影響。科學聲明發現一些研究考慮了社區資源作為行為干預（如飲食或體育活動等調節因素）對心血管健康結局的影響，其結果不一致［22］。根據社會生態學模型的定義，多層次干預措施會在≥2個層次上影響健康。其可能是上游因素，如社區條件或社會政策，也可能是下游因素，如社會關系或個人認知［23］。科學聲明重點介紹了改善社區層面的心血管健康多層次干預措施，并通過隨機對照試驗進行評估，證實了采取多層次干預措施的必要性。一項波士頓對低收入住房社區進行多層次干預的隨機對照研究發現，與對照組相比，多層次干預組的水果和蔬菜攝入量、每日步行時間顯著增加，久坐時間和吃快餐時間顯著減少［24］。另一項為期6個月的隨機對照試驗同樣發現干預組的健康生活行為顯著增加。這些研究凸顯了采取多層次干預措施的必要性［25］。科學聲明也指出，多層次干預措施成本高昂，解決其可持續性問題至關重要，可能需要數年才能顯示積極效果。

1.3.3 評估改善社區條件的政策和干預措施：多項政策和舉措旨在改善社區條件，促進心血管健康。科學聲明推薦的政策和措施包括：（1）制訂相關政策，為人們提供機會搬進擁有更多資源的社區；（2）空地或廢棄房屋改造成社區花園。二者均與心血管健康風險相關。盡管這些政策和舉措有望促進許多資源落后群體的社會和經濟福祉，但這種針對社區條件的社會或經濟政策對心血管健康影響的證據支持較少。科學聲明提出的相關證據包括一系列縱向觀察性研究即自然實驗，目前，越來越多研究利用自然實驗以評估低收入社區更全面的社區改善或振興工作對心血管健康相關結局的影響。賓夕法尼亞州匹茲堡一個低收入社區發起的全面振興工作就是一個例子，研究發現對社區進行重大投資前后幾乎沒有顯著的行為或生理改善，個體的BMI也沒有顯著差異［26］，分析原因為成效滯后。

總體而言，建議社區預防服務工作結合對建成環境的干預措施來促進公共健康，例如提高交通安全性并促進前往公園或商店的公共交通建設。此外，干預措施需要保持縱向可持續，盡量在整個生命周期發揮作用，以發揮可衡量的效果，而這些效果的顯示具有滯后性，可能會阻礙短期效果監測，而這也是未來許多研究的重點。

1.4 核心要點總結及展望

針對社區層面的干預措施和策略具有廣泛的應用前景，對群體、衛生系統、社區和個人結局產生有意義的影響。表1總結了可納入社區層面因素以改善心血管健康和促進健康公平的潛在途徑。此外，大量證據表明，以其建成環境和社會環境為特征的社區與CVD風險之間存在著密切的關聯。

社區影響心血管健康和健康不平等的方式見表2。需要做更多的工作以確保目前測量的社區層面的心血管健康預測因子或指標是顯著的。以一種可行且不傷害患者的方式將社區措施和評估納入日常健康中，對于解決影響和促進心血管健康結局的關鍵社會或結構性決定因素至關重要。此外，更嚴格的研究設計對于改進政策效果或社區干預措施同樣重要。由于社區是整個生命周期中健康和福祉的重要貢獻者，因此解決社區環境及其社會和結構性決定因素將有助于顯著促進健康公平。

2 意義

該科學聲明為理解社區如何影響心血管健康提供了全面的視角，并且提出了一系列如何利用這些知識來開發有效干預措施的路徑，強調了資源在社區之間的不平等分配對心血管健康的影響。對中國而言，在制定CVD預防和治療指南時，需要考慮到居住環境的因素，如空氣質量、綠地覆蓋率、運動設施的可用性等。此外，科學聲明指出SES差異可能導致健康不平等。因此，在評估CVD風險時，應該考慮個體的經濟和社會背景。對于中國的研究者來說，應該關注社區層面的干預措施對心血管健康的長期影響。我國目前廣泛使用的CVD風險評分是China-PAR評分，該評分未納入社區因素，可能會造成權利被剝奪人群的CVD風險的低估［27］。該聲明或為未來我國完善CVD評分系統提供參考。

該科學聲明提供的建議可能會受到政策制定者的支持度、資金分配情況以及社區居民的接受程度等各種因素的限制。此外，社區是動態的、發展的，社區環境的改善需要長期的努力和持續的評估，需要更多的研究來了解整個生命歷程中社區環境如何影響心血管健康。

3 小結

該科學聲明對中國的指南制定和臨床研究提供了一個全新視角，即在考慮個體健康時也應考慮到社區環境和社會經濟因素的影響，在未來CVD防治工作中，更加注重社區和公共健康。為了提高公共健康水平，需要采取群體、衛生系統、社區和個人多方面多水平的干預措施，包括城市規劃、公共政策和社區資源的優化以及個人層面的努力。這需要多方攜手合作，為居民創造一個有利于心血管健康的生活環境。

作者貢獻：呂垚、劉力滴負責文章的構思與設計、論文撰寫；周伊恒、賈禹、楊梓鈺、陳華東、廖曉陽負責對文章的修訂；沈燦、雷弋負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-06-13；修回日期：2024-08-19）

（本文編輯：賈萌萌）